Nomor : ... Kepada
Lampiran : ... Yth. Bupati Sleman
Hal : Permohonan SKPL-BC u.p. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Sleman
FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PENJUAL LANGSUNG MINUMAN BERALKOHOL GOLONGAN B DAN GOLONGAN C
1. Status Permohonan : BARU PERPANJANGAN
PERUBAHAN ...
...
(sebutkan hal yang akan dilakukan perubahan)
2. Jenis Perdagangan Minuman Beralkohol
: Penjual langsung untuk diminum di tempat
Pengecer dalam kemasan
Penjual langsung dan/atau Pengecer untuk tujuan kesehatan
3. Golongan Minuman
Beralkohol Yang Diperjualkan
: B (kadar C2H5OH > 5% s.d ≤ 20%)
C (kadar C2H5OH > 20 % s.d ≤ 55%)
3. Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia / KBLI
: 47221 - Perdagangan Eceran Minuman Beralkohol
4. Nilai investasi (di luar tanah dan bangunan)
: Rp. ...
( ... )
berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021, skala usaha dipersyaratkan minimal usaha menengah dengan nilai investasi di atas 5 miliar
3. Identitas Badan Usaha
a. Nama Badan Usaha : ...
b. Nomor Induk Berusaha (NIB)
: ...
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: ...
d. Bentuk Badan Usaha : ...
e. Alamat Badan Usaha : ...
...
...
f. Telepon : ...
g. Legalitas Badan Usaha
Akta Pendirian : Nomor ... tanggal ...
Notaris ...
Nomor AHU ...
Tanggal AHU ...
Akta Perubahan Terakhir
: Nomor ... tanggal ...
Notaris ...
Nomor AHU ...
Tanggal AHU ...
4. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : ...
b. NIK : ...
c. Alamat : ...
...
...
d. Jabatan pada Badan Usaha
: ...
e. Telepon : ...
5. Lokasi Penjualan
a. Tempat dan nama tempat penjualan
: Hotel ...
Restoran ...
Kelab Malam ...
*)
*)
*)
*) diisi nama tempat usaha pada isian yang sesuai jenis usahanya
b. Alamat lokasi penjualan
Jalan (nama jalan, no., RT/RW)
: ...
RT ... RW ...
Padukuhan : ...
Kalurahan : ...
Kapanewon : ...
c. Sertifikasi usaha : Nomor ...
Tanggal ...
Penerbit ...
Kategori Bintang :
□
3□
4□
5□
...d. Status tempat usaha : milik sendiri
kerja sama
sewa
...
e. Dokumen perjanjian kerjasama/sewa
apabila status tempat usaha bukan milik sendiri
No. : ...
Tgl. : ...
f. Telepon tempat usaha : ...
6. Lampiran Persyaratan : a. Nomor Induk Berusaha / NIB;
b. KTP Elektronik Pemohon (Direktur/ Penanggung Jawab);
c. Surat Kuasa bermeterai cukup dan KTP Elektronik Penerima Kuasa (jika dikuasakan);
d. Nomor Pokok Wajib Pajak / NPWP Badan/Perorangan;
e. Akta Pendirian badan dan perubahannya yang telah disahkan (jika berbentuk badan);
f. Izin Lingkungan / Dokumen Lingkungan yang menerangkan kegiatan penjualan minuman beralkohol secara langsung di lokasi kegiatan usaha tersebut;
g. Izin Usaha / Perizinan Berusaha Berbasis Risiko yang telah memenuhi komitmen/efektif yang diterbitkan oleh instansi berwenang;
h. Sertifikasi Usaha dari Lembaga Sertifikasi Usaha yang masih berlaku (restoran/hotel paling rendah bintang 3);
i. Surat penunjukan penjualan langsung minuman beralkohol untuk diminum langsung di tempat dari distributor yang masih berlaku;
j. Legalitas yang dimiliki oleh distributor Minuman beralkohol untuk distribusi di wilayah DIY yang masih berlaku;
k. Pas foto direktur/penanggungjawab 4x6 cm sebanyak 1 lembar;
l. Izin Mendirikan Bangunan/ Persetujuan Bangunan Gedung untuk bangunan gedung yang terbangun pada lokasi usaha yang dimohon;
m. Sertifikat Laik Fungsi (SLF);
n. Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai / NPPBKC (untuk yang perpanjangan);
o. Surat pernyataan kesanggupan menjaga ketertiban serta bertanggung jawab terhadap dampak yang timbul atas operasional kegiatan usaha;
p. Mengembalikan SIUP-MB/SKPL-BC asli yang lama (untuk yang perpanjangan).
Permohonan beserta lampiran-lampirannya didaftarkan dan diunggah dalam format file portable document format (.pdf) melalui sistem perizinan pada perizinan.slemankab.go.id sesuai bentuk dan informasi/ keterangan pada dokumen asli.
Demikian Surat Permohonan ini telah diisi dan dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut SKPL-BC yang telah kami terima dan/atau dituntut secara hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Sleman,
Pemilik/Penanggung Jawab Kegiatan
...
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
N I K : ...
Alamat : ...
...
selaku ... *), yang bertindak untuk dan atas nama : Nama Badan Usaha : ...
Alamat Badan Usaha : ...
...
Nama dan Alamat Lokasi Kegiatan Usaha
: ...
...
Berkenaan dengan aktivitas penjualan langsung minuman beralkohol di lokasi usaha sebagaimana dimaksud dalam permohonan SKPL-BC kami, dengan ini menyatakan kesanggupan untuk :
1. melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan lingkungan sekitar;
2. bertanggung jawab terhadap timbulnya dampak yang diakibatkan oleh operasional kegiatan usaha yang kami jalankan; dan
3. bersedia menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Apabila kami lalai dalam melaksanakan pernyataan kesanggupan tersebut, maka kami bersedia diberikan sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
..., ...
Yang Menyatakan,
...
Meterai Rp. 10.000,-
*) diisi nama jabatan pada badan usaha tersebut.
