FORMULIR PERMOHONAN PENJAMINAN BANK GARANSI Nomor Surat : isien
DATA PEMOHON
1. Nama Perusahaan/Principal : CV.ARTO MORO BERKAH ABADI
2. NPWP : 53.900.742.7-615.001
3. Alamat : RUNGKUT HARAPAN H-28 SURABAYA
4. Nomor Telepon : +62 812-2747-1879
5. Nomor Faksimili : -
6. E-Mail : a [email protected]
7. Nama Direktur/Penanggung Jawab : Bagus Sidimantra JAMINAN BANK GARANSI YANG DIMINTA
1. Jenis Jaminan : [ ] JAMINAN PENAWARAN/BID BOND
[ v ] JAMINAN PELAKSANAAN/PERFORMANCE BOND [ ] JAMINAN UANG MUKA/ADVANCE PAYMENT BOND [ ] JAMINAN UANG PEMELIHARAAN/MAINTENANCE BOND [ ] JAMINAN PEMBAYARAN/PAYMENT BOND
[ ] JAMINAN SANGGAHAN BANDING [ ] JAMINAN SP2D
[ ] JAMINAN LAINNYA ……….
2. Bank Penerbit Bank Garansi : isien
:
3. Nilai Jaminan Persentasi dari Nilai Kontrak : isien 4. Jangka Waktu Jaminan/Period Of Cover :
Dari/From 5 12 2024
Sampai/To 20 02 2024
RINCIAN ISI KONTRAK/SURAT PERINTAH KERJA (SPK)/PURCHASE ORDER (PO)/PERJANJIAN UNTUK JAMINAN BANK GARANSI YANG DIMINTA
1. Nama Instansi Pemilik Pekerjaan/ Obligee : PT.GRAHA SARANA GRESIK
2. Alamat : JL JEND. A.YANI - GRESIK
3. Nama Pekerjaan Yang Dilakukan : Pekerjaan Jasa Pasang Baru System Pendingin AC lt.3-7 Kantor pusat Petrokimia Gresik
4. Lokasi Pekerjaan : Gresik
5. Nilai Pekerjaan : 1.950.000.000
6. Dasar Hukum, No. & Tgl. Dokumen Pekerjaan/ Pengadaan
: 203/12/DN.02.08/OK.GSG/2023
7. Keterangan : Surat OK (Order Kerja)/PO
KETERANGAN LAINNYA
1. Pernah mengajukan sebelumnya : □ Ya Jika "Ya", dari Asuransi …………. Cabang: ……… Tahun
……….
: (v) Tidak Jika "Tidak", wajib menandatangani Indemnity Agreement (IA)
2. Nilai Total Pekerjaan yang Dikerjakan Tahun Lalu
:
3. Kelengkapan Dokumen : Dokumen Terlampir sesuai Checklist Kelengkapan Dokumen
Page 1 of 2
PERNYATAAN dan TANDA TANGAN PEMOHON Kami (PEMOHON) menjamin dan menyatakan segenap data yang kami cantumkan pada formulir ini serta seluruh bukti pendukung yang menjadi lampiran formulir ini adalah benar. Kami (PEMOHON) tidak akan melalaikan setiap data / dokumen / fakta penting kepada Pihak Asuransi
Tanggal : 01-02-2024
Ttd Cap Stempel :
Nama : Bagus
Sidimantra
Jabatan : Direktur
Cabang
Page 2 of 2
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan selaku Direktur yang berwenang, selanjutnya disebut sebagai PRINCIPAL, dengan ini wajib membayar ganti rugi kepada (Pihak Asuransi), selanjutnya disebut sebagai SURETY, dengan ketentuan sebagai berikut:
Dengan ini PRINCIPAL, pelaksana, pengurus, pengganti dan orang-orang yang ditunjuk oleh PRINCIPAL mufakat dan setuju untuk membayar segala biaya yang dikeluarkan atau dibayarkan oleh SURETY sebagai akibat dari telah diberikannya jaminan tersebut untuk PRINCIPAL.
Selanjutnya telah dimengerti dan disetujui sebagai ketentuan dari pernyataan ini:
1. PRINCIPAL, pelaksana, pengurus, pengganti dan orang-orang yang ditunjuk oleh PRINCIPAL, atas permintaan SURETY akan membayar dengan semestinya atau menyuruh bayar semua jumlah uang kepada SURETY karena atau berhubungan dengan jaminan tersebut.
2. Bahwa apabila klaim dibayar oleh SURETY kepada OBLIGEE, kami sebagai PRINCIPAL terikat dan menyetujui pembayaran klaim tersebut serta bertanggung jawab sepenuhnya atas pembayaran kembali (recovery) kepada SURETY.
3. Bahwa segera setelah SURETY membayar klaim berdasarkan jaminan yang dikeluarkannya atas nama PRINCIPAL, maka PRINCIPAL mengakui bahwa jumlah klaim yang dibayarkan oleh SURETY kepada OBLIGEE sebagai utang dan PRINCIPAL mengikatkan diri serta wajib membayar kepada SURETY suatu jumlah yang sama dengan yang dibayar kepada OBLIGEE dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung dari tanggal penagihan dari SURETY kepada PRINCIPAL dan selanjutnya membayar kepada SURETY dari segala biaya yang telah dikeluarkan oleh SURETY berkenaan dengan jaminan dimaksud, terhitung dari tanggal pelaksanaan pembayaran oleh SURETY.
4. Dengan dibayarkannya klaim oleh SURETY, maka SURETY dengan ini memiliki hak untuk melakukan eksekusi terhadap agunan PRINCIPAL sebagaimana Daftar Agunan yang merupakan bagian dari penyelesaian utang PRINCIPAL kepada SURETY.
5. Bahwa PRINCIPAL, pelaksana, pengurus, pengganti dan orang-orang yang ditunjuk oleh mereka, baik bersama-sama atau sendiri-sendiri adalah terikat oleh syarat-syarat dari Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini, yang menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dari jaminan-jaminan yang diterbitkan oleh SURETY.
6. Apabila PRINCIPAL tidak mengganti rugi kepada SURETY sebagaimana mestinya, maka PRINCIPAL bersedia dituntut secara hukum.
7. Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini tunduk kepada hukum Indonesia dan memilih domisili hukum dan tetap di kepaniteraan Pengadilan Negeri tempat Surat Pernyataan ini ditandatangani.
8. PRINCIPAL tidak akan melakukan tuntutan kepada SURETY dalam bentuk apapun baik secara Perdata maupun Pidana apabila ganti rugi pembayaran (klaim) dibayarkan oleh SURETY kepada OBLIGEE.
Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini berlaku juga sebagai suatu Pengakuan Utang dalam hal terpenuhinya keadaan sebagaimana hal tersebut di atas.
Sebagai bukti dari pernyataan tersebut di atas, maka PRINCIPAL dengan ini membubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan PRINCIPAL pada Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini, pada hari ini di ………..….
tanggal ………..……….
Sebagai PRINCIPAL :
Nama Perusahaan : CV. Arto Moro Berkah Abadi
Alamat Lengkap : RUNGKUT HARAPAN H-28 SURABAYA
Tanda Tangan & Cap Perusahaan :
Nama : Bagus Sidimantra
Jabatan : Direktur Cabang
(Tanda tangan oleh Direktur sesuai AD/ART PRINCIPAL)
