F F O O R R M M U U L L I I R R
PP P EE E NN N DD D AA A FF F TT T AA A RR R AA A NN N M MA M AA HH H AA A SS S II I SS S W WA W AA BB B AA A RR R UU U PP P RR R OO O GG G RR R AA A M M M PP P AA A SS S CC C AA A SS S AA A RR R JJ J AA A NN N AA A (( ( SS S 22 2 // / SS S 33 3 )) )
UU U NN N II I VV V EE E RR R SS S II I TT T AA A SS S NN N EE E GG G EE E RR R II I SS S UU U RR R AA A BB B AA A YY Y AA A TT T AA A HH H UU U NN N 22 2 00 0 11 1 00 0 // / 22 2 00 0 11 1 11 1
Nama Calon Mahasiswa : ……….
Program Studi : S2 Pendidikan Ekonomi
Perguruan Tinggi Asal/ : ……….
Lembaga Pengirim
Alamat Calon Mahasiswa : ……….
...
Nomor Telp./HP : …………..….. / ………..……...
KELENGKAPAN BIODATA CALON MAHASISWA
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA TAHUN AKADEMIK 2010/2011
1. Nama lengkap :
2. Program Studi yang dituju : Pendidikan Ekonomi
Jenjang program : S2
3. Perguruan Tinggi/ : Lembaga Asal
4. Alamat PT/ Lembaga Asal : 5. Alamat Asal Calon yang segera dapat dihubungi :
No. HP:
6. Alamat di Surabaya :
(kalau ada) No. Telepon:
Diperiksa petugas Penerima Tanggal :
N a m a :
Tanda Tangan:
No. Kelengkapan Asli dan Copy Jml Sudah Belum 1 Formulir Pendaftaran Tahun 2010/2011 2x 2 Penilaian Kelayakan Akademik dari 2 (dua) orang 2x 3 Daftar Karya Ilmiah yang pernah ditulis 2x
4 Pernyataan Biaya Pendidikan 2x
5 Pernyataan Pemilihan Program Studi 2x 6 Surat Keterangan berkemampuan berbahasa
Inggris/TOEFL 2x
7 Kuitansi biaya pendaftaran calon Mahasiswa
Program Pascasarjana Unesa Tahun 2010/2011 2x 8 Fotocopy Ijazah S1 yang dilegalisir 2x 9 Fotocopy Transkrip S1 yang dilegalisir 2x 10 Bukti Karya Ilmiah yang dianggap terbaik 1x
11 Usulan Penelitian 2x
12 Surat Ijin dari Instansi/Lembaga (bagi yang bekerja) 2x
13 Surat Keterangan Sehat 2x
14 Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm 4x
Catatan:
1. Persyaratan (asli + foto copy) harap disusun sesuai dengan daftar kelengkapan di samping.
2. Persyaratan dapat kami terima di PPs Unesa paling lambat tanggal 11 Februari 2010. Formulir Pendaftaran dapat dikirim melalui Pos. Semua persyaratan dimasukkan ke dalam dua stopmap plastik.
SURAT LAMARAN UNTUK CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA
1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Jabatan sekarang :
Pangkat/Golongan :
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 5. Institut/Perguruan Tinggi/
Lembaga/Dinas :
6. Alamat kantor : Telp.:
7. Alamat rumah : Telp/HP:
8. Pendidikan tinggi
No. Universitas/Institut Tanggal masuk Tanggal lulus Gelar
1.
2.
3.
9. Pengalaman kerja
No. J a b a t a n Universitas/Institut Dari tahun s/d tahun
1.
2.
3.
10. Banyaknya karya ilmiah selama 3 (tiga) tahun terakhir: ... buah sertakan daftarnya dengan mengikuti pokok-pokok berikut:
Judul, sifat karya ilmiah (laporan penelitian, buku karangan sendiri, buku saduran/terjemahan, makalah, artikel dan sebagainya, selain tesis/disertasi) penerbit, tahun (lampirkan dengan daftar tersendiri).
11. Program Studi yang ingin diikuti:
12. Pernah / Belum *) mengajukan lamaran ke Universitas Negeri Surabaya untuk Program Pascasarjana.
Kalau pernah kapan : (tahun akademik) Program Studi
13. Nama, Jabatan, dan alamat pemberi REKOMENDASI tentang Kelayakan Akademik:
No. Nama lengkap J a b a t a n Alamat
1.
2.
3.
14. Sumber biaya yang diharapkan :
15. Nama dan alamat yang segera dapat dihubungi dalam keadaan darurat.
N a m a :
Alamat & Nomor Telepon :
Telp./HP.
Tanda tangan pelamar,
Nama lengkap
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
Perhatian
Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai
1. Nama lengkap pelamar : 2. Program studi yang akan diikuti : 3. Lamanya mengenal pelamar
a. sebagai bawahan : selama ... tahun b. sebagai mahasiswa : selama ... tahun c. sebagai kolega : selama ... tahun
4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemam- puan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.
A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK
Kriteria
Sangat Kurang Baik Sangat
kurang Cukup baik 1. Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan
membuat analisis dan sintesis x x x x x
2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan x x x x x
3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis x x x x x
4. Minat dan kebiasaan membaca x x x x x
5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan) x x x x x
6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi x x x x x
7. Kecermatan dalam bekerja. x x x x x
8. Kesanggupan bekerja secara mandiri x x x x x
B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN
Kriteria
Sangat Kurang Baik Sangat
kurang Cukup baik
1. Motivasi kerja x x x x x
2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan x x x x x
3. Tanggung jawab x x x x x
4. Otoaktivitas/inisiatif x x x x x
5. Kreativitas x x x x x
6. Kepercayaan pada diri sendiri x x x x x
7. Penyesuaian diri x x x x x
C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL 1. Kesediaan bekerjasama x x x x x
2. Kesediaan membantu x x x x x
3. Penghargaan terhadap nilai / etika akademik x x x x x
4. Kejujuran x x x x x
5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian PPs UNESA Surabaya seandainya ia bisa diterima sebagai mahasiswa.
a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) ...
...
b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) ...
...
6. Pemberi Rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : ...
b. J a b a t a n : ...
c. A l a m a t : ...
...
Pemberi rekomendasi,
Keterangan:
Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui Nama dan tanda tangan kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
Perhatian
Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai
1. Nama lengkap pelamar : 2. Program studi yang akan diikuti : 3. Lamanya mengenal pelamar
a. sebagai bawahan : selama ... tahun b. sebagai mahasiswa : selama ... tahun c. sebagai kolega : selama ... tahun
4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemam- puan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek.
A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK
Kriteria
Sangat Kurang Baik Sangat
kurang Cukup baik 1. Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan
membuat analisis dan sintesis x x x x x
2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan x x x x x
3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis x x x x x
4. Minat dan kebiasaan membaca x x x x x
5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan) x x x x x
6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi x x x x x
7. Kecermatan dalam bekerja. x x x x x
8. Kesanggupan bekerja secara mandiri x x x x x
B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN
Kriteria
Sangat Kurang Baik Sangat
kurang Cukup baik
1. Motivasi kerja x x x x x
2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan x x x x x
3. Tanggung jawab x x x x x
4. Otoaktivitas/inisiatif x x x x x
5. Kreativitas x x x x x
6. Kepercayaan pada diri sendiri x x x x x
7. Penyesuaian diri x x x x x
C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL 1. Kesediaan bekerjasama x x x x x
2. Kesediaan membantu x x x x x
3. Penghargaan terhadap nilai / etika akademik x x x x x
4. Kejujuran x x x x x
5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian PPs UNESA Surabaya seandainya ia bisa diterima sebagai mahasiswa.
a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) ...
...
b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) ...
...
6. Pemberi Rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : ...
b. J a b a t a n : ...
c. A l a m a t : ...
...
Pemberi rekomendasi,
Keterangan:
Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui Nama dan tanda tangan kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar
DAFTAR KARYA ILMIAH DAN KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DITULIS DAN DIIKUTI
KARYA ILMIAH
No. Judul Karya Ilmiah Bidang Sifat Tahun 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
KEGIATAN ILMIAH
No. Judul Karya Ilmiah Tahun Berperan sebagai 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
NB:
Kalau daftar ini kurang bisa ditulis di lembaran lain
PERNYATAAN
MENGENAI BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap :
Pangkat/Golongan :
Perguruan Tinggi/
Lembaga tempat bekerja :
menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2 / S3*) Universitas Negeri Surabaya tahun akademik 200... /200...
1. Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Universitas Negeri Surabaya.
2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Universitas Negeri Surabaya.
3. Saya mengharap memperoleh Beasiswa Program Pascasarjana (BPPS) **)
Mengetahui/menyetujui,
Orang Tua/Sponsor ***) Pelamar,
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Beasiswa BPPS hanya diberikan kepada Staf Pengajar Perguruan Tinggi yang berstatus Pegawai Negeri/Pegawai Tetap Yayasan, bukan
guru SLTP/SLTA yang merangkap sebagai pengajar di PTS.
***) Hanya perlu bagi yang dengan biaya sendiri/Sponsor.
Beri tanda x
PERNYATAAN
PEMILIHAN PROGRAM STUDI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap :
Pangkat/Golongan :
PerguruanTinggi/ : Lembaga tempat bekerja
Setelah memperhatikan kemampuan serta latar belakang pendidikan saya, kebutuhan lembaga saya, dan setelah berkonsultasi dengan pimpinan lembaga, maka dengan ini saya menyatakan untuk mengikuti : Program Studi
Jenjang Program S2 / S3*) Program Pascasarjana Universitas Negeri Surabaya
Mengetahui/menyetujui,
Pimpinan Lembaga/Ketua Jurusan/
Dekan Pelamar,
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN
KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap :
J a b a t a n :
A l a m a t :
menerangkan bahwa menurut pengamatan dan penilaian saya.
Nama lengkap :
J a b a t a n :
A l a m a t :
memiliki kemampuan berbahasa Inggris dengan rincian sebagai berikut:
No. Kemampuan Tingkat (lingkari salah satu)
1. Memahami percakapan dalam Bahasa Inggris KS K C B BS
2. Memahami bacaan yang ditulis dalam Bahasa Inggris KS K C B BS
3. Berbicara dalam Bahasa Inggris KS K C B BS
4. Menulis dalam Bahasa Inggris KS K C B BS
Catatan:
BS : Baik Sekali K : Kurang
B : Baik KS : Kurang Sekali
C : Cukup
Harap yang berkepentingan menjadi maklum.
tgl.
Keterangan:
*) Diisi oleh lembaga/perorangan yang kompeten
dalam pengajaran/tes Bahasa Inggris Nama dan tanda tangan
