Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD)

(1)

BUD

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Merajut Kemitraan Membangun Daerah

Formulir Pendaftaran

Calon Mahasiswa

Jalur

Beasiswa Utusan Daerah (BUD)

(Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan)

Lampiran A1 Kemampuan Diri

Lampiran A2 Keadaan SMA/MA/SMK

Lampiran A3 Sosial Ekonomi Keluarga

Lampiran B1 Anda dan IPB

Lampiran B2 Biodata Pelamar

Lampiran B3 Surat Lamaran

Lampiran B4 Pilihan Mayor di IPB

Lampiran C1 Daftar Penilaian Pelamar oleh

Penyandang Dana

(2)

BUD

BERKAS LAMARAN HARUS DIKIRIM KE IPB

PALING LAMBAT PADA BULAN MEI

(CAP POS SETEMPAT)

PANDUAN MELAMAR JALUR BEASISWA UTUSAN DAERAH

PROGRAM SARJANA (S1)

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

A. Kelengkapan dari Siswa Pelamar

(Lampiran A1, A2, A3, B1, B2, B3 dan B4)

1. Kemampuan Diri Pelamar (Lampiran A1)

2. Keadaan SMA/MA/SMK (Lampiran A2)

3. Sosial Ekonomi Keluarga (Lampiran A3)

4. Anda dan IPB (Lampiran B1)

5. Biodata bermeterai diisi dengan tulisan tangan pelamar (Lampiran B2)

6. Surat lamaran bermeterai diisi dengan tulisan tangan oleh pelamar dan disetujui oleh orang tua/wali

atau atasan tempat bekerja (jika sudah bekerja) bahwa ia bersungguh-sungguh ingin menjadi

mahasiswa IPB dan tidak akan menyia-nyiakan tempat yang diberikan kepadanya (Lampiran B3)

7. Pilihan Mayor di Institut Pertanian Bogor (Lampiran B4)

8. Fotokopi rapor mulai semester 1 s/d semester 5 SMA/MA/SMK yang dilegalisir/disahkan kepala

sekolah

9. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir

10. Dua pasfoto pelamar (terbaru dan berwarna) berukuran 3x4 cm, ditempatkan pada Lampiran A1 dan

Lampiran B2

11. Fotokopi bukti kewarganegaraan Indonesia yang diketahui kepala sekolah bagi pelamar WNI

keturunan asing

12. Melampirkan bukti pembayaran uang pendaftaran sebesar Rp 200.000,- (dua ratus ribu rupiah) per

mahasiswa yang dikirimkan secara kolektif oleh penyandang dana BUD bersama dengan berkas

lamaran calon mahasiswa

B. Kelengkapan dari Penyandang Dana BUD (Lampiran C1 dan C2)

1. Daftar Penilaian Pelamar (Lampiran C1)

2. Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa (Lampiran C2)

C. Biaya Pendidikan Program BUD IPB

(seluruhnya disetor ke rekening BNI Cabang Bogor a.n. Rektor IPB cq Beasiswa Utusan Daerah No.

3892859)

1. Pendaftaran Rp 200.000,-

2. Biaya Pendidikan Rp 18.000.000,-/tahun

3. Biaya Asrama TPB-IPB Rp 900.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

4. Biaya Deposit Asrama Rp 375.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

Biaya deposit asrama digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil

kembali setelah memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama.

5. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun

pertama)

6. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 350.000,- (hanya sekali dibayarkan pada

tahun pertama)

7. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa Rp. 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun

pertama)

8. Perkiraan biaya hidup (tidak dikelola IPB, langsung oleh penyandang dana ke mahasiswa) minimal

Rp 650.000,-/bulan

9. Biaya Tugas Akhir/Penelitian/Skripsi (tidak dikelola oleh IPB, langsung diberikan oleh penyandang

dana kepada mahasiswa) sekitar Rp 2.000.000,- s/d Rp

5.000.000,-Berkas lengkap dikirim ke:

Sekretariat Beasiswa Utusan Daerah (BUD)

Direktorat Kerjasama & Program Internasional

Institut Pertanian Bogor

Gedung Andi Hakim Nasoetion Lantai 2

Kampus IPB Darmaga Bogor 16680

(3)

No. SMU : ………

Kemampuan Diri Pelamar

(beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)

I. a. NAMA PELAMAR :

(diisi dengan huruf kapital sesuai pada ijazah)

b.

Nomor Induk : Tahun masuk SMA :

c. Jenis kelamin

: Laki-laki Perempuan Pernah tidak naik di kelas

1)

d. Pindahan dari SMA

1)

: . . .

II. NILAI RAPOR (dalam skala 1 - 100) DAN PERINGKAT DI SMA

III. PRESTASI EKSTRA KURIKULER

(lampirkan fotokopi piagam yang diperoleh)

(4)

Keadaan SMA/MA/SMK

(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda ‘X’ pada pilihan yang benar)

a. NAMA SMA :

c. Banyaknya Guru Matematika, Fisika, Biologi, atau Kimia.

d. Data siswa tahun ajaran 2007/2008

Kelas Banyaknya Kelas Jumlah Siswa

(5)

Lengkapi dan beri tanda X pada pilihan yang sesuai

(di bagian bertanda

*)_{boleh menandai lebih dari satu)}

Nama orang tua/wali: ...

Pekerjaan orang tua/wali: ...

Rata-rata penghasilan bulanan ayah dan ibu/wali sebesar rupiah.

Daya listrik di rumah orang tua/wali (

lampirkan fotokopi rekening listrik/biaya sejenisnya bulanterakhir

)

450 watt

900 watt

1300 watt

2200 watt

> 2200 watt

Lainnya,

sebutkan ...

Uang pangkal putra/putri Anda pada saat masuk SLTA sebesar Rp.

dan saat ini uang sekolahnya per bulan sebesar Rp.

Sumber biaya pendidikan pelamar ketika diterima di IPB berasal dari

*)

orang tua

wali, sebutkan hubungannya……….

beasiswa, sebutkan

……….………

Lainnya, sebutkan

………..

Sejauh ini Anda dan putra/putri Anda mengenal program sarjana di IPB dari

*)

Guru Kenalan/famili Dosen IPB Media/Pameran Mahasiswa IPB Alumni IPB Buku Panduan IPB/sejenisnya Lainnya, sebutkan………

Faktor utama yang mendorong putra/putri Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah

*)

Sesuai dengan cita-cita Saran orangtua /famili PTN unggulan dan masa studi relatif singkat Pilihan mayor – minor setelah setahun Saran guru Lulusannya cepat dapat pekerjaan Biaya pendidikan terjangkau Biaya hidup mahasiswa terjangkau Lainnya, sebutkan ...

Menurut pendapat Anda

biaya pendidikan

BUD

IPB

tergolong

Sangat murah Murah Wajar Mahal Sangat mahal Lainnya, sebutkan...

Alasannya,

...

Menurut pendapat Anda

biaya hidup mahasiswa di Bogor

tergolong

Sangat murah Murah Wajar Mahal Sangat mahal Lainnya, sebutkan... Alasannya, ...

Biaya pendidikan di IPB dibandingkan dengan di perguruan tinggi negeri lain yang menjadi

pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong

Lebih murah Lebih mahal Sama saja Tidak tahu Lainnya, sebutkan ... Alasannya,

...

Biaya hidup mahasiswa di Bogor dibandingkan dengan di kota tempat perguruan tinggi negeri

lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong

Lebih murah Lebih mahal Sama saja Tidak tahu Lainnya, sebutkan ... Alasannya,

...

Dalam membiayai putra/putri Anda selama mengikuti pendidikan di IPB Anda tergolong

Sangat mampu Mampu Kurang mampu Tidak mampu Lainnya, sebutkan ... Alasannya

,

...

……….., ………..

Orang tua/wali pelamar,

(………)

SOSIAL EKONOMI KELUARGA

Diisi oleh Orang tua/Wali

Lampiran A3

Nama Pelamar: ……….……….

No. Induk Pelamar: ………

(6)

Nama

: ………..

No. Induk

: ………..

ANDA dan IPB

Petunjuk

: Beri tanda

X

pada pilihan Anda berikut ini.

(boleh menandai lebih dari satu,

kecuali disebutkan lain

)

Sejauh ini Anda mengenal program sarjana di IPB dari :

Guru Orang tua/ famili Dosen IPB Media/ Pameran Mahasiswa IPB Buku Panduan IPB/ sejenisnya Alumni IPB Lainnya, sebutkan ...

Faktor utama yang mendorong Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah :

Sesuai dengan cita-cita Saran orangtua/ famili PTN unggulan dan masa studi sekitar 4-5 tahun Saran guru Lulusannya cepat dapat pekerjaan Biaya pendidikan terjangkau

Lainnya, sebutkan ...

Anda kelak ingin berkarir di sektor :

Industri Jasa dan konsultasi Perdagangan/ usaha mandiri Pendidikan Penelitian Lainnya, sebutkan ...

Apakah pernah mengikuti psikotes atau semacamnya untuk menentukan arah minat/ bakat Anda :

Ya, di SMA Ya, di SMP Ya, di SD Belum pernah

Mata pelajaran di SMA/MA yang menjadi andalan utama minat Anda menimba ilmu di IPB ialah :

Matematika Fisika Kimia Biologi lainnya, sebutkan ...

karena

nilainya baik hobi/ minat tidak abstrak/ ada eksperimen lainnya, sebutkan ...

Dari aspek minat dan bakat Anda saat ini kira-kira cenderung termasuk pada individu yang ingin

mendalami (pilih satu dan hanya satu) :

Matematika/ Statistika/ Ilmu Komputer Pertanian Kedokteran Hewan Peternakan

Ilmu Pengetahuan Alam Kehutanan Perikanan dan Kelautan Ekonomi dan Manajemen

Pilihan Anda itu sesuai dengan

Saran guru Saran dari orangtua/ wali/ keluarga Kesempatan kerja masih terbuka Lainnya, sebutkan ...

Saat melamar ke IPB pemahaman Anda tentang setiap program pendidikan bidang keahlian utama

(mayor ) yang tersedia di IPB tergolong :

Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak tahu

karena informasi yang diberikan oleh IPB

lengkap dan jelas bahasanya sulit dimengerti terlalu ringkas lainnya, sebutkan ...

Informasi bidang keahlian utama (mayor) tercantum pada tabel di bawah ini.

1. Agribisnis 13. Kedokteran Hewan 25. Silvikultur

2. Agronomi dan Hortikultura 14. Kimia 26. Statistika

3. Arsitektur Lanskap 15. Komunikasi dan Pengembangan

Masyarakat 27. Teknik Pertanian

4. Biokimia 16. Konservasi Sumberdaya Hutan dan

Ekowisata 28. Teknik Sipil dan Lingkungan

5. Biologi 17. Manajemen 29. Teknologi dan Manajemen Perikanan

Budidaya

6. Ekonomi dan Studi Pembangunan 18. Manajemen Hutan 30. Teknologi dan Manajemen Perikanan

Tangkap 7. Ekonomi Sumberdaya dan

Lingkungan 19. Manajemen Sumberdaya Lahan 31. Teknologi Hasil Hutan

8. Fisika 20. Manajemen Sumberdaya Perairan 32. Teknologi Hasil Perairan

9. Ilmu dan Teknologi Kelautan 21. Matematika 33. Teknologi Industri Pertanian

10. Ilmu Gizi 22. Meteorologi Terapan 34. Teknologi Pangan

11. Ilmu Keluarga dan Konsumen 23. Nutrisi dan Teknologi Pakan 35. Teknologi Produksi Ternak

12. Ilmu Komputer 24. Proteksi Tanaman

(7)

BIODATA PELAMAR

(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda 'X' pada pilihan yang benar) Hal : 1/2

I. DATA DIRI

Nama lengkap :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan. Golongan Darah : A B O AB

Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha

- - Tempat/tanggal

lahir :

Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg

Pernah menderita sakit : Hepatitis Jantung Diabetis Paru-paru Tipus Hipertensi . . .

II. KELUARGA

Nama Ayah/ Usia tahun

Wali 1) _:

Nama Ibu : Usia tahun

Pendidikan tertinggi: [a][i] Tidak Tamat SD [a][i] SD [a][i] SLTP [a]=Ayah/Wali 1)_{[i]=Ibu [a][i] SLTA [a][i] Diploma [a][i] Sarjana Muda} [a][i] Sarjana [a][i] S2/Master [a][i] S3/Doktor

Pekerjaan orangtua/wali1) : [a][i] Pegawai Negeri (1) [a][i] Pensiunan Peg. Negeri (2) [a][i] TNI/POLRI (3)

[a][i] Purnawirawan (4) [a][i] Veteran (5) [a][i] Karyawan Swasta/Buruh (6) [a][i] BUMN (7)

[a][i] Wiraswasta (8) [a][i] Eksekutif/Profesional (9)[a][i] Rohaniawan(10) [a][i] Petani (11)

[a][i] Nelayan (12) [a][i] Buruh (13) [a][i] Lainnya,sebutkan (14) ...

Rata-rata penghasilan (P) orangtua/wali1)_{(ayah dan Ibu) per bulan :}

(lampirkan surat keterangan penghasilan dari: Instansi pemerintah untuk pekerjaan 1s/d 5; Perusahaan untuk pekerjaan 6 dan 7; Sekolah untuk pekerjaan 8 s/d 14 )

Alamat orangtua/ wali : 1)

Kota / kode pos :

T e l e p o n :

Anda adalah anak ke dari orang bersaudara sekandung.

Daftar nama saudara kandung dicantumkan di bawah ini.

Keterangan : 1)_{Coret yang tidak perlu}

No. N a m a Hubungan dengan

diri Anda L/P

Pendidikan

Tertinggi Pekerjaan/Jabatan

P < 250.000 1.000.000

Pasfoto terbaru berwarna

(8)

III. PENDIDIKAN Hal : 2/2 A. FORMAL

Sekolah Nama Sekolah Tahun Keterangan

Dari Sampai

Minat terhadap mata pelajaran selama di SMA.

Mata Pelajaran _Kurang Tingkat Minat _Biasa _Besar _TertinggiNilai di rapor _Terendah _YaPernah les _Tidak

Matematika ..…. ..….

Nomor Jenis Kursus Lamanya

1. 2. 3. 4.

Kemampuan berbahasa asing

Nama Bahasa _AktifKemampuan _Pasif _Sedang Tingkat Kemahiran _Cukup _Baik

Inggris

Waktu belajar Anda teratur setiap hari?

Tidak Ya, pada waktu. : pagi sore malam Secara : Sendiri Kelompok. Pernahkah Anda memperoleh beasiswa di SMU?

Tidak Ya, Sebutkan sumber dan besarnya : ……….

IV. KEGIATAN WAKTU LUANG (Tambahkan kertas lain bila perlu)

1. Apakah rekreasi yang paling Anda sukai ? ... Apakah aktifitas sosial/organisasi yang Anda sukai ? ... Tuliskan daftar nama klub, organisasi, kelompok di luar sekolah di mana Anda pernah menjadi anggotanya .... ... 2. Apakah Anda senang membaca ? . ... mengenai apa ? ... Sebutkan beberapa judul yang Anda anggap baik ? ... Mengapa buku-buku tersebut Anda anggap baik ? ... 3. Sebutkan jenis-jenis musik yang Anda kuasai ... Sebutkan alat musik yang dapat Anda mainkan ? ... 4. Apakah Anda suka main drama ? ... 5. Sebutkan jenis kesenian lain yang Anda kuasai ... 6. Sebutkan cabang-cabang olahraga yang Anda kuasai ...

Lampirkan semua fotokopi dari piagam yang Anda peroleh.

Biodata ini saya buat dengan sadar dan jujur tanpa paksaan dari siapapun dan saya bersedia menaati segala

keputusan dan peraturan IPB. Bila ternyata ada keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima sanksinya.

. . . ., . . .

Mengetahui Pelamar,

Orangtua/Wali Pelamar,

( . . . .) (. . . .)

(9)

SURAT LAMARAN

(Harap diisi menggunakan tulisan tangan dengan tinta hitam)

Kepada Yth

Rektor

Institut Pertanian Bogor

di

Bogor

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Tempat, Tanggal lahir

:

Jenis

Kelamin

:

Alamat

:

Telp/HP :

Asal

SMA

:

Alamat

SMA

:

Penyandang Dana BUD

:

Alamat Penyandang Dana

:

Telp/Faks

:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa IPB

melalui Jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD). Jika diterima, saya berjanji akan

bersungguh-sungguh menjadi mahasiswa IPB jalur BUD dan tidak akan menyia-nyiakan

tempat yang telah diberikan kepada saya.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak saya

ucapkan terima kasih.

,

Mengetahui,

Orang Tua

Pelamar

Materai 6000

( )

(

)

Menyetujui,

Atasan/Sponsor*)

( )

Jabatan

(10)

Pilihan Mayor di Institut Pertanian Bogor

Tuliskanlah Sandi Mayor (lihat daftar di bawah) pada kotak di bawah ini sesuai

dengan prioritas pilihan Anda.

Prioritas

ke

: 1

2 Sandi

:

Apabila tidak diterima pada mayor pilihan 1 dan 2, bersediakah anda disalurkan ke mayor yang akan

ditentukan oleh IPB?

Bersedia

Tidak Bersedia

(beri tanda “X” pada pilihan Anda)

Daftar Sandi Mayor

Sandi Mayor A. Fakultas Pertanian

A1 Manajemen Sumberdaya Lahan A2 Agronomi dan Hortikultura A3 Proteksi Tanaman A4 Arsitektur Lanskap

B. Fakultas Kedokteran Hewan

BX Kedokteran Hewan

C. Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan

C1 Teknologi dan Manajemen Perikanan Budidaya C2 Manajemen Sumberdaya Perairan

C3 Teknologi Hasil Perairan

C4 Teknologi dan Manajemen Perikanan Tangkap C5 Ilmu dan Teknologi Kelautan

D. Fakultas Peternakan

DX *) Teknologi Produksi Ternak Nutrisi dan Teknologi Pakan

E. Fakultas Kehutanan

E1 Manajemen Hutan E2 Teknologi Hasil Hutan

E3 Konservasi Sumberdaya Hutan dan Ekowisata E4 Silvikultur

F. Fakultas Teknologi Pertanian

F1 Teknik Pertanian F2 Teknologi Pangan F3 Teknologi Industri Pertanian F4 Teknik Sipil dan Lingkungan

G. Fakultas Matematika dan IPA

G1 Statistika

H. Fakultas Ekonomi dan Manajemen

H1 Ekonomi dan Studi Pembangunan H2 Manajemen

H3 Agribisnis

H4 Ekonomi Sumberdaya dan Lingkungan

I. Fakultas Ekologi Manusia

I1 Ilmu Gizi

I2 Ilmu Keluarga dan Konsumen

I3 Komunikasi dan Pengembangan Masyarakat

*) Mayor ditentukan pada awal tahun kedua di IPB

(11)

Penilaian Penyandang Dana Terhadap Pelamar BUD IPB

NAMA PENYANDANG DANA

Hal-hal yang dinilai No. Urut N a m a Calon Mahasiswa

Prestasi Akademik Dugaan Keberhasilan Kepemimpinan Daya Kerjasama Sopan Santun

(Menurut Abjad) di SMU Di IPB Kelompok

C B S K

Petunjuk : 1. C=Cemerlang; B=Baik; S=Sedang; K=Kurang (Penyandang Dana yang Mengajukan) 2. Diisi dengan huruf kapital dan lingkari pada pilihan yang sesuai . . . . . .

(. . . )

(12)