FORMULIR PERMOHONAN
PENCATATAN PERUBAHAN NAMA DAN/ATAU ALAMAT
Tanggal pengajuan: (Tanggal yang diajukan oleh pemohon) Nomor Permohonan Pencatatan: (Nomor permohonan dari DJKI, diisi oleh petugas)
No. Referensi Pemohon:(Nomor surat dari pemohon) *jika ada
Merek yang Dimohonkan Pencatatan Perubahan Nama dan/atau Alamat
Merek Nomor Pendaftaran dan/atau Nomor Permohonan
(Diisi) (Diisi)
Beri tanda (x) jika merek yang dimohonkan pencatatan pengalihan haknya melebihi tempat yang disediakan dan lampirkan dalam lembar terpisah.
Perubahan Nama dan/atau Alamat Dari:
Menjadi:
Tanda Tangan
(Nama) Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:
[Diisi oleh petugas]
Lampiran bukti perubahan nama dan/atau alamat pemilik Merek
fotokopi sertifikat Merek, petikan resmi Merek terdaftar, atau bukti Permohonan salinan sah akte perubahan badan hukum, jika pemilik Merek adalah badan hukum fotokopi identitas pemohon
Surat kuasa
