KOP SURAT
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Kuota Mikol dari Luar Daerah Pabean ke KPBPB Batam
Kepada Yth.
Kepala Badan Pengusahaan Batam di _
Tempat
Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Kuota Minuman Beralkohol dari Luar Daerah Pabean ke KPBPB Batam.
I. Identitas Pemilik/ Pengurus/ Penanggung Jawab
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Nomor Telp :
II. Legalitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : PT.
2. Nomor Ijin Usaha BP :
3. Nomor API-P :
4. Nomor TDP :
5. Nomor NIK :
6. Nomor SIUP-MB :
7. Nomor Pengusaha Barang Kena Cukai :
III. Permohonan Kuota Minuman Beralkohol dari LDP
1. Jenis Barang : Terlampir
2. Pos Tarif : Terlampir
3. Jumlah : Terlampir
4. Pelabuhan Asal : Terlampir
5. Pelabuhan Tujuan : Terlampir
Demikian Surat Permohonan ini kami buat sesuai dengan data-data yang kami miliki.
Batam, Tanggal
Nama Jabatan
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
No :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ... ....
Jabatan
: ... ....
Perusahaan
: ... ....
Alamat Perusahaan
: ...
Sehubungan dengan permohonan kuota minuman beralkohol dari Luar Daerah Pabean ke KPBPB Batam Nomor. ... tanggal …………... yang diajukan kepada Badan Pengusahaan Batam, dengan ini Saya menyatakan bahwa :
1. Dokumen permohonan untuk kuota minuman beralkohol serta dokumen lampiran persyaratan lainnya, di mohon PT/CV. ... ke KPBPB Batam adalah benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. PT/CV... menjamin bahwa Permohonan kuota minuman beralkohol tersebut hanya untuk kebutuhan dan didistribusikan di Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam dan telah tertera tulisan “Khusus Kawasan Bebas” sesuai Peraturan Menteri Keuangan No.47/PMK.04/2012 tanggal 20 Maret 2012.
Apabila PT/CV... melanggar salah satu atau keduanya, maka Saya bersedia menerima sanksi berupa pembekuan atau pencabutan ijin-ijin atas nama perusahaan Saya yang dikeluarkan oleh BP Batam
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Batam Pada
tanggal : ...
Yang membuat pernyataan
Meterai 6000
