KOP SURAT
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Kuota Produk Jenis Hasil Tembakau dari Luar Daerah Pabean ke KPBPB Batam
Kepada Yth.
Kepala Badan Pengusahaan Batam di _
Tempat
Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Kuota Produk Jenis Hasil Tembakau dari Luar Daerah Pabean ke KPBPB Batam.
I. Identitas Pemilik/ Pengurus/ Penanggung Jawab
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Nomor Telp :
II. Legalitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : PT/CV
2. Nomor Ijin Usaha BP :
3. Nomor TDP :
4. Nomor SIUP :
5. Nomor API :
6. Nomor NIK :
7. Nomor Pengusaha Barang Kena Cukai :
III. Permohonan Kuota Produk Jenis Hasil Tembakau dari LDP
1. Jenis Barang : Terlampir
2. Pos Tarif : Terlampir
3. Jumlah : Terlampir
4. Pelabuhan Asal : Terlampir
5. Pelabuhan Tujuan : Terlampir
Demikian Surat Permohonan ini kami buat sesuai dengan data-data yang kami miliki.
Batam, Tanggal
Nama
Jabatan
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
No :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...
Jabatan : ...
Perusahaan : ...
Alamat Perusahaan : ...
Sehubungan dengan permohonan kuota Produk Jenis Hasil Tembakau dari Luar Daerah Pabean ke KPBPB Batam Nomor. ... tanggal …………... yang diajukan kepada Badan Pengusahaan Batam, dengan ini Saya menyatakan bahwa :
1. Dokumen permohonan untuk kuota Produk Jenis Hasil Tembakau serta dokumen
lampiran persyaratan lainnya, di mohon
PT/CV. ... ke KPBPB Batam adalah benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. PT/CV... menjamin bahwa Permohonan kuota Produk Jenis Hasil Tembakau tersebut hanya untuk kebutuhan dan didistribusikan di Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam dan telah tertera tulisan “Khusus Kawasan Bebas” sesuai Peraturan Menteri Keuangan No.47/PMK.04/2012 tanggal 20 Maret 2012.
Apabila PT/CV... melanggar salah satu atau keduanya, maka Saya bersedia menerima sanksi berupa pembekuan atau pencabutan ijin-ijin atas nama perusahaan Saya yang dikeluarkan oleh BP Batam
