Lampiran IV Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual
Nomor : HKI-02.HI.06.01 Tahun 2017 tentang
Formulir Permohonan Merek Tanggal : 03 Maret 2017
FORMULIR PERMOHONAN
PENCATATAN PERUBAHAN NAMA DAN/ATAU ALAMAT
Tanggal pengajuan: Nomor Permohonan Pencatatan:No. Referensi Pemohon:
*jika ada
Identitas Pemohon/Kuasa Nama
Alamat Tel/Fax
Merek yang Dimohonkan Pencatatan Perubahan Nama dan/atau Alamat
Merek Nomor Pendaftaran dan/atau Nomor Permohonan
Beri tanda (x) jika merek yang dimohonkan pencatatan pengalihan haknya melebihi tempat yang disediakan dan lampirkan dalam lembar terpisah.
Perubahan Nama dan/atau Alamat Dari:
Menjadi:
Tanda Tangan
(Nama) Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:
[Diisi oleh petugas]
Lampiran bukti perubahan nama dan/atau alamat pemilik Merek
fotokopi sertifikat Merek, petikan resmi Merek terdaftar, atau bukti Permohonan salinan sah akte perubahan badan hukum, jika pemilik Merek adalah badan hukum fotokopi identitas pemohon
Surat kuasa