FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN PENGALIHAN HAK
Tanggal pengajuan: (Tanggal yang diajukan oleh pemohon) Nomor Permohonan Pencatatan : (Nomor permohonan dari DJKI, diisi oleh petugas)
No. Referensi Pemohon: (Nomor surat dari pemohon)
*jika ada
Identitas Pemohon/Kuasa
Nama (Diisi)
Alamat (Diisi)
Tel/Fax (Diisi)
Email (Diisi)
Merek yang Dimohonkan Pencatatan Pengalihan Hak
Merek Nomor Pendaftaran/Nomor Permohonan
(Diisi) (Diisi)
Beri tanda (x) jika merek yang dimohonkan pencatatan pengalihan haknya melebihi tempat yang disediakan dan lampirkan dalam lembar terpisah.
Pengalihan Hak Dari:
(Diisi)
Kepada:
(Diisi) (Jika terdapat pengalihan hak berikutnya)
Kepada:
(Diisi) (Jika terdapat pengalihan hak berikutnya)
Kepada:
(Diisi)
Tanda Tangan
(Nama) Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:
[Diisi oleh petugas]
Lampiran Bukti pengalihan hak
Fotokopi sertifikat Merek, petikan resmi merek terdaftar, atau bukti permohonan Salinan sah akte badan hukum, jika penerima hak adalah badan hukum
Fotokopi identitas pemohon Surat kuasa