Lokal/Semester : /
FORMULIR DAFTAR ULANG
MAHASISWA SEMESTER GANJILTAHUN AKADEMIK 2022/2023 STAI KUALA KAPUAS
A. Data Mahasiswa Prodi PAI
1. Nama Lengkap : ……..………
2. Tempat, Tanggal Lahir : ………
3. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *
4. NIK KTP : ……….
5. No Induk Siswa Nasional (NISN): ……….
6. NIM : -………
7. Nomor HP /Telp : ……… Telp. ………
8. E-mail : ……….
9. Alamat Lengkap : ………
………. RT. ……. RW. ………..
Desa / Kelurahan/Kecamatan : ……….
Kabupaten : ……….
10.Kode Pos : … ………
B. Data Mahasiswa Jika Transfer
1. Asal PTKI : ……….
2. Jurusan / Prodi : ……….
C. Data Asal Sekolah/Madrasah
1. Nama Sekolah/Madrasah : ……….
2. Alamat : ……….
D. Data Orang Tua /Ayah
1. Nama Ayah : ………..……….
2. Tempat, Tanggal Lahir : ……….
3. Alamat :
……….
4. Pendidikan : ……….
5. Pekerjaan : ……….
6. Penghasilan Orang Tua : ……….
E. Data Orang Tua/Ibu
1. Nama Ibu kandung : ……….
2. Tempat, Tgl. Lahir : ……….
3. Alamat :
……….
4. Pendidikan : ……….
5. Pekerjaan : ……….
6. Penghasilan : ……….
Kuala Kapuas, 2022
CATATAN PENTING :
1). Semua Data Wajib Diisi dengan lengkap 2) Orang tua yg sudah meninggal nama dan tempat tanggal lahir tetap wajib di isi.
` ` ( ………)
CATATAN PENTING :
1). Semua Data Wajib Diisi dengan lengkap 2) Orang tua yg sudah meninggal nama dan tempat tanggal lahir tetap wajib di isi.
