1
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS UDAYANA
Kampus Bukit-Jimbaran
Telepon : (0361) 701812, 701954, 701797 Fax. : (0361) 701907 Laman : www.unud.ac.id
Formulir Isian Data Pelamar
Mahasiswa Baru Universitas Udayana Tahun 2013
Untuk Penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT)
1.
Data Pelamar :
-
Nama Lengkap
:
-
Tempat & tanggal Lahir :
-
Jenis Kelamin
:
-
Kewarganegaraan
:
-
Agama
:
-
Golongan darah
:
-
Asal Sekolah
:
-
Alamat Sekolah
:
-
Tahun Lulus
:
-
Status
: Yatim / Piatu / Yatim Piatu
2.
Data Orang Tua :
-
Nama Ayah (Lengkap dgn gelar) :
-
Nama Ibu (Lengkap dgn gelar)
:
-
Alamat Orang tua
:
-
Pendidikan terakhir Ayah :
-
Pendidikan terakhir Ibu :
Untuk pernyataan dibawah ini Lingkari salah satu Pilihan
- Pekerjaan Ayah :A. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Profesional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar , Direksi, Manager
B. Pejabat Eselon II, Dekan, Asisten Manager, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah
C. Pejabat Eselon III, Supervisor, Ka.Biro, Kabag, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil D. Pejabat Eselon IV, Bintara Tinggi, Kasubag, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV
E. Bintara, PNS Gol II, Kaur, Kasi, Pensiunan PNS Gol III, Karyawan Swasta
F. Tamtama, PNS Gol I, Pensiunan PNS Gol II, Pengemudi, Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I
- Pekerjaan Ibu :
A. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Profesional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar , Direksi, Manager
B. Pejabat Eselon II, Dekan, Asisten Manager, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah
C. Pejabat Eselon III, Supervisor, Ka.Biro, Kabag, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil D. Pejabat Eselon IV, Bintara Tinggi, Kasubag, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV
2 F. Tamtama, PNS Gol I, Pensiunan PNS Gol II, Pengemudi, Kuli Bangunan, Tukang Parkir,
Buruh Tani, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I, Pembantu Rumah Tangga G. Ibu Rumah Tangga
3. Status Kepemilikan Rumah (sesuai alamat orang tua/wali) A. Milik sendiri/Orang Tua/wali
B. Kontrak/Sewa C. Menumpang
4. Ukuran rumah/tanah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) - Luas Bangunan : A. < 36 m2 B. 36 - 60 m2 C. 61 – 100 m2 D. 101 – 150 m2 E. > 150 m2 - Luas Tanah : A. < 75 m2 B. 76 - 120 m2 C. 121 – 200 m2 D. 201 – 300 m2 E. > 300 m2
Lampirkan Fotocopy pembayaran PBB tahun terakhir sesuai dengan alamat rumah orang tua
Untuk pernyataan dibawah ini berikan tanda silang pada salah satu kotak Pilihan
5. Kondisi rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3)No Unit/Bagian Sangat Baik Baik Cukup Jelek Sangat Jelek 1 Dinding □ □ □ □ □ 2 Lantai □ □ □ □ □ 3 Atap □ □ □ □ □ 4 Kamar Mandi □ □ □ □ □ 5 Dapur □ □ □ □ □ 6 Ruang Tamu □ □ □ □ □ 7 Ruang Tengah □ □ □ □ □ 8 Ruang Tidur □ □ □ □ □ 9 Teras □ □ □ □ □ 10 Garasi □ □ □ □ □
Lampirkan foto rumah dan foto ruang tamu (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) 6. Penerangan & MCK (berkenaan dengan pertanyaan no. 3)
No Unit/Bagian Sangat
Baik Baik Cukup Rendah Sangat Rendah 1 Mandi,Cuci,Kakus (MCK) □ Dalam Rumah per kamar □ Dalam rumah satu KM □ Bangunan Luar rumah □ Jamban Umum □ Sungai
2 Sumber Air □ PDAM +
Sumur □ PDAM □ Sumur
□
3 3 Rekening Air (Rp) per
bulan □ > 200rb □ 100rb s.d 200rb □ 50rb s.d 99rb □ 20rb s.d 49rb □ < 20rb 4 Penerangan/Listrik □ > 900 VA □ 900 VA □ 450VA □ Menyalur □ Lampu Minyak 5 Rekening Listrik (Rp) per bulan □ >200rb □ 100rb s.d 200rb □ 50rb s.d 99rb □ 20rb s.d 49rb □ < 20rb
Lampirkan Fotocopy pembayaran rekening Listrik dan air bulan terakhir (berkenaan dengan pertanyaan no. 3)
7. Lingkungan rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3)
No Unit/Bagian Sangat Baik Baik Cukup Jelek Tidak Punya
1 Taman □ □ □ □ □
2 Pagar □ □ □ □ □
3 Jalan Masuk □ □ □ □ □
4 Selokan Air □ □ □ □ □
8. Perabot rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) No Unit/Bagian Sangat
Baik Baik Cukup Jelek
Tidak Punya
1 Meja kursi ruang tamu □ □ □ □ □
2 Bufet/lemari atau
sejenisnya □ □ □ □ □
3 Meja kursi ruang
keluarga □ □ □ □ □
4 Meja kursi ruang
makan □ □ □ □ □
5 Meja kursi teras □ □ □ □ □
6 Tempat tidur □ □ □ □ □ 7 Meja rias □ □ □ □ □ 8 Pesawat televisi □ □ □ □ □ 9 VCD/DVD Player □ □ □ □ □ 10 Speaker Active/Sejenis □ □ □ □ □ 11 Pesawat Radio □ □ □ □ □ 12 Dispenser Air □ □ □ □ □ 13 Penyaring Air □ □ □ □ □ 14 Kulkas/Sejenis □ □ □ □ □
15 Pendingin Udara (AC) □ □ □ □ □
16 Kipas Angin □ □ □ □ □ 17 Peralatan Dapur □ □ □ □ □ 18 Mesin Cuci □ □ □ □ □ 19 Rice Cooker/Magic Jar □ □ □ □ □ 20 Komputer Desktop □ □ □ □ □
4 21 Komputer Jinjing (Laptop) □ □ □ □ □ 22 Meja Belajar □ □ □ □ □ 23 Rekening Telepon atau Pulsa Listrik per bulan(Rp) □ > 200rb □ >100rb s.d. 200rb □ > 50rb s.d 100rb □ > 20rb s.d 50rb □ Tidak ada 24 Rekening Pulsa HP seluruh keluarga sebulan (Rp) □ > 200rb □ >100rb s.d. 200rb □ > 50rb s.d 100rb □ > 20rb s.d 50rb □ Tidak ada 25 Biaya Internet per
bulan (Rp) □ > 200rb □ >100rb s.d. 200rb □ > 50rb s.d 100rb □ > 20rb s.d 50rb □ Tidak ada 9. Kepemilikan harta tidak bergerak
No Nama Barang 5 4 3 2 1 1 Sawah □ > 1,5 hektar □ 1 hektar s.d 1,5 hektar □ 0,5 hektar s.d 1 hektar □ <0,5 hektar □ Tidak punya 2 Ladang/Kebun □ > 1,5 hektar □ 1 hektar s.d 1,5 hektar □ 0,5 hektar s.d 1 hektar □ < 0,5 hektar □ Tidak punya 3 Rumah Lain □ > 3 Unit □ 3 unit □ 2 unit □ 1 unit □ Tidak
punya 10.Kepemilikan tabungan,asuransi dsb No Nama Barang 5 4 3 2 1 1 Tabungan/Deposito □ > 100jt □ 75jt s.d 100jt □ 50jt s.d 75jt □ 25jt s.d 50jt □ <25jt 2 Emas □ > 100jt □ 76jt s.d 100jt □ 51jt s.d 75jt □ 25jt s.d 50jt □ <25jt 3 Premi/Asuransi □ > 80jt □ 41jt s.d 80jt □ 21jt s.d 40jt □ 25jt s.d 50jt □ <10jt 4 Investasi Lainnya □ > 100jt □ 78jt s.d 100jt □ 53jt s.d 75jt □ 25jt s.d 50jt □ <25jt 11.Kepemilikan sarana transportasi
No Nama Barang Harga Pasar
1 Mobil □ > 200jt □ 150jt s.d 200jt □ 100jt s.d 150jt □ 50jt s.d 100 jt □ <50jt 2 Sepeda motor □ >20jt □ 15jt s.d 20jt □ 10jt s.d 15 jt □ 5 Jt s.d 10 Jt □ <5jt 3 Sepeda □ >20jt □ 10jt s.d 20jt □ 5jt s.d 10jt □ 2,5 jt s.d 5 jt □ <2,5jt 12.Pengeluaran Rumah Tangga (Per Bulan)
No Jenis Pengeluaran Besar Pengeluaran
1 Pokok/Makan,Pakaian □ > 2,4 Jt □ 1,2 Jt s.d 2,4 Jt □ 600rb s.d 1,2jt □ 300rb s.d 600rb □ <300rb 2 Biaya Transportasi □ >1,5 Jt □ 1Jt s.d 1,5Jt □ 600rb s.d 1jt □ 300rb s.d 600rb □ <300rb 3 Biaya pendidikan □ > 1,5 Jt □ 1Jt s.d 1,5Jt □ 600rb s.d 1jt □ 300rb s.d 600rb □ <300rb
5 13.Penghasilan Keluarga
Penghasilan Total Ayah (Rp) : per bulan
Penghasilan Total Ibu (Rp) : per bulan
Penghasilan Lainnya (Rp) : per bulan
Lampirkan daftar gaji/surat ket.penghasilan dari kantor tempat bekerja
14.Berdasarkan data yang saudara berikan dan prospek program studi yang saudara pilih, berapakah kesediaan saudara untuk membayar Uang Kuliah Tunggal persemester : Rp. ………
15.Kepala Lingkungan / RT
- Nama :
- Alamat :
- No Tlp Rumah/ HP :
16. Ketentuan Khusus :
Setiap orang tua/wali pelamar diwajibkan mengisi biodata diatas (poin 1 s.d 15) dengan jujur dan benar. Apabila ternyata dikemudian hari berdasarkan hasil verifikasi diketahui melakukan kebohongan / manipulasi data maka kelulusan pelamar tersebut dapat dibatalkan sebagi calon mahasiswa Universitas Udayana.
17.Pernyataan Orang Tua / wali pelamar
“ Saya selaku orang tua/wali pelamar Mahasiswa baru Universitas Udayana dengan ini menyatakan bahwa data isian formulir tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun, apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan kebohongan/manipulasi terhadap data tersebut maka saya selaku orang tua / wali pelamar tidak berkeberatan menerima sanksi dari pihak Universitas Udayana sesuai dengan ketentuan yang telah ditentukan ( point 16.)”
Yang membuat pernyataan, Mengetahui,
Orang Tua/Wali Pelamar
Kepala Lingkungan/RT
(………) (………)
Nama lengkap/tanda tangan Nama lengkap/tanda tangan
Materai Rp.6.000
