PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU
PROGRAM DOKTOR (S3) PASCASARJANA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
NAMA :
NOMOR TESTING :
PRODI PILIHAN
:
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI
BANDUNG
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI
BANDUNG
Alamat: Jalan Soekarno-Hatta Kel. Cimincrang Kec. Gedebage Telp. (022) 7800525 Fax (022) 7802844 Website : www.pps.uinsgd.ac.id E-mail : pascauinsgdbdg@yahoo.co.id
TANDA PESERTA
TES MASUK PROGRAM DOKTOR (S3) PASCASARJANA
UIN SUNAN GUNUNG DJATIBANDUNG
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
Bandung, ...2018 Wadir I/Ketua Panitia Tes Masuk,
Prof. Dr. H. Asep Saeful Muhtadi, M.A NIP. 1961191988031002
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI
BANDUNG
Alamat: Jalan Soekarno-Hatta Kel. Cimincrang Kec. Gedebage Telp. (022) 7800525 Fax (022) 7802844 Website : www.pps.uinsgd.ac.id E-mail : pascauinsgdbdg@yahoo.co.id
TANDA PESERTA
TES MASUK PROGRAM DOKTOR (S3) PASCASARJANA
UIN SUNAN GUNUNG DJATIBANDUNG
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
Bandung, ...2018 Wadir I/Ketua Panitia Tes Masuk,
Prof. Dr. H. Asep Saeful Muhtadi, M.A NIP. 1961191988031002 Nomor Tes : Nama lengkap (dengan gelar) : Tempat/Tgl. Lahir : Tempat Pekerjaan : Program Studi : Alamat : Pas foto 3 X 4 Pas foto 3 X 4 Nomor Tes : ... Tempat Pekerjaan : Program Studi : Alamat : : ... Nama lengkap (dengan gelar) : ... Tempat/Tgl. Lahir : : ... : ... : ... : ... : ... : ... : ... : ... : ...
KELENGKAPAN PENDAFTARAN
A. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap. Jika tidak diisi beri tanda “---“. Ditulis dengan huruf kapital menggunakan ballpoint hitam.
B. Biaya pendaftaran S3 Rp. 500.000,-
dibayarkan pada saat pendaftaran di Sekretariat PPs UIN Sunan Gunung Djati Bandung. (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali).
C. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke PPs UIN SGD Bandung, Jln. Cimincrang Samping Polda Jabar Kota Bandung dengan melampirkan :
1. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh yang berwenang;
2. Fotokopi transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh yang berwenang; 3. Fotokopi No. NPWP atas nama yang bersangkutan;
4. Fotokopi KTP sesuai alamat tinggal domisili
5. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran);
6. Pernyataan penugasan/izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau sponsor lain, form tersedia dalam formulir pendaftaran);
7. Surat pernyataan penugasan (untuk pemohon, form tersedia dalam formulir pendaftaran);
8. Fotokopi SK pengangkatan pegawai pertama dan terakhir
9. Surat keterangan atau rekomendasi dari Kopertis tentang status Dosen Tetap Yayasan;
10. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 dan 2 x 3 masing-masing 4 (empat) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk)
11. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran;
12. Proposal Disertasi (Isi Disesuaikan dengan Prodi yang dipilih).
Diterima tanggal ... 2018 Petugas,
...
1. Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi sekaligus pada saat pendaftaran. Berkas Pendaftaran S3 dimasukan dalam map warna Kuning.
2. Panitia tidak melayani pendaftaran yang berkasnya tidak lengkap. 3. Jika diperlukan formulir ini dapat difotokopi
DAFTAR PROGRAM STUDI S3
PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI
BANDUNG 2018-2019
No Program Studi Izin Operasional Gelar*)
1.
Hukum Islam Konsentrasi : a. Ekonomi Syariah
b. Hukum Ekonomi Syariah
c. Hukum Keluarga (Akhwal Syaksiyah)
SK No. Dj. I/1469/2011 Doktor
2.
Pendidikan Islam Konsentrasi :
a. Ilmu Pendidikan Islam b. Manajemen Pendidikan Islam b. Pendidikan Bahasa Arab
SK No. Dj. I/1469/2011 Doktor
3.
Studi Agama-Agama Konsentrasi :
a. Agama dan Media
b. Ilmu Al Qur’an dan Tafsir c. Filsafat Agama
SK No. Dj. I/524/2010 Doktor
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI
BANDUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama* : ... Pekerjaan : ... Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Doktor (S3) pada Pascasarjana UIN Bandung. Prodi/konsentrasi yang ingin diikuti adalah
.../... Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs UIN SGD Bandung.
*) Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar di belakang nama
..., ...2018 Pemohon,
DAFTAR RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN
I. DATA PRIBADI1. Nama : ... 2. No. NIK : ...
3. NIP/No. Pegawai Yayasan : ... 4. No. NPWP : ... 5. Pekerjaan/Jabatan : ... 6. Pangkat/Gol/Ruang : ... 7. Instansi tempat bekerja : ... 8. Tempat lahir : ... 9. Tanggal lahir : ... 10. Jenis Kelamin : ... 11. Agama : ... 12. Alamat Kantor : ... Kota/Kab...Provinsi... Kode Pos...Telepon... 13. Alamat Rumah : ... Kota/Kab...Provinsi... Kode Pos...Telepon... 14. Biaya Sekolah : ... Pas foto 4 X 6
II. DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah : ... 2. No. NIK Ayah : ... 3. Penghasilan perbulan : ... 4. Pekerjaan/Jabatan : ... 5. Instansi tempat bekerja : ... 6. Alamat Kantor : ... Kota/Kab...Provinsi... Kode Pos...Telepon... 7. Alamat Rumah : ... Kota/Kab...Provinsi... Kode Pos...Telepon... 8. Nama Ibu : ... 9. No. NIK Ibu : ... 10. Penghasilan perbulan : ... 11. Pekerjaan/Jabatan : ... 12. Instansi tempat bekerja : ... 13. Alamat Kantor : ... Kota/Kab...Provinsi... Kode Pos...Telepon... 14. Alamat Rumah : ... Kota/Kab...Provinsi... Kode Pos...Telepon...
III. PENDIDIKAN
Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh: 1. Pendidikan Sarjana (S1)
Nama Perguruan Tinggi* : ... Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri**
Fakultas : ... Jurusan/Prodi : ... Status Akreditasi : Terakreditasi/Belum Terakreditasi**
Jalur Penyesuaian Studi : Skripsi/Non-Skripsi**
IPK/Yusidium : ... Tanggal dan Tahun Lulus : ... 2. Pendidikan Magister (S2)
Nama Perguruan Tinggi* : ... Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri**
Fakultas : ... Jurusan/Prodi : ... Status Akreditasi : Terakreditasi/Belum Terakreditasi**
Jalur Penyesuaian Studi : Tesis/Non-Tesis**
IPK/Yusidium : ... Tanggal dan Tahun Lulus : ... *) Nama Perguruan Tinggi ditulis dengan lengkap
**) Coret yang tidak perlu
Pas foto 2 X 3 Pas foto 2 X 3 Pas foto 2 X 3 Pas foto 2 X 3 Pas foto 3 X 4 Pas foto 3 X 4 Pas foto 3 X 4 Pas foto 3 X 4
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN PASCASARJANA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
(REKOMENDASI AKADEMIK)
1. Nama Lengkap : ... 2. Program Studi/Konsentrasi : .../... 3. Program : Doktor (S3)
4. Lamanya mengenal pelamar : ... a. Sebagai mahasiswa : Selama ... tahun
b. Sebagai bawahan : Selama ... tahun c. Sebagai kolega : Selama ... tahun
5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan:
a. Unsur-unsur apakan menurut hemat Saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan calon?
... ... b. Hal-hal apa saja menurut hemat Saudara yang merupakan kekurangan utama calon?
... ... 6. Apakah menurut hemat Saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha
belajar calon dalam rangka menyelesaikan Pascasarjana? Jika ada, mohon jelaskan! ... ... 7. Pemberi rekomendasi: Nama : ... Jabatan : ... Alamat : ... Telepon : ... ..., ...2018 Pemohon, ...
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN PASCASARJANA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
(REKOMENDASI AKADEMIK)
1. Nama Lengkap : ... 2. Program Studi/Konsentrasi : .../...
3. Program : Doktor (S3)
4. Lamanya mengenal pelamar : ... a. Sebagai mahasiswa : Selama ... tahun
b. Sebagai bawahan : Selama ... tahun c. Sebagai kolega : Selama ... tahun
5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan:
a. Unsur-unsur apakan menurut hemat Saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan calon?
... ... b. Hal-hal apa saja menurut hemat Saudara yang merupakan kekurangan utama calon?
... ... 6. Apakah menurut hemat Saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha
belajar calon dalam rangka menyelesaikan m Pascasarjana? Jika ada, mohon jelaskan! ... ... 7. Pemberi rekomendasi: Nama : ... Jabatan : ... Alamat : ... Telepon : ... ..., ...2018 Pemohon, ...
PERNYATAAN PENUGASAN/IZIN
ATASAN YANG BERWENANG
Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini kami menugaskan/ mengizinkan* kepada Saudara:
Nama : ... NIP/No. Pegawai Yayasan : ... Pekerjaan/Jabatan : ... Instansi tempat bekerja : ... Untuk mengikuti pendidikan Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung pada program Doktor (S3).
*) Coret yang tidak perlu
..., ...2018 Pimpinan Instansi/Lembaga,
PERNYATAAN CALON MAHASISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : ... No. Testing : ... Tempat/Tanggal Lahir : ... Prodi Pilihan : ... Telepon/Hp : ... E-mail : ... Dengan ini menyatakan bahwa, saya bersedia untuk melunasi pembayaran Uang SPP dan administrasi lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku. Bilamana saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, ...2018
Calon mahasiswa,
Materai 6.000,-
... (Tanda tangan dan nama jelas)
