FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Form KLINIK SWASTA

(1)

Tigaraksa, ...

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan / Mendirikan Klinik Swasta

Kepada Yth :

Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang

di –

Tigaraksa Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Tempat/Tgl. Lahir : ...

Jabatan : Ketua Badan Hukum

Alamat : ... Rt./Rw ... Kel/Ds …... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehata Kabupaten Tangerang untuk dapat menyelenggarakan/mendirikan Klinik :

Nama Klinik : ... Alamat : …... Rt./Rw ... Kel/Ds …... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Photo copy Legalisir : Akte Notaris pendirian Badan Hukum (Yayasan/PT/CV /Koperasi) 2. Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetanggan dimana Klinik swasta tersebut berada 3. Berita acara pemeriksaan dari Puskesmas Setempat

4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat

5. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu & 1 (Satu) SD UKS diketahui Kepala Puskesmas 6. Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan kegiatan operasional.

7. Daftar sarana obat-obatan yang digunakan 8. Daftara ketenagaan / pegawai

9. Surat Keterangan Bangunan

10. Denah ruangan & lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan terdekat 11. Dokter pengawas/ penanggung jawab dengan kelengkapan :

a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pengawas/penanggung jawab dari yang bersangkutan b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja

c. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang berlaku

d. Photo copy Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku di Kabupaten Tangerang 12. Pelaksana harian dari BP swasta tersebut melengkapi :

a. Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan (dokter) bermaterai b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja

c. Fotocopi SK pengangkatan bagi PNS Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI bagi pegawai swasta

d. Fotocopi Surat Isin Praktek (SIP) di Klinik tersebut, yang masih berlaku di Kabupaten Tangerang

13. MOU Pembuangan Limbah Medis Padat.

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

(2)

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN

Kami selaku tetangga dari :

Nama Klinik :

Nama Pemilik/Pemohon : ... Alamat : Jl. ...

Rt./Rw ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Dengan ini menyatakan :

No Letak/Lokasi

Rumah/Bangunan

Nama Pemilik Rumah Bangunan

Pernyaataan (coret yang tidak sesuai)

Tanda tangan

1 Sebelah kiri Tidak Keberata/Keberatan

2 Sebelah Kanan Tidak Keberata/Keberatan

3 Depan Tidak Keberata/Keberatan

4 Belakang Tidak Keberata/Keberatan

Mengetahui, Ketua RW ...

. .

Mengetahui, Ketua RT ...

(3)

(4)

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK SWASTA

Pada hari ...tanggal...tim pemeriksa Klinik Swasta berdasarkan surat tugas Kepala Puskesmas ………. …… No. ………...

tanggal...telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap kelengkapan persyaratan permohonan izin / perpanjangan izin bagi :

Nama Klinik : ... Alamat : Jl. ...

Rt./Rw ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Hasil pemeriksaan sebagai berikut :

No. Uraian Persyaratan Kenyataan

2. Belum memenuhi persyaratan minimal

Demikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :

1. Pemohon

Pangkat/Jabatan : Kepala Puskesmas ………..

(5)

Tanda Tangan (...)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG PUSKESMAS ...

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kabupaten Tangerang di –

Tangerang S U R A T R E K O M E N D A S I No. : . Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ... NIP : ... Jabatan : Kepala Puskesmas ...

Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

Dengan ini menerangkan bahwa Kami pada prisipnya tidak keberatan atas berdirinya Klinik Swasta : Nama Klinik : ...

Alamat : ... Kelurahan : ... Kecamatan : ...

Kabupaten Tangarang

Demikian agar maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, ... Kepala Puskesmas ...

(6)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ... Nama Klinik : ... Alamat : Jl. ...

Rt./Rw ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu : 1. Nama Posyandu : ...

Alamat : ... Rt./Rw ... Kelurahan ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ...

2. Nama Posyandu : ... Alamat : ...

Rt./Rw ... Kelurahan ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ...

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

a. ………...……….…… b. ……… c. ………

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Kepala Puskesmas ... Kecamatan ...

( ... ) NIP. .

Ketua Badan Hukum/Pemilik : ... ...

(7)

Rt./Rw ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :

Nama Posyandu : ... Alamat : ...

……… ……… dengan waktu pemberian ...………...……….……

Mengetahui :

Kader Posyandu …... Desa ...RT/RW. ………/…….

( ... ) .

(8)

Rt./Rw ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :

Nama Posyandu : ... Alamat : ...

Mengetahui :

Kader Posyandu …... Desa ...RT/RW. ………/…….

( ... ) .

(9)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik : ...

Rt./Rw ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :

1. Nama Sekolah : ... Alamat : …...

a. ………...……….…… b. ……… c. ………

Mengetahui :

Kepala Puskesmas ... Kecamatan ...

( ... ) NIP. .

(10)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ...

Rt./Rw ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :

Nama Sekolah : ... Alamat : ...

Mengetahui :

Kepala Sekolah …... Desa ...RT/RW. ………/…….

( ... ) .

Ketua Badan Hukum/Pemilik Yayasan : ... ...

(11)

DAFTAR KETENAGAAN KLINIK SWASTA

Nama Yayasan :

Rt./Rw ... Kelurahan ... Wilayah Kerja Puskesmas ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ...

No Nama Alamat Umur

(th)

Pendidikan Janatan/Fungsi

dalam BP

Tangerang, ... Yayasan : ...

(12)

KETERANGAN BANGUNAN

DAN DAFTAR KAPASITAS TEMPAT TIDUR YANG DIGUNAKAN DI KLINIK SWASTA

Nama Yayasan :

No Jenis Ruang/KM

Klasifikasi

Jumlah Ruang/KM Ukuran

Ruangan

1 Ruang tunggu ... ...

2 Ruang pendaftaran ... ...

3 Ruang Periksa ... ...

4 Ruang Tindakan ... ...

5 Ruang farmasi/obat WC/Toilet

... ...

7 Ruang Administrasi ... ...

8 Ruang Lain-lain (sebutkan) ... ...

a. ... ...

b. ... ...

Status Bangunan : a. Hak milik

b. Hak Guna Bangunan

c. Sewa / kontrak (Lampirkan Surat Perjanjian)

Tangerang, ... Yayasan : ...

(13)

DENAH RUANGAN KLINIK SWASTA

Nama Yayasan :

Tangerang, ...

(14)

PETA LOKASI KLINIK SWASTA

Nama Yayasan :

Tangerang, ...

(15)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI DOKTER PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA/INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Tempat/Tanggal lahir : ... Alamat : ...

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai penanggung jawab pada :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tangerang, ... Yang membuat pernyataan

Materai Rp.

(16)

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPAT BEKERJA PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA

Nama : ... Jabatan : ...

Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :

Nama : ... Pendidikan : ... Jabatan : ...

Untuk menjadi penanggung jawab pada :

Sesauai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak menggangu tugas kedinasannya.

Hormat Kami,

Kepala : ...

...

(17)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PELAKSANA HARIAN KLINIK SWASTA

Nama : ... Tempat/Tanggal lahir : ... Alamat : ...

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai Pelaksana harian pada :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tangerang, ... Yang membuat pernyataan

Materai Rp.