Form Number Nomor Formulir

(1)

INSTRUCTIONS Cara Pengisian Form

1. Read carefully before you fill this form, and please fill with CAPITAL letter Bacalah dengan seksama sebelum Anda mengisi formulir ini dan isi menggunakan huruf BESAR

2. Please fill the option with tick (v) Untuk pilihan, berikan pilihan Anda menggunakan tanda (v)

Form Number

Nomor Formulir :

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN SURABAYA

NEW STUDENTS APPLICATION FORM

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU Batch

Gelombang Pendaftaran :

SECTION I - PROSPECTIVE STUDENT PERSONAL DATA BAGIAN I - DATA CALON MAHASISWA

1. Full Name Nama Lengkap

2. Place & Date of Birth Tempat & Tanggal Lahir

:

Place | Tempat

Admission Test | Ujian Saringan Masuk

DD MM YYYY

Limited Finance | Ekonomi terbatas Art | Seni Scholarship Option

Pilihan Beasiswa : Academic Achievement | Prestasi Akademik Sport | Olahraga

: Law Hukum st Law Hukum 2 Choice | Pilihan Kedua : Management

Manajemen AccountingAkuntansi Psychology Psikologi nd 6. E-mail Address Alamat E-mail : 7. High School

Nama Sekolah Menengah Atas : 5. Phone Number / Mobile Phone

Nomor Telepon / Nomor Handphone :

/

8. School Type

Tipe Sekolah : National School_{Vocational School} | SMA_{| SMK} International School_Others_{| Lainnya} | SMA Internasional

9. School Address

Alamat Sekolah :

: : : 8a. City | Kota / Kabupaten 8b. Province | Provinsi 8c. Country | Negara

Score Number ( Format : NN,NN example : 87,60 ) Nilai ( Format Pengisian NN,NN contoh : 87,60 ) Junior High School

National Exam Score Nilai UAN SMP

_ _ , _ _

Filled with average score Diisi dengan angka /

nilai rata-rata

Number

Nomor High School LevelLevel SMA MathematicsMatematika Bahasa InggrisEnglish

Chemistry / Economics Kimia / Ekonomi Biology / Geography Biologi / Geografi Physics / Sociology Fisika / Sosiologi 01 02 03 04 Semester 1 - Year 10 Semester 2 - Year 10 Semester 1 - Year 11 Semester 2 - Year 11 3. Entry Option

Pilihan Jalur Masuk : Direct Admission | Pendaftaran Langsung Scholarship - Direct Admission | Beasiswa - Pendaftaran Langsung Scholarship - Admission Test | Beasiswa - Ujian Saringan Masuk

4. Major Chosen

Pilihan Jurusan : 1 Choice | Pilihan Pertama

Management

Manajemen AccountingAkuntansi Psychology

Psikologi Computer ScienceIlmu Komputer International Class SIM GE Computer Science Ilmu Komputer International Class SIM GE 04

(2)

LANJUTAN BAGIAN I - DATA CALON MAHASISWA 10. Current Address Alamat : 10a. RT 10d. Province Provinsi 10e. Country Negara : : : 10b. RW

: 10c. City Kota / Kabupaten:

10f. Zip Code Kode Pos : 11. Gender Jenis Kelamin 12. Religion Agama 13. English Score Nilai Bahasa Inggris 14. Citizenship Kewarganegaraan 15. Social Media Account Akun Sosial Media

: : : : : Male | Laki-Laki

Christian | Kristen Prostestan

TOEFL IBT Score ______

Indonesia | WNI Catholic | Kristen Katolik

Foreigner | Country of Origin : ____________________________ WNA | Negara Asal

Others| Lainnya : ______________________________

SECTION II - PARENTS PERSONAL DATA / LEGAL GUARDIAN BAGIAN II - DATA ORANG TUA / ORANG TUA WALI

Number

Nomor Detail DataData Detail FatherAyah MotherIbu

01 02 03 04 05 06 07 08

Parents Name | Nama Orang Tua

Status

Address | Alamat Orang Tua

Mobile Phone | Nomor Handphone

Parents E-Mail | Email Orang Tua

Parents Religion | Agama Orang Tua

Parents Occupation | Pekerjaan Orang Tua

Parents Education | Pendidikan Orang Tua

Alive (Masih Hidup) / Deceased (Almarhum)

Christian / Catholic / Moslem / Hindunese /

Budhist / Others, _______ Christian / Catholic / Moslem / Hindunese / Budhist / Others, _______

Elementary / Junior High School / High School / Undergraduate / Graduate / Post

Graduate

Elementary / Junior High School / High School / Undergraduate / Graduate / Post

Graduate APPLICANT’S DECLARATION

PERNYATAAN PENDAFTARAN

1. I hereby enroll concurrently in UPH and declare all the data that I have provided is true and accountable.

Bersama ini saya menyatakan mendaftar di UPH dan menyatakan seluruh data yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

2. I obey and follow all the decisions that have been decided by UPH

Saya tunduk dan mengikuti seluruh keputusan yang telah diputuskan oleh UPH

Agree

Alive (Masih Hidup) / Deceased (Almarhum)

Place | Tempat ,Date | Tanggal

PROSPECTIVE STUDENT’S SIGNATURE & FULL NAME Tanda Tangan & Nama Lengkap Calon Mahasiswa

Completeness of Data* | Kelengkapan Data* Admission Process* | Proses Admisi*

Complete Signature Complete Signature

( (

NONE IELTS Score ______R

(3)

No. DOCUMENTS National

Curriculum CurriculumCambridge BaccalaureateInternational Others 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Registration Folder Map Pendaftaran Form Receipt

Kuitansi serah-terima formulir Admission Statement Pernyataan Pendaftar

New Student Application Form Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru

2 Recent photo size 3x4 using white collared shirt with a blue background

2 Lembar foto berwarna ukuran 3x4 dengan memakai kemeja warna putih dan berlatar belakang biru

A copy of valid ID Card (KTP/Student Card/Driving License/Passport) Salinan kartu identitas yang masih berlaku (KTP/Kartu Pelajar/SIM/Paspor) A copy of TOEFL IBT/TOEFL PBT/IELTS Certificate

(only for non Indonesian passport Holder/Foreigner/applicant for International class)

Salinan hasil TOEFL IBT/TOEFL PBT/Sertifikat IELTS

(khusus untuk pemegang paspor non-Indonesia/WNA/pendaftar kelas Internasional) A copy of legalized Junior High School National Examination/UN SMP Salinan Ijazah SMP yang dilegalisir

A copy of legalized Academic Record : Grade 10 and 11 Salinan Rapot kelas 10 dan 11 yang dilegalisir

A copy of legalized A Level / AS Level IGCSE Certificate (minimum 5 subject)

Salinan sertifikat IGCSE Level A/Level AS (minimal 5 mata pelajaran) yang dilegalisir

A copy of legalized Certificate Equivalency by Indonesian Education Department or Paket C

Salinan penyetaraan ijazah dari Departemen Pendidikan atau Paket C yang dilegalisir

A copy of legalized IB Predicted / Final Certificate

Salinan IB Predicted / Sertifikat Akhir International Baccalaureates yang dilegalisir

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

ACADEMIC YEAR 2017 / 2018

ADMISSION REQUIREMENTS

COMPULSORY REQUIREMENTS FOR ALL MAJORS

06

*Incomplete application form will not be processed further

(4)

INTERNATIONAL BUSINESS MANAGEMENT- SIM GE

ACADEMIC YEAR 2017 / 2018

International Business Management Program at UPH Surabaya especially designed with Singapore Curriculum by

Singapore Institute of Management Global Education (SIM - GE) and a degree conferred by Universitas Pelita Harapan.

This program will transform you into business leaders and entrepreneurs that will lead Indonesian and multinational

businesses through the challenges of the fast changing world economy.

Please submit this form along with Application Form Mohon menyerahkan formulir ini bersama dengan Formulir Pendaftaran I, The Undersigned below,

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,

Form Number : Full Name : Major :

Nomor Formulir Nama Lengkap Jurusan

Hereby affirm that,

dengan ini menegaskan bahwa,

I am registering to join the International Business Management Program SIM - GE and fully understood that the International Business Management Program SIM - GE require a minimum score of English Test.

Should the requirement is not fulfilled, I agree to take the English Proficiency Test that offered by SIM - GE & UPH.

Saya mendaftar untuk bergabung dalam Program Manajemen Bisnis Internasional dan memahami dengan penuh bahwa

Program Manajemen Bisnis Internasional membutuhkan nilai minimal dari Tes Bahasa Inggris. Apabila persyaratan ini tidak terpenuhi, saya setuju untuk mengambil Test Kecakapan Bahasa Inggris yang ditawarkan oleh SIM GE & UPH.

The following is the minimum score of English Test :

Berikut ini adalah nilai minimum hasil tes Bahasa Inggris :

Program Manajemen Bisnis Internasional di Surabaya yang didesain khusus dengan Kurikulum Singapura oleh

Singapore Institute of Management Global Education (SIM - GE) dan gelar sarjana yang diberikan oleh Universitas Pelita Harapan.

Program ini akan menjadikan anda sebagai seorang pemimpin bisnis dan wirausaha yang akan memimpin bisnis lokal maupun multi-nasional

dan dapat melewati tantangan-tantangan dari dunia ekonomi yang dinamis.

Internet Based Test TOEFL IBT

53-60 477 4.5

Paper Based Test

TOEFL PBT Language Testing SystemInternational English IELTS

, Received by,

Place I Tempat Date I Tanggal Diterima Oleh,

( ) ( ) PROSPECTIVE STUDENT’S SIGNATURE & FULL NAME ADMISSION DEPARTMENT STAFF SIGNATURE & FULL NAME

(5)

SCHOLARSHIP APPLICATION FOR ALL MAJOR (MANDATORY FOR ALL SCHOLARSHIP APPLICANT)

I, The Undersigned below, Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, Form Number Nomor Formulir Full Name Nama Lengkap : :

Social, Organizational or Leadership Activities at school Aktivitas sosial, organisasi atau kepemimpinan di sekolah

Religious Activities in Church Aktivitas keagamaan di Gereja

If you are Christian / Catholic, please fill here :

Jika Anda beragama Kristen / Katolik, harap isi keterangan berikut ini :

Church Nama Gereja Address Alamat Gereja

Join ministry / activities Mengikuti kegiatan pelayanan

: : :

Achievements (Senior High School Level) Penghargaan yang pernah diperoleh (di tingkat SMA)

(Please attach certificates that support this information) (Lampirkan salinan sertifikat sebagai bukti yang mendukung informasi ini)

Type of Scholarships | Tipe Beasiswa Please fill the option with tick (v) | Silahkan berikan tanda (v) pada pilihan Anda Academic Achievement

Prestasi Akademik Limited Finance Kondisi Ekonomi Terbatas

Art Achievement Prestasi Seni Sport Achievement Prestasi Olahraga I affirm that the above information is true

Saya tegaskan bahwa informasi di atas adalah benar Place | Tempat , Date | Tanggal

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

ACADEMIC YEAR 2017 / 2018

SCHOLARSHIP APPLICATION FORM

PARENT/GUARDIAN’S SIGNATURE & FULL NAME Tanda Tangan & Nama Lengkap Orang Tua / W ali

( (

Formulir Pendaftaran Beasiswa Bagi Semua Jurusan (Wajib untuk Pendaftar Beasiswa)

(6)

I, The Undersigned below, Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, Coach / Teacher full name : Nama Lengkap Pelatih / Guru High School / Institution : Sekolah / Institusi

Phone Number & Mobile Phone : Nomor Telepon & Nomor Handphone

I affirm that the above information is true Saya tegaskan bahwa informasi di atas adalah benar

ACADEMIC YEAR 2017 / 2018

ART & SPORT SCHOLARSHIP RECOMMENDATION FORM

Coach / Teacher of : Pelatih / Guru Guitar Bass Keyboard Drum Piano Choir Vocal Modern Dance Traditional Dance Theatre Photography Video Editing Other___________ Coach / Teacher of : Pelatih / Guru

Basketball Table Tennis Soccer Swimming Badminton

Recommend this Prospective Student to apply scholarship program Merekomendasikan Calon Mahasiswa ini pada pendaftaran Program Beasiswa : Form Number Nomor Formulir Full Name Nama Lengkap Height Tinggi Badan

Playing Position in Team Posisi pada Tim

: : : : cm Weight Berat Badan : kg 1. 2. 3.

COACH SIGNATURE & FULL NAME + STAMP (if any) Tanda Tangan & Nama Lengkap Pelatih + Cap (jika ada) Recent Photograph (Postcard Size / 3R)

Foto Terbaru (Ukuran Postcard / 3R)

ART

SPORT

Other___________

(7)

Prospective Student Information | Data Calon Mahasiswa Form Number

Nomor Formulir Full Name Nama Lengkap High School, City Nama Sekolah Menegah Atas, Kota

: :

:

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

ACADEMIC YEAR 2017 / 2018

FORM RECEIPT

,

copy 1 : Prospective Students

Entry Option | Pilihan Jalur Masuk Please fill the option with tick (v) | Silahkan berikan tanda (v) pada pilihan Anda Direct Admission | Pendaftaran Langsung

Admission Test | Ujian Saringan Masuk

Scholarship - Direct Admission | Beasiswa - Pendaftaran Langsung Scholarship - Admission Test | Beasiswa - Ujian Saringan Masuk Preference Major | Pilihan Jurusan

1 Majorst _{2 Major}nd

Code : Code :

Major | Nama Jurusan : Major | Nama Jurusan :

ADMISSION DEPARTMENT STAFF SIGNATURE & FULL NAME Tanda Tangan & Nama Lengkap Staf Admisi

Gunting disini

Prospective Student Information | Data Calon Mahasiswa Form Number

Nomor Formulir Full Name Nama Lengkap High School, City Nama Sekolah Menengah Atas, Kota

: :

:

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

ACADEMIC YEAR 2017 / 2018

FORM RECEIPT

,

copy 2 : Admission Dept

Entry Option | Pilihan Jalur Masuk Please fill the option with tick (v) | Silahkan berikan tanda (v) pada pilihan Anda Direct Admission | Pendaftaran Langsung

Admission Test | Ujian Saringan Masuk

Scholarship - Direct Admission | Beasiswa - Pendaftaran Langsung Scholarship - Admission Test | Beasiswa - Ujian Saringan Masuk Preference Major | Pilihan Jurusan

1 Majorst _{2 Major}nd

Code : Code :

Major | Nama Jurusan : Major | Nama Jurusan :

( (

11 Preference Major | Pilihan Jurusan

How do you know about UPH Surabaya?

Newspaper Friend Education Expo

Social Media Other :_________ Billboard

(8)

ACADEMIC YEAR 2017 / 2018

FORM RECEIPT

Documents need to be submitted :

1.

... ...

2.

5.

4.

3.

... ... ...

Documents need to be submitted :

1.

2.

3.

4.

5.

... ... ... ... ... Place | Tempat Place | Tempat , Date | Tanggal , Date | Tanggal

( (

ADMISSION DEPARTMENT STAFF SIGNATURE & FULL NAME Tanda Tangan & Nama Lengkap Staf Admisi

(9)

I, The Undersigned below, Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

ACADEMIC YEAR 2017 / 2018

ADMISSION STATEMENT

Form Number Nomor Formulir Full Name Nama Lengkap : :

READ CAREFULLY BEFORE YOU SIGN! Bacalah dengan seksama sebelum Anda menandatangani!

Hereby affirm that,

dengan ini menegaskan bahwa,

1. I will not in any conduct against the law; bring, consume, and / or distribute illegal drugs or alcoholic drinks. The right to be a student of UPH will be denied completely should I fall the above criterias and or health examination or drug examination test.

Saya tidak akan melakukan semua perbuatan yang melanggar hukum; membawa, mengkonsumsi serta mengedarkan obat terlarang (Narkoba) / minuman keras. Hak sebagai mahasiswa UPH akan gugur bila tidak sesuai dengan kriteria yang disebutkan diatas atau gagal dalam tes kesehatan / tes narkoba.

2. I am willing to participate in a blood / urine examination at any given time by UPH. Saya bersedia melakukan tes darah / urine sewaktu-waktu apabila diminta oleh pihak UPH.

3. The education program of UPH is characterized by the Christian Faith, based on Pancasila and UUD 1945. Mengetahui bahwa penyelenggaraan pendidikan di UPH bercirikan iman Kristiani dan berdasarkan Pancasila & UUD 1945.

4. For Faculty of Psychology : I acknowledge and agree to follow the curriculum in Faculty of Psychology, that is enriched with Christian values. I am fully aware that there will be individual counseling as a prerequisite to continue the study into the next semester (2nd semester). Untuk Fakultas Psikologi : Saya mengetahui dan menyetujui untuk mengikuti pembelajaran di Psikologi Universitas Pelita Harapan yang diperkaya

dengan nilai-nilai Kristiani. Saya menyadari sepenuhnya bahwa akan ada konseling pribadi sebagai persyaratan untuk melanjutkan pembelajaran semester berikutnya (semester 2).

5. I am ready to be dismissed from UPH if at the end of the first 5 semesters I have not yet reached at least 40 credits and have a GPA < 2,00, in accordance with the Senate Decree No. 001-SK-Senat-UPHS/VI/2013 issued on April 2013.

Bersedia dikeluarkan (Drop Out / DO) dari UPH jika pada akhir 5 semester pertama belum mengumpulkan minimal 40 sks dan IPK < 2,00 sesuai dengan SK Senat No. 001-SK-Senat-UPHS/IV/2013 yang diputuskan pada April 2013.

6. I should resign from UPH unless I can submit the copy of High School Certificate or High School Certificate Equivalency before the end of 2nd semester, eventhough the tuition fee has been paid.

Saya harus mengundurkan diri dari UPH jika tidak dapat menyerahkan salinan ijazah SMA Nasional / Surat Penyetaraan Ijazah / paket C setelah 2 semester walaupun sudah diterima dan membayar uang kuliah.

7. I have received, understood, signed and I am willing to abide Regulations of the Financial Administration No. 05 - BAKU/PMB/VI/2012 Saya telah menerima, memahami, menandatangani dan bersedia memenuhi Peraturan Administrasi Keuangan PMB No. 05 - BAKU/PMB/VI/2012.

8. The tuition fee will only be valid for 3 Academic years for S-1.

The subsequent semester will be charged with the tuition fee in accordance with the most recent academic years. Menyetujui bahwa biaya studi berlaku selama 3 tahun akademik untuk program S-1.

Untuk semester selanjutnya akan dikenakan biaya studi yang disesuaikan dengan angkatan terbaru.

9. All payments transferred to Pelita Harapan Foundation are declared as the Final decision, finalized by the depositor

NOT TRANSFERABLE to other students or to other institution in any circumstances. , NON REFUNDABLE and

Semua pembayaran yang telah disetor ke Yayasan Pelita Harapan dinyatakan sebagai keputusan akhir dari pihak penyetor dan tidak dapat ditarik kembali

dan tidak dapat dialihkan kepada mahasiswa/i atau institusi lain dengan alasan dan kondisi apapun.

10.Recent certificate of study completion and SKHUN / International Certificate which already equivalence with Ministry of

education and culture that I own are legal. I am fully responsible for any consequences should there be any false / forged documents. Ijazah / SKHUN / Sertifikat Internasional yang sudah disertarakan oleh Diknas dan yang saya miliki adalah sah. Saya akan menanggung akibat apabila berkas tidak sah. 11.I have not been dismissed from UPH.

Belum pernah dikeluarkan (Drop Out / DO) dari UPH.

12.I am willing to accept all consequences for any INCORRECT information I have stated. Bersedia menanggung segala sanksi apabila informasi yang saya berikan TIDAK BENAR.

13.I have read, known, and understood the regulations and registration requirements stated on this Admission Book. Telah membaca, mengetahui, mengerti ketentuan dan persyaratan pendaftaran dalam buku pendaftaran ini.

14.I am willing to abide by the Regulations stated by the University

15.I am willing to pay an additional administration fee for the amount of IDR 1.000.000,- if later on i decided to switch majors. , both presently and in the future, within the area of UPH. Bersedia mentaati Statuta, Peraturan

Saya bersedia membayar tambahan biaya sebesar Rp. 1.000.000,- jika dikemudian hari saya memutuskan untuk pindah jurusan. Tata Tertib Kampus dan peraturan lain yang telah dan akan diberlakukan di UPH.

This Admission Statement is an agreement between Prospective Student and UPH as an institution. Ini adalah Pernyataan Pendaftaran yang merupakan perjanjian antara Calon Mahasiswa dan UPH sebagai sebuah institusi. Place | Tempat ,Date | Tanggal

PARENT / GUARDIAN’S SIGNATURE & FULL NAME Tanda Tangan & Nama Lengkap Orang Tua / Wali

Stamp Duty/ Materai Rp.

6.000,-Please sign on the stamp duty / Harap tanda tangan mengenai materai (

(

13