FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERORANGAN ACCOUNT OPENING FORM INDIVIDUAL INVESTOR

(1)

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING – PERORANGAN

ACCOUNT OPENING FORM – INDIVIDUAL INVESTOR

Nama Nasabah :

Client’s Name

No. IFUA :

- -

Investor Fund Unit Account

Nomor Identitas Investor (SID) :

Single Investor ID

Tanggal Pembukaan Rekening :

- -

Opening Account Date ^dd ^mm ^yyyy

Nama Tenaga Penjual :

Sales Name

Kode Penyimpanan :

Recording Code

Nasabah wajib melakukan pengkinian data segera setelah ada perubahan data dan minimal 1 (satu) tahun sekali

PT. Lautandhana Investment Management

Wisma Keiai Lt. 15, Jl. Jend Sudirman Kav. 3 Jakarta 10220 Tel. +6221 5790 0896 | Faks. +6221 5785 1636

Versi / Version 0.2/FPR-PERO/3-17 1 dari / of 5

(2)

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING – PERORANGAN FORMULIR PENGKINIAN DATA – PERORANGAN

ACCOUNT OPENING FORM – INDIVIDUAL INVESTOR UPDATING DATA FORM – INDIVIDUAL INVESTOR I. DATA PRIBADI / PERSONAL DATA mohon ditulis dengan huruf cetak / please write in block letters

• Nama Gelar / Title :

• Nama Lengkap Sesuai Identitas / Full Name : 1. 2. 3.

1. first name 2. Middle Name 3. Last Name

• Gelar Setelah Nama / Title After Name : Nama Lain / A.k.a. :

• Kewarganegaraan / Nationality : Indonesia / Indonesian Asing, jelaskan / Foreign, describe

• Jenis Identitas/ Type of Identity : KTP/ ID Card KITAS/ Temporary Residency Permit Paspor / Passport Lainnya, jelaskan/ Others, describe

• Nomor NIK / Identity Card Number :

• Tanggal Kadaluarsa KTP / ID Card Expired Date : - - Seumur Hidup / Lifetime

dd mm yyyy

• Nomor NPWP / Tanggal Daftar NPWP : / - -

Tax Reg. Number / NPWP Reg. Date dd mm yyyy

• Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth : / - -

dd mm yyyy

• Jenis Kelamin / Gender : Pria / Male Wanita / Female

• Alamat Sesuai Kartu Identitas / Address According ID Card :

Kelurahan/ Village : Kecamatan/ Subdistrict :

Kota/ City : Kode Pos / Postal Code

Negara / Country :

• Alamat Surat Menyurat / Mail Address : Sama Dengan Kartu Identitas / Same as ID Card

• Nomor Telepon Rumah/ Home Phone Number : -

• Nomor Ponsel / Mobile Phone Number : -

• Nomor Faks. / Fax. Number : -

• Alamat Surel/ E-mail Address :

• Alamat Domisili/ Domicile Address : Sama Dengan Kartu Identitas / Same as ID Card

• Status Rumah Tinggal/ House Ownership : Milik Sendiri / Owned Dinas / Company Sewa / Rent Suami/Istri / Spouse Lainnya, jelaskan/ Others, describe

• Lama Menempati/ Length of Stay : Tahun / Year Bulan / Month

• Agama/ Religion : Islam / Islam Kristen / Christian Katolik/ Catholic

Hindu / Hindu Budha / Budhha Konghucu/ Confucius

Lainnya / Other Religion

• Pendidikan Terakhir/ Educational Background : SD / Elementary School SMP / Junior High SMU / Senior High School D3 / Academy S1 / Bachelor Degree S2 / Master Degree S3 / Doctoral Degree Lainnya, jelaskan/ Others, describe

• Pendidikan Lainnya/ Other Education :

• Status Perkawinan/ Marital Status : Tidak Menikah / Single Menikah / Married Janda/Duda / Widower/Widow Paraf / Initials 2 dari / of 5

(3)

II. DATA PEKERJAAN / OCCUPATION DATA

• Pekerjaan/ Occupation : Pelajar/Mahasiswa/ Student Ibu Rumah Tangga/ House Wife

Pegawai Negeri Sipil/ Civil Servant TNI/POLRI/ Armed Force / Police Pegawai BUMN/ SOE Employee Karyawan Swasta/ Private Employee Wiraswasta/ Enterpreneur

Pensiunan, jelaskan/ Retiree, describe Profesional / Professional

• Pekerjaan Lainnya / Other Occupation :

• Nama Perusahaan / Company Name :

• Bidang Usaha / Nature of Business :

• Jabatan / Job Title :

• Alamat Perusahaan/ Company Address :

Kota/ City Kode Pos / Postal Code

Negara / Country

• Nomor Telepon Kantor/ Office Phone Number : - Ext.

• Nomor Faks / Fax Number : -

• Alamat SurelPerusahaan/ E-mail Address - Office :

III. PENDAPATAN TAHUNAN / TUJUAN BERINVESTASI / YEARLY INCOME / INVESTMENT OBJECTIVE

• Penghasilan Tahunan / Annual Income : < Rp 50 Juta/ Million Rp 50 - 100 Juta/ Million Rp 100 - 500 Juta / Million Rp 500 - 1.000 Juta / Million

> Rp 1 Miliar / Billion

• Tujuan Investasi / Investment Objectives : Spekulasi/ Speculation Investasi Jangka Pendek / Short Term Investment Keuntungan/ Capital Gain Investasi Jangka Panjang / Long Term Investment Penghasilan/ Income Lain - lain / Other

• Sumber Dana / Source of Fund : Gaji Jasa Profesi Tabungan Hibah/Warisan

Salary Professional fee Saving Grant/Inheritance

Pinjaman Keuntungan Komisi Pemberian Suami/Istri

Loan Business Profit Commision Gift from Husband/Wife

Lainnya, Sebutkan / Others, Specify

• Penghasilan Tahunan Lainnya / Other Annual Income : < Rp 50 Juta/ Million Rp 50 - 100 Juta/ Million Rp 100 - 500 Juta/ Million Rp 500 - 1.000 Juta/ Million

> Rp 1 Miliar / Billion

• Tujuan Investasi Lainnya / Other Investment Objectives :

• Sumber Dana Lainnya / Other Source of Fund :

IV. INFORMASI SUAMI/ISTRI/ORANG TUA / INFORMATION OF SPOUSE/PARENT mohonpilih salah satu / please choose one

• Nama / Name :

• Alamat Sesuai Kartu Identitas / Address According ID Card :

• Pekerjaan / Occupation : Pelajar/Mahasiswa/ Student Ibu Rumah Tangga/ House Wife

Pegawai Negeri Sipil/ Civil Servant TNI/Polri/ Armed Force/Police Pegawai BUMN/ SOE Employee Karyawan Swasta/ Private Employee Wiraswasta/ Enterpreneur

Pensiunan, jelaskan/ Retiree, describe Profesional / Professional

• Pekerjaan Lain / Other Occupation :

• Nama Perusahaan / Company Name :

• Bidang Usaha / Nature of Business :

• Jabatan / Job Title :

• Nomor Telepon / Phone Number : -

Paraf / Initials 3 dari / of 5

(4)

• Nama Gadis Ibu Kandung/ Mother’s Maiden Name :

• Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : Emergency Contact

• Hubungan / Relationship :

• Nomor Telepon/ Phone Number : -

V. PROFIL INVESTASI / INVESTMENT PROFILE

• Jangka Waktu Investasi / Investment Period : < 1 Tahun / < 1 Year 3 - 5 Tahun / 3 - 5 Years 1 - 3 Tahun / 1 - 3 Years > 5 Tahun / > 5 Years

• Tujuan Investasi / Investment Objectives : Likuiditas dan keamanan investasi/ Liquidity and safety of investment

Pendapatan dan perlindunganterhadap investasi/ Capital gain and investment protection Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka pendek/ Income and short term gain Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka panjang/ Income and long term gain

• Tingkat Risiko / Risk Level : Tidak berisiko dan keuntungan tak diharapkan/ No risk Risiko rendah dan keuntungan rendah/ Low risk and low gain

Risiko menengah dan keuntungan menengah/ Medium risk and medium gain Risiko tinggi dan keuntungan tinggi/ High risk and high gain

• Preferensi Investasi / Investment Preference : Tabungan & Deposito/ Saving & Deposit Reksa Dana/ Mutual fund

Saham/ Equity

Mata uang asing dan komoditas/ Foreign exchange and commodity

• Persentase Investasi Instrumen Keuangan dari Total : Kurang dari 5% / Less than 5%

Aset / Financial Investment from Total Assets Antara 5% - 10% / Between 5% - 10%

Antara 10% - 20% / Between 10% - 20%

Lebih dari 20% / More than 20%

• Pengetahuan akan Instrumen Pasar Modal : Terbatas / Less

/ Literacy Level of Financial Market Cukup / Medium

Mampu / Well Ahli / Professional VI. REKENING BANK UNTUK PENJUALAN UNIT PENYERTAAN / BANK ACCOUNT FOR REDEMPTION

• Nama Bank/ Bank Name :

• Kode Bank/ Bank Code :

• Nama Cabang/ Branch Name :

• Nomor Rekening/ Account Number :

• Atas Nama/ On Behalf Of :

• Jenis Rekening / Account Type : Tabungan Deposito Lainnya :

Saving Account Term Deposit Others

• Mata Uang/ Currency : IDR USD EUR Lainnya / Others :

• Keterangan Tambahan/Additional Information :

VII. PERNYATAAN / DECLARATION

Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya menyatakan dan mengakui bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini (termasuk spesimen tanda tangan di bawah) adalah jujur, benar dan sah serta tidak ada fakta yang bersifat material yang disembunyikan dan menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang diserahkan/dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya bertanggung jawab penuh atas keterangan yang saya sampaikan, dan dengan ini pula saya membebaskan PT. Lautandhana Investment Management dari semua tuntutan hukum atas segala akibat yang muncul dari pernyataan dan informasi yang saya berikan. /By signing this form, I certify and confirm that all the information I list in this form are true, honest and legitimate also do not hide any material facts and ensure that all the copy of documents submitted/attached are in accordance with the original. I’m fully responsible for the information I pass on, and hereby I release PT. Lautandhana Investment Management from any legal claims of any effects that could arise from the statement and information I passed on.

, - -

Kota/ City dd mm yyyy

Materai 6000

Tanda Tangan, Nama Jelas Signature, Full Name

4 dari / of 5

(5)

DIISI OLEH PT. LAUTANDHANA INVESTMENT MANAGEMENT / FOR INTERNAL USE ONLY

• Profil atas Pemodal Reksa Dana/ Investor Profile Score ^: 6 - 8 9 - 12 13 - 18 19 - 24

Sangat Konservatif Konservatif Moderat Agresif

• Tanggal Aktif / In Active Date : - -

dd mm yyyy

• Tanggal Penutupan / Closing Date : - -

dd mm yyyy

• Afiliasi / Affiliation : Tidak / No Ya / Yes

• Kode Dana KPD / Fund Code KPD :

• Tanggal Pengkinian Data / Last Update : - -

dd mm yyyy

• Pengkinian Data Oleh / Updated By :

• Berkas Diserahkan Oleh/ Marketing Number :

Diketahui Oleh / Acknowledged by

• Nomor Marketing/ Marketing Number :

• Tanggal Marketing Aktif / Start Marketing Date : - -

dd mm yyyy Paraf dan Nama Jelas

Initials and Full Name

Hubungan Investor, Investor Relations,

Petugas Operasional, Operating Officer,

Kepatuhan, Compliance,

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

Signature and Full Name Signature and Full Name Signature and Full Name

5 dari / of 5