FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S-2) DAN PROGRAM DOKTOR (S3)

(1)

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA

PROGRAM MAGISTER (S-2)

DAN

PROGRAM DOKTOR (S3)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MANADO

PROGRAM PASCASARJANA

d/a. Kampus Pascasarjana Unima di Tomohon

(2)

Ka mpus Pascasarjana Unima di Tomohon Telp. (0431) 822335 Fax. (0431) 822335 Website : .https://pps.unima.ac.id email : [email protected]

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap, jika tidak diisi beri tanda "---"Ditulis

dengan huruf cetak capital menggunakan ballpoint hitam

B. Biaya-biaya dibayarkan melalui

bank pada Rekening No. a.n. Universitas Negeri

Manado

. Bukti pembayaran atau bukti transfer dilampirkan dalam berkas

pendaftaran (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali); rincian

biaya sebagai berikut :

1. Manajemen Pendidikan (S-3)

2. Manajemen Pendidikan (S-2)

3. Pendidikan Bahasa Indonesia

4. Biologi

5. Pendidikan IPA

6. Pendidikan IPS

7. Pendidikan Guru SD (PGSD)

8. Administrasi Negara

9. Pendidikan Matematika

10. Ilmu Kimia

11. Pendidikan Ekonomi

12. Pendidikan Olahraga

13. Pendidikan Bahasa Inggris

14. Pendidikan Teknologi dan Kejuruan

C.

Berkas yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PPS UNIMA atau dikirim melalui pos dan dialamatkan kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Negeri Manado,

d.a. Kampus Pascasarjana

Unima di Tomohon

1. Fotokopi Ijazah Pendidikan Terakhir yang telah disahkan oleh yang Berwenang ; 2. Fotokopi transkrip akademik yang telah disahkan oleh yang berwenang ;

3. Fotokopi karya ilmiah terbaik yang dihasilkan selama lima tahun terakhir. Bila penelitian. lampirkan ringkasanya.

4. Rekomendasi akademik dari dua orang Dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran)

5. Pernyataan dukungan / izin atasan tempat bekerja (tersedia dalam formulir pendaftaran) 6. Fotokopi SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir ;*

7. Surat Keterangan atau Rekomendasi dari Perguruan Tinggi Swasta tentang status Dosen Tetap Yayasan;

8. Fotokopi NIP/Karpeg*;

9. Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) Buah (Ditempatkan pada riwayat hidup);

10.

Tanda Bukti Pembayaran Biaya Pendaftaran

.

Keterangan :

*: Dilampirkan jika memohon beasiswa BPPS* -: Beri tanda v pada kotak jika berkas sudah ada/ diisi

RINCIAN BIAYA 1. PENDAFTARAN : Rp. 300,000,- 2. TPA : Rp. 500,000,- 3. TOEFL : RP. 500,000,- 4. SPP : Rp. 7,000,000, -S2 : Rp. 10.000.000,-S3 5. Wisuda : Rp. 1.500.000,- No. Rek BRI : Virtual Account

No. Rek BNI : Virtual Account

(3)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MANADO

PROGRAM PASCASARJANA

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

(Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik dibelakang nama) NIP.

(

Pekerjaan )

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) dan Program Doktor (S3) pada program Pascasarjana Universitas Negeri Manado

Program studi Yang diikuti adalah : Pilihan I : Program Studi :

Pilihan II : Program Studi :

Sumber biaya :

1. Mengharapkan Beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS) Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi.

2. Bersedia menanggung seluru biaya pendidikan selama belajar di PPS UNIMA 3. Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar

di PPS UNIMA

………....,……….

Pemohon

PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan a.n: kami setuju dan jika permohonan ini diterima vang bersangkutan kami tugaskan/izinkan untuk mengikuti pendidikan sepenuhnya pada Program Pascasarjana Universitas Negeri Manado.

...………... Pimpinan Instansi

Keterangan :

- Beri tanda v pada kotak yang sesuai

- Beasiswa BPPS hanya diberikan kepada dosen tetap perguruan tinggi, dosen tetap pegawai negeri sipil yang dipekerjakan di perguruan tinggi swasta dan dosen tetap yang diangkat oleh Badan Penyelenggara Perguruan Tinggi Swasta Yayasan di lingkungan Depdiknas yang bukan PNS dijenjang Departemen dan memenuhi syarat serta diberikan secara selektif.

(4)

Pas Foto Ukuruan 3x4

PROGRAM PASCASARJANA

RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI

1. NAMA LENGKAP : ……….

(Nama dan gelar akademik, penulisan gelar akademik dibelakang nama)

2. NAMA IBU KANDUNG : ……….

3. NIP/NIK Pegawai Yayasan : ………...

4. KARPEG : ………. 5. Pekerjaan / Jabatan : ………. 6. Instansi : ………. 7. Pangkat/Gol/Ruang : ………... 8. Tempat Lahir : ………. 9. Tanggal Lahir : ……….

10.Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

11.Agama : ……….

12.Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda*)

13.Alamat Rumah (korespondensi) : ………. Kelurahan : …………... Kecamatan : ………... RT : …………. RW : ………….. Kode Pos : …………. Telepon / HP :……….. E-mail :……….. 14.Alamat Kantor : ………. ……… Kode Pos : ………... Telepon / Fax : ………... E-Mail : ………..

(5)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MANADO

PROGRAM PASCASARJANA

II. PENDIDIKAN

A. Pendidikan di dalam dan / atau di luar negeri ljazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh : Program Sarjana

Nama Perguruan Tinggi : ………... (jangan disingkat)

Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai)

Fakultas : ………...

Jurusan /Program Studi : ………... Jalur Penyelesaian Studi : Skripsi / Non Skripsi (coret yang tidak sesuai)

IPK / Yudisium : ………... Tahun Masuk Perg.Tinggi : ………...

Tahun Lulus : ………...

B. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan NO Lama Kursus / Latihan Lama (Bulan/Tahun) Tahun Selesai Tempat Keterangan

C. Penguasaan Bahasa Asing *)

NO Bahasa Aktif Pasif Keterangan

* ) Beri tanda v pada kolom yang sesuai III. KEGIATAN ILMIAH

1. Simposium / Seminar / Pertemuan ilmiah lain dalam lima tahun terakhir

NO Nama Kedudukan/ Peranan Bulan/Tahun Penyelenggaraan Instansi Penyelenggara Keterangan

(6)

2. Daftar karya ilmiah (penelitian, makalah, publikasi) sebanyak-banyaknya lima buah yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan pertama. (Urutan pertama dilampirkan) IV. Tujuan Studi

Jelaskan secara singkat maksud saudara mengikuti Program Pascasarjana UNIMA

V. Pekerjaan

Tulislah pengalaman kerja saudara dan kedudukan saudara dalam pekerjaan tersebut.

(7)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MANADO

PROGRAM PASCASARJANA

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI MANADO

(REKOMENDASI AKADEMIK)

1. Nama lengkap pendaftar :

2. Program Studi yang akan diikuti :

3. Jenjang : Magister/Doktor (S-2 dan S3)

4. Lamanya mengenal pelamar

a. Sebagai Mahasiswa : Selama tahun b. Sebagai Bawahan : Selama tahun c. Sebagai Kolega : Selama tahun 5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan

a. Hal – hal yang dianggap kuat :

b. Hal – hal yang dianggap lemah : 6. Pemberian rekomendasi Nama : Jabatan : Alamat : Telepon : Pemberian Rekomendasi, Catatan :

lembar penilaian kelayakan akademik untuk mengikuti pendidikan Program Pascasarjana (rekomendasi) ini setelah diisi dimasukan dalam amplop tertutup dan dilampirkan sebagai kelengkapan pendaftaran

(8)

Pas Foto Ukuruan 3x4

TANDA PESERTA

SELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI MANADO TAHUN AKADEMIK /

Nomor seleksi : (diisi oleh petugas)

Nama Lengkap :

Program Pilihan :

Program Studi Pilihan : 1.

2.

Strata : Magister/Doktor (S-2 dan S-3)

Tempat Seleksi : Program Pascasarjana Universitas Negeri Manado

Tanggal Seleksi :

Waktu Seleksi :

No. Telp. :

Tomohon,

Petugas, Ketua Panitia Seleksi Masuk

…… ……

Sobek di sini setelah dibubuhi pengesahan oleh petugas dan simpan salah satu tanda peserta seleksi untuk diperlihatkan kepada panitia saat pelaksanaan tes

TANDA PESERTA

SELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI MANADO TAHUN AKADEMIK /

Nomor seleksi : (diisi oleh petugas)

Nama Lengkap :

Program Pilihan :

Program Studi Pilihan : 1.

2.

Strata : Magister/Doktor (S-2 dan S-3)

Tempat Seleksi : Program Pascasarjana Universitas Negeri Manado

Tanggal Seleksi :

Waktu Seleksi :

No. Telp. :

Tomohon,

Petugas, Ketua Panitia Seleksi Masuk

(9)

INFORMASI

Contact Person : 1. Dr. Olivia Lalamentik, M.Si No. Telp. 0822-7133-2158 2. Meiske Bella, SE No. Telp. 0856-9632-2379