• Tidak ada hasil yang ditemukan

formulir permohonan pencatatan perubahan nama dan at

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2018

Membagikan "formulir permohonan pencatatan perubahan nama dan at"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

Lampiran IV Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual

Nomor : HKI-02.HI.06.01 Tahun 2017 tentang

Formulir Permohonan Merek Tanggal : 03 Maret 2017

FORMULIR PERMOHONAN

PENCATATAN PERUBAHAN NAMA DAN/ATAU ALAMAT

Tanggal pengajuan: Nomor Permohonan Pencatatan:

No. Referensi Pemohon:

*jika ada

Identitas Pemohon/Kuasa Nama

Alamat Tel/Fax

Email

Merek yang Dimohonkan Pencatatan Perubahan Nama dan/atau Alamat

Merek Nomor Pendaftaran dan/atau Nomor Permohonan

Beri tanda (x) jika merek yang dimohonkan pencatatan pengalihan haknya melebihi tempat yang disediakan dan lampirkan dalam lembar terpisah.

Perubahan Nama dan/atau Alamat Dari:

Menjadi:

Tanda Tangan

(Nama) Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:

[Diisi oleh petugas]

Lampiran bukti perubahan nama dan/atau alamat pemilik Merek

fotokopi sertifikat Merek, petikan resmi Merek terdaftar, atau bukti Permohonan salinan sah akte perubahan badan hukum, jika pemilik Merek adalah badan hukum fotokopi identitas pemohon

Surat kuasa

Referensi

Dokumen terkait

Muhammad Djumhana dan R.. Tambahan Berita Negara yang memuat akta pendirian badan hukum atau salinan yang sah akta pendirian badan hukum apabila pemilik merek

Dengan ini saya selaku pemohon yang bertindak untuk dan atas nama badan hukum pemohon, menyatakan bahwa data yang tercantum dalam formulir dan

Dengan ini saya selaku pemohon yang bertindak untuk dan atas nama badan hukum pemohon, menyatakan bahwa data yang tercantum dalam formulir dan

Pemohon I, Pemohon II, dan Pemohon III adalah badan hukum atau badan yang mengampu yang menjaga kompetensi dan independensi profesi medis (dokter dan dokter gigi),

Jika menurut penentuan pasal 71 angka 2 Kitab Undangundang Hukum Sipil harus diserahkan akte resmi ("authentieke akte"), atau menurut penentuan pasal 79 ayat 1

Vlenengah Tinggi \t5 Untuk persiapan keqiatan usaha Provinsi Jawa Baral. Kode Pos:

Hukum Penggunaan dan Perlindungan Merek , Medpress Digital, Yogyakarta, 2013, hlm 30.. tanggal, bulan, tahun permohonan, identitas pemohon atau kuasa, alamat pemohon atau kuasa,

b Identitas : 1 u ntuk perorangan : KTP jati diri yang syah + satu lembar foto copy, bagi yang berhalangan melampirkan surat kuasa bermaterai cukup 2 u ntuk Badan Hukum : salinan akte