BUD
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
2013/2014
Merajut Kemitraan Membangun Daerah
Formulir Pendaftaran
Calon Mahasiswa
Jalur
Beasiswa Utusan Daerah (BUD)
(Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan)Lampiran A1 Kemampuan Diri Pelamar
Lampiran A2 Keadaan SMA/MA/SMK
Lampiran A3 Sosial Ekonomi Keluarga
Lampiran B1 Anda dan IPB
Lampiran B2 Biodata Pelamar
Lampiran B3 Surat Lamaran
Lampiran B4 Surat Kesediaan Tinggal di
Asrama TPB IPB
Lampiran B5 Pilihan Mayor di IPB
Lampiran C1 Daftar Penilaian Pelamar oleh
Penyandang Dana
BUD
BERKAS LAMARAN HARUS DIKIRIM KE IPB
PALING LAMBAT PADA
BULAN MEI (CAP POS SETEMPAT)
PANDUAN MELAMAR JALUR BEASISWA UTUSAN DAERAH PROGRAM SARJANA (S1) 2013/2014
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
A. Kelengkapan dari Siswa Pelamar (Lampiran A1, A2, A3, B1, B2, B3, B4 dan B5) 1. Kemampuan Diri Pelamar (Lampiran A1)
2. Keadaan SMA/MA/SMK (Lampiran A2) 3. Sosial Ekonomi Keluarga (Lampiran A3) 4. Anda dan IPB (Lampiran B1)
5. Biodata bermeterai diisi dengan tulisan tangan pelamar (Lampiran B2)
6. Surat lamaran bermeterai diisi dengan tulisan tangan oleh pelamar dan disetujui oleh orang tua/wali atau atasan tempat bekerja (jika sudah bekerja) bahwa ia bersungguh-sungguh ingin menjadi mahasiswa IPB dan tidak akan menyia-nyiakan tempat yang diberikan kepadanya (Lampiran B3)
7. Surat Kesediaan Tinggal di Asrama (Lampiran B4) 8. Pilihan Mayor di Institut Pertanian Bogor (Lampiran B5)
9. Fotokopi rapor mulai semester 1 s.d semester 5 SMA/MA/SMK yang dilegalisir/disahkan kepala sekolah 10. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir
11. Dua pasfoto pelamar (terbaru dan berwarna) berukuran 3x4 cm, ditempatkan pada Lampiran A1 dan Lampiran B2
12. Fotokopi bukti kewarganegaraan Indonesia yang diketahui kepala sekolah bagi pelamar WNI keturunan asing
13. Melampirkan bukti pembayaran uang pendaftaran sebesar Rp 400.000,- (empat ratus ribu rupiah) per calon mahasiswa yang dikirimkan secara kolektif oleh penyandang dana BUD bersama dengan berkas lamaran calon mahasiswa
B. Kelengkapan dari Penyandang Dana BUD (Lampiran C1 dan C2) 1. Daftar Penilaian Pelamar (Lampiran C1)
2. Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa (Lampiran C2)
C. Biaya Pendidikan Program BUD IPB
(seluruhnya disetor ke rekening BRI Cabang Bogor a.n. Rektor IPB cq BUD Nomor 0595-01-000042-30-6)
1. Pendaftaran Rp
400.000,-2. Biaya Pendidikan Rp 18.000.000,-/tahun
3. Biaya Asrama TPB IPB Rp 1.200.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
4. Biaya Deposit Asrama Rp 100.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama). Biaya deposit asrama digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil kembali setelah
memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama
5. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 700.000,-(hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 6. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 750.000,-
9. Biaya Tugas Akhir/Penelitian/Skripsi (tidak dikelola oleh IPB, langsung diberikan oleh penyandang dana kepada mahasiswa) sekitar Rp 2.000.000,- s/d Rp 5.000.000,- per mahasiswa
KEMAMPUAN DIRI PELAMAR
(beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)I. a. Nama Pelamar :
b. Nomor Induk : Tahun masuk SMA/MA/SMK :
c. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
1
d. Pindahan dari SMA ) : . . .
II. NILAI RAPOR (dalam skala 1 - 100) DAN PERINGKAT DI SMA/MA/SMK
III. PRESTASI EKSTRA KURIKULER (lampirkan fotokopi piagam yang diperoleh)
. . . , . . . . K E P A L A S E K O L A H ,
(. . . .) NIP . . . .
1)
Keterangan : diisi sesuai dengan keperluan
(diisi dengan huruf kapital sesuai pada ijazah)
Lampiran A1
Pasfoto pelamar terbaru berwarna
3x4 cm
RAHASIA
RAHASIA
1
Pernah tidak naik di kelas )
TA
KEADAAN SMA/MA/SMK
(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda ‘X’ pada pilihan yang benar)a. NAMA SEKOLAH :
(Kode Sekolah SNMPTN)
b. ALAMAT SEKOLAH :
Kabupaten/Kota : Kode Pos : Provinsi :
Nomor Telepon : -
c. Banyaknya Guru Matematika, Fisika, Biologi, dan Kimia
d. Data siswa tahun ajaran terakhir
Apakah nomor urut kelas III IPA menunjukkan peringkat prestasi akademik siswa ? Ya Tidak
e. Apakah sekolah telah terakreditasi ? belum sudah, pada tahun dengan peringkat ... (lampirkan buktinya).
Lampiran A2
NOMOR SEKOLAH :
. . . , . . . . K E P A L A S E K O L A H ,
(. . . .) NIP . . . . Nama Pelamar : ……….……….
SOSIAL EKONOMI KELUARGA
Lampiran A3
Diisi oleh Orang Tua/Wali
Lengkapi dan beri tanda X pada pilihan yang sesuai (di bagian bertanda *) boleh menandai lebih dari satu)
Nama orang tua/wali: ... Pekerjaan orang tua/wali: ... Rata-rata penghasilan bulanan ayah dan ibu/wali sebesar Rp. Daya listrik di rumah orang tua/wali (lampirkan fotokopi rekening listrik/biaya sejenisnya bulan terakhir)
450 watt 900 watt 1300 watt 2200 watt > 2200 watt Lainnya, sebutkan... Uang pangkal putra/putri Anda pada saat masuk SMA/MA/SMK sebesar Rp.
dan saat ini uang sekolahnya per bulan sebesar Rp.
Sumber biaya pendidikan pelamar ketika diterima di IPB berasal dari *)
orang tua wali, sebutkan hubungannya………. beasiswa, sebutkan
……….……… Lainnya, sebutkan ………..
Sejauh ini Anda dan putra/putri Anda mengenal program sarjana di IPB dari*)
Guru Kenalan/famili Dosen IPB Media/Pameran Mahasiswa IPB Alumni IPB Buku Panduan IPB/sejenisnya Lainnya, sebutkan………
Faktor utama yang mendorong putra/putri Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah *)
Sesuai dengan cita-cita Saran orangtua /famili PTN unggulan dan masa studi relatif singkat Pilihan mayor – minor setelah setahun Saran guru Lulusannya cepat dapat pekerjaan Biaya pendidikan terjangkau Biaya hidup mahasiswa terjangkau Lainnya, sebutkan ... Menurut pendapat Anda biaya pendidikan BUD IPB tergolong
Sangat murah Murah Wajar Mahal Sangat mahal Lainnya, sebutkan... Alasannya, ... Menurut pendapat Anda biaya hidup mahasiswa di Bogor tergolong
Sangat murah Murah Wajar Mahal Sangat mahal Lainnya, sebutkan... Alasannya, ... Biaya pendidikan di IPB dibandingkan dengan di perguruan tinggi negeri lain yang menjadi
pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong
Lebih murah Lebih mahal Sama saja Tidak tahu Lainnya, sebutkan ... Alasannya, ...
Biaya hidup mahasiswa di Bogor dibandingkan dengan di kota tempat perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong
Lebih murah Lebih mahal Sama saja Tidak tahu Lainnya, sebutkan ... Alasannya, ... Dalam membiayai putra/putri Anda selama mengikuti pendidikan di IPB, Anda tergolong
Lampiran B1
Sejauh ini Anda mengenal program sarjana di IPB dari :
Guru Orang tua/ famili Dosen IPB Media/ Pameran Mahasiswa IPB Buku Panduan IPB/ sejenisnya Alumni IPB Lainnya, sebutkan ...
Faktor utama yang mendorong Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah :
Sesuai dengan cita-cita Saran orangtua/ famili PTN unggulan dan masa studi sekitar 4-5 tahun Saran guru Lulusannya cepat dapat pekerjaan Biaya pendidikan terjangkau
Lainnya, sebutkan ...
Anda kelak ingin berkarir di sektor : Industri Jasa dan konsultasi Perdagangan/ usaha mandiri Pendidikan Penelitian Lainnya, sebutkan ...
Apakah pernah mengikuti psikotes atau semacamnya untuk menentukan arah minat/ bakat Anda : Ya, di SMA Ya, di SMP Ya, di SD Belum pernah
Mata pelajaran di SMA/MA/SMK yang menjadi andalan utama minat Anda menimba ilmu di IPB ialah : Matematika Fisika Kimia Biologi lainnya, sebutkan ... karena nilainya baik hobi/ minat tidak abstrak/ ada eksperimen lainnya, sebutkan ...
Dari aspek minat dan bakat Anda saat ini kira-kira cenderung termasuk pada individu yang ingin mendalami (pilih satu dan hanya satu) :
Matematika/ Statistika/ Ilmu Komputer Pertanian Kedokteran Hewan Peternakan Ilmu Pengetahuan Alam Kehutanan Perikanan dan Kelautan Ekonomi dan
Manajemen
Pilihan Anda itu sesuai dengan
Saran guru Saran dari orangtua/ wali/ keluarga Saran Penyandang Dana Kesempatan kerja masih terbuka Lainnya, sebutkan ...
Saat melamar ke IPB pemahaman Anda tentang setiap program pendidikan bidang keahlian utama (mayor) yang tersedia di IPB tergolong :
Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak tahu
Informasi yang diberikan oleh IPB tentang mayor/program studi:
lengkap dan jelas bahasanya sulit dimengerti terlalu ringkas lainnya, sebutkan ...
Bidang keahlian utama (mayor) yang ada di IPB ialah:
ANDA DAN IPB
Petunjuk : Beri tanda X pada pilihan Anda berikut ini. (boleh menandai lebih dari satu, kecuali disebutkan lain)
BIODATA PELAMAR
(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)
Lampiran B2
Rata-rata penghasilan (P) orangtua/wali (ayah dan Ibu) per bulan :
(lampirkan surat keterangan penghasilan dari:
Instansi pemerintah untuk pekerjaan 1s/d 5; Perusahaan untuk pekerjaan 6 dan 7; Sekolah untuk pekerjaan 8 s/d 14 ) Daftar nama saudara kandung dicantumkan di bawah ini.
1)
Keterangan : Coret yang tidak perlu
Hal : 1/2
-
-/
Lampiran B2
Hal : 2/2
Waktu belajar Anda teratur setiap hari?
Tidak Ya, pada waktu: Pagi Sore Malam Secara : Sendiri Kelompok Pernahkah Anda memperoleh beasiswa di SMA/MA/SMK?
Tidak Ya, Sebutkan sumber dan besarnya : ……….
IV. KEGIATAN WAKTU LUANG (Tambahkan kertas lain bila perlu)
1. Apakah rekreasi yang paling Anda sukai ? ... Apakah aktivitas sosial/organisasi yang Anda sukai ? ... Tuliskan daftar nama klub, organisasi, kelompok di luar sekolah di mana Anda pernah menjadi anggotanya... ... 2. Apakah Anda senang membaca ? . ... mengenai apa ? ...
Sebutkan beberapa judul yang Anda anggap baik ? ... Mengapa buku-buku tersebut Anda anggap baik ? ... 3. Sebutkan jenis-jenis musik yang Anda kuasai ... Sebutkan alat musik yang dapat Anda mainkan ?... 4. Apakah Anda suka main drama ? ... 5. Sebutkan jenis kesenian lain yang Anda kuasai ... 6. Sebutkan cabang-cabang olahraga yang Anda kuasai ...
Lampirkan semua fotokopi dari piagam yang Anda peroleh.
Biodata ini saya buat dengan sadar dan jujur tanpa paksaan dari siapapun dan sayabersedia menaati segala keputusan dan peraturan IPB. Bila ternyata ada keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima sanksinya.
. . . , . . . . Mengetahui Pelamar,
Orangtua/Wali Pelamar,
( . . . .) (. . . .) III. PENDIDIKAN
A. FORMAL
Berapa kali Anda pernah tidak naik kelas? 0x 1x 2x , di SD SMP SMA/MA/SMK
karena : Setiap tahun naik Sakit Kecelakaan Lainnya, sebutkan ………
Minat terhadap mata pelajaran selama di SMA/MA/SMK.
B. NON FORMAL
Kemampuan berbahasa asing Organisasi sekolah yang diikuti
Meterai 6000 Mandarin
Lampiran B3
SURAT LAMARAN
(Harap diisi menggunakan tulisan tangan dengan tinta hitam)
Kepada Yth
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa IPB melalui Jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD). Jika diterima, saya berjanji akan bersungguh-sungguh menjadi mahasiswa IPB jalur BUD dan tidak akan menyia-nyiakan tempat yang telah diberikan kepada saya.
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih. *) Diisi bila pelamar telah bekerja
Lampiran B4
SURAT KESEDIAAN
TINGGAL DI ASRAMA TPB IPB
(Harap diisi menggunakan tulisan tangan dengan tinta hitam)Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama
Dengan ini menyatakan jika saya diterima menjadi mahasiswa IPB melalui jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD), saya bersedia untuk tinggal di Asrama TPB IPB selama + dua semester dari awal perkuliahan sampai dengan berakhirnya ujian akhir semester genap tahun pertama di IPB serta bersedia :
- Mengikuti kegiatan Program Pembinaan Akademik dan Multi Budaya - Mematuhi kode etik dan tata tertib kehidupan Asrama TPB IPB - Membayar biaya asrama dan deposit asrama
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.
Lampiran B5
PILIHAN MAYOR DI INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Tuliskanlah Sandi Mayor (lihat daftar di bawah) pada kotak di bawah ini sesuai dengan prioritas
Prioritas ke : 1 2
Sandi :
Daftar Sandi
Apabila tidak diterima pada mayor pilihan 1 dan 2, bersediakah anda disalurkan ke mayor yang akan ditentukan
oleh IPB? Bersedia Tidak Bersedia (beri tanda “X” pada pilihan Anda)
Lampiran C1
PENILAIAN PENYANDANG DANA TERHADAP PELAMAR BUD IPB
PENYANDANG DANA :
1. C=Cemerlang; B=Baik; S=Sedang; K=Kurang (Penyandang Dana yang Mengajukan) 2. Diisi dengan huruf kapital dan lingkari pada pilihan yang sesuai
. . . . . .
(. . . )
(Nama, Jabatan, Tanda Tangan dan Stempel Instansi) Petunjuk :
Lampiran C2
KOP PENYANDANG DANA BUD SURAT PERNYATAAN No. ...
(Nama penyandang dana BUD) ……...……… dengan ini menyatakan kesediaan untuk memberikan beasiswa kepada :
(diisi nama seperti yang tercantum dalam Lampiran C1) 1. Sdr………..
(Dapat dibuat dalam lembar terpisah jika jumlah calon mahasiswa lebih banyak) Jika yang bersangkutan diterima sebagai mahasiswa IPB melalui jalur BUD.
Beasiswa yang akan diberikan meliputi : 1. Pendaftaran Rp 400.000,-
2. Biaya Pendidikan Rp 18.000.000,-/tahun
2. Biaya Asrama TPB IPB Rp 1.200.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) Pada tahun pertama mahasiswa wajib tinggal di asrama TPB IPB.
3. Biaya Deposit Asrama Rp 100.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
Biaya deposit asrama digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil kembali setelah memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama.
4. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 700.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
5. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 750.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
6. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa/POM IPB Rp 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)
Biaya hidup* sejumlah Rp ... /bulan ditanggung oleh (pilih salah satu) : Keluarga calon mahasiswa yang bersangkutan
Penyandang dana
………… , ……… Yang Membuat Pernyataan,
( Nama ) Jabatan
* Perkiraan biaya hidup minimal Rp. 750.000,- /bulan/mahasiswa
Keterangan: Lampiran ini merupakan contoh untuk ditik ulang dan dicetak menggunakan kertas berkop surat penyandang dana
Meterai 6000
