Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (lengkap) : ... Alamat : ...
………. Pekerjaan/Jabatan : ... Bertindak untuk dan atas nama perorangan.
Dengan ini kami mengajukan permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP) untuk :
1. Komoditas Tambang : ….………....………….…………... 2. Luas Areal : ………..…………...
3. Terletak di : ………
a. Desa : ………
b. Kecamatan : ………
c. Kabupaten : ………
Dengan batasbatas lokasi areal lokasi wilayah pertambangan koordinat geografis lintang dan bujur WIUP (terlampir) yaitu:
Batas Utara : ……….………
Batas Timur : ……….………
Batas Barat : ……….………
Batas Selatan : ……….………
Sebagai bahan pertimbangan bersama kami lampirkan : 1. Foto copy Identitas Pemohon;
2. Surat keterangan domisili pemohon/perusahaan; 3. Foto copy NPWP;
4. Profil badan usaha NPWP, TDP, SIUP, Akte pendirian badan usaha; 5. Peta WIUP lintang dan bujur dilengkapi dengan batas koordinat
geografis peta dasar rupa bumi (RBI).
Keterangan No. 1 s/d 3 dilegalisir oleh Penerbit/Notaris
Untuk keperluan permohonan ini dan selama ini berlakunya WIUP nanti, kami menyatakan tunduk pada semua Peraturan perundang undangan yang berlaku khususnya di bidang pertambangan dan petunjukpetunjuk yang berlaku.
Demikian atas perkenan Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih. Surabaya, ……….20… Kepada YTH :
Gubernur Jawa Timur C.q
Kepala Badan Penanaman Modal Provinsi Jawa Timur selaku
Administrator Pelayanan Perizinan Terpadu (P2T)
Jl. Pahlawan 116 di
S U R A B A Y A Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP)
Hormat Kami Pemohon, Materai Rp6.000,
