FORMULIR PEMBUKAAN REKENING – PERORANGAN ACCOUNT OPENING FORM – INDIVIDUAL INVESTOR
Nama Nasabah :
Client’s Name
No. IFUA : - -
Investor Fund Unit Account
Nomor Identitas Investor (SID) :
Single Investor ID
Tanggal Pembukaan Rekening : - -
Opening Account Date
dd mm yyyyNama Tenaga Penjual :
Sales Name
Kode Penyimpanan :
Recording Code
Nasabah wajib melakukan pengkinian data segera setelah ada perubahan data dan minimal 1 (satu) tahun sekali
PT. Lautandhana Investment Management
The City Tower Lt. 7, Jl. M.H. Thamrin, Kav. 81, Menteng, Jakarta Pusat 10310 Tel. +6221 2395 1088 | Faks. +6221 2395 1302
Versi / Version 0.2/FPR-PERO/3-17 1 dari / of 5
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING – PERORANGAN FORMULIR PENGKINIAN DATA – PERORANGAN
ACCOUNT OPENING FORM – INDIVIDUAL INVESTOR UPDATING DATA FORM – INDIVIDUAL INVESTOR I. DATA PRIBADI / PERSONAL DATA mohon ditulis dengan huruf cetak / please write in block letters
• Nama Gelar / Title :
• Nama Lengkap Sesuai Identitas / Full Name : 1. 2. 3.
1. first name 2. Middle Name 3. Last Name
• Gelar Setelah Nama / Title After Name : Nama Lain / A.k.a. :
• Kewarganegaraan / Nationality : Indonesia / Indonesian Asing, jelaskan / Foreign, describe
• Jenis Identitas/ Type of Identity : KTP/ ID Card KITAS/ Temporary Residency Permit Paspor / Passport Lainnya, jelaskan/ Others, describe
• Nomor NIK / Identity Card Number :
• Tanggal Kadaluarsa KTP / ID Card Expired Date : - - Seumur Hidup / Lifetime
dd mm yyyy
• Nomor NPWP / Tanggal Daftar NPWP : / - -
Tax Reg. Number / NPWP Reg. Date dd mm yyyy
• Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth : / - -
dd mm yyyy
• Jenis Kelamin / Gender : Pria / Male Wanita / Female
• Alamat Sesuai Kartu Identitas / Address According ID Card :
Kelurahan/ Village : Kecamatan/ Subdistrict :
Kota/ City : Kode Pos / Postal Code
Negara / Country :
• Alamat Surat Menyurat / Mail Address : Sama Dengan Kartu Identitas / Same as ID Card
Kelurahan/ Village : Kecamatan/ Subdistrict :
Kota/ City : Kode Pos / Postal Code
Negara / Country :
• Nomor Telepon Rumah/ Home Phone Number : -
• Nomor Ponsel / Mobile Phone Number : -
• Nomor Faks. / Fax. Number : -
• Alamat Surel/ E-mail Address :
• Alamat Domisili/ Domicile Address : Sama Dengan Kartu Identitas / Same as ID Card
Kelurahan/ Village : Kecamatan/ Subdistrict :
Kota/ City : Kode Pos / Postal Code
Negara / Country :
• Status Rumah Tinggal/ House Ownership : Milik Sendiri / Owned Dinas / Company Sewa / Rent Suami/Istri / Spouse Lainnya, jelaskan/ Others, describe
• Lama Menempati/ Length of Stay : Tahun / Year Bulan / Month
• Agama/ Religion : Islam / Islam Kristen / Christian Katolik/ Catholic
Hindu / Hindu Budha / Budhha Konghucu/ Confucius
Lainnya / Other Religion
• Pendidikan Terakhir/ Educational Background : SD / Elementary School SMP / Junior High SMU / Senior High School D3 / Academy S1 / Bachelor Degree S2 / Master Degree S3 / Doctoral Degree Lainnya, jelaskan/ Others, describe
• Pendidikan Lainnya/ Other Education :
• Status Perkawinan/ Marital Status : Tidak Menikah / Single Menikah / Married Janda/Duda / Widower/Widow Paraf / Initials 2 dari / of 5
II. DATA PEKERJAAN / OCCUPATION DATA
• Pekerjaan/ Occupation : Pelajar/Mahasiswa/ Student Ibu Rumah Tangga/ House Wife
Pegawai Negeri Sipil/ Civil Servant TNI/POLRI/ Armed Force / Police Pegawai BUMN/ SOE Employee Karyawan Swasta/ Private Employee Wiraswasta/ Enterpreneur
Pensiunan, jelaskan/ Retiree, describe Profesional / Professional
• Pekerjaan Lainnya / Other Occupation :
• Nama Perusahaan / Company Name :
• Bidang Usaha / Nature of Business :
• Jabatan / Job Title :
• Alamat Perusahaan/ Company Address :
Kota/ City Kode Pos / Postal Code
Negara / Country
• Nomor Telepon Kantor/ Office Phone Number : - Ext.
• Nomor Faks / Fax Number : -
• Alamat SurelPerusahaan/ E-mail Address - Office :
III. PENDAPATAN TAHUNAN / TUJUAN BERINVESTASI / YEARLY INCOME / INVESTMENT OBJECTIVE
• Penghasilan Tahunan / Annual Income : < Rp 50 Juta/ Million Rp 50 - 100 Juta/ Million Rp 100 - 500 Juta / Million Rp 500 - 1.000 Juta / Million
> Rp 1 Miliar / Billion
• Tujuan Investasi / Investment Objectives : Spekulasi/ Speculation Investasi Jangka Pendek / Short Term Investment Keuntungan/ Capital Gain Investasi Jangka Panjang / Long Term Investment Penghasilan/ Income Lain - lain / Other
• Sumber Dana / Source of Fund : Gaji Jasa Profesi Tabungan Hibah/Warisan
Salary Professional fee Saving Grant/Inheritance
Pinjaman Keuntungan Komisi Pemberian Suami/Istri
Loan Business Profit Commision Gift from Husband/Wife
Lainnya, Sebutkan / Others, Specify
• Penghasilan Tahunan Lainnya / Other Annual Income : < Rp 50 Juta/ Million Rp 50 - 100 Juta/ Million Rp 100 - 500 Juta/ Million Rp 500 - 1.000 Juta/ Million
> Rp 1 Miliar / Billion
• Tujuan Investasi Lainnya / Other Investment Objectives :
• Sumber Dana Lainnya / Other Source of Fund :
IV. INFORMASI SUAMI/ISTRI/ORANG TUA / INFORMATION OF SPOUSE/PARENT mohonpilih salah satu / please choose one
• Nama / Name :
• Alamat Sesuai Kartu Identitas / Address According ID Card :
Kelurahan/ Village : Kecamatan/ Subdistrict :
Kota/ City : Kode Pos / Postal Code
Negara / Country :
• Pekerjaan / Occupation : Pelajar/Mahasiswa/ Student Ibu Rumah Tangga/ House Wife
Pegawai Negeri Sipil/ Civil Servant TNI/Polri/ Armed Force/Police Pegawai BUMN/ SOE Employee Karyawan Swasta/ Private Employee Wiraswasta/ Enterpreneur
Pensiunan, jelaskan/ Retiree, describe Profesional / Professional
• Pekerjaan Lain / Other Occupation :
• Nama Perusahaan / Company Name :
• Bidang Usaha / Nature of Business :
• Jabatan / Job Title :
• Nomor Telepon / Phone Number : -
Paraf / Initials 3 dari / of 5
• Alamat Surel/ E-mail Address :
• Nama Gadis Ibu Kandung/ Mother’s Maiden Name :
• Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : Emergency Contact
• Hubungan / Relationship :
• Nomor Telepon/ Phone Number : -
• Alamat Surel/ E-mail Address :
V. PROFIL INVESTASI / INVESTMENT PROFILE
• Jangka Waktu Investasi / Investment Period : < 1 Tahun / < 1 Year 3 - 5 Tahun / 3 - 5 Years 1 - 3 Tahun / 1 - 3 Years > 5 Tahun / > 5 Years
• Tujuan Investasi / Investment Objectives : Likuiditas dan keamanan investasi/ Liquidity and safety of investment
Pendapatan dan perlindunganterhadap investasi/ Capital gain and investment protection Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka pendek/ Income and short term gain Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka panjang/ Income and long term gain
• Tingkat Risiko / Risk Level : Tidak berisiko dan keuntungan tak diharapkan/ No risk Risiko rendah dan keuntungan rendah/ Low risk and low gain
Risiko menengah dan keuntungan menengah/ Medium risk and medium gain Risiko tinggi dan keuntungan tinggi/ High risk and high gain
• Preferensi Investasi / Investment Preference : Tabungan & Deposito/ Saving & Deposit Reksa Dana/ Mutual fund
Saham/ Equity
Mata uang asing dan komoditas/ Foreign exchange and commodity
• Persentase Investasi Instrumen Keuangan dari Total : Kurang dari 5% / Less than 5%
Aset / Financial Investment from Total Assets Antara 5% - 10% / Between 5% - 10%
Antara 10% - 20% / Between 10% - 20%
Lebih dari 20% / More than 20%
• Pengetahuan akan Instrumen Pasar Modal : Terbatas / Less
/ Literacy Level of Financial Market Cukup / Medium
Mampu / Well Ahli / Professional VI. REKENING BANK UNTUK PENJUALAN UNIT PENYERTAAN / BANK ACCOUNT FOR REDEMPTION
• Nama Bank/ Bank Name :
• Kode Bank/ Bank Code :
• Nama Cabang/ Branch Name :
• Nomor Rekening/ Account Number :
• Atas Nama/ On Behalf Of :
• Jenis Rekening / Account Type : Tabungan Deposito Lainnya :
Saving Account Term Deposit Others
• Mata Uang/ Currency : IDR USD EUR Lainnya / Others :
• Keterangan Tambahan/Additional Information :
VII. PERNYATAAN / DECLARATION
Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya menyatakan dan mengakui bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini (termasuk spesimen tanda tangan di bawah) adalah jujur, benar dan sah serta tidak ada fakta yang bersifat material yang disembunyikan dan menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang diserahkan/dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya bertanggung jawab penuh atas keterangan yang saya sampaikan, dan dengan ini pula saya membebaskan PT. Lautandhana Investment Management dari semua tuntutan hukum atas segala akibat yang muncul dari pernyataan dan informasi yang saya berikan. /By signing this form, I certify and confirm that all the information I list in this form are true, honest and legitimate also do not hide any material facts and ensure that all the copy of documents submitted/attached are in accordance with the original. I’m fully responsible for the information I pass on, and hereby I release PT. Lautandhana Investment Management from any legal claims of any effects that could arise from the statement and information I passed on.
, - -
Kota/ City dd mm yyyy
Materai 6000
Tanda Tangan, Nama Jelas Signature, Full Name
4 dari / of 5
DIISI OLEH PT. LAUTANDHANA INVESTMENT MANAGEMENT / FOR INTERNAL USE ONLY
• Profil atas Pemodal Reksa Dana/ Investor Profile Score : 6 - 8 9 - 12 13 - 18 19 - 24
Sangat Konservatif Konservatif Moderat Agresif
• Tanggal Aktif / In Active Date : - -
dd mm yyyy
• Tanggal Penutupan / Closing Date : - -
dd mm yyyy
• Afiliasi / Affiliation : Tidak / No Ya / Yes
• Kode Dana KPD / Fund Code KPD :
• Tanggal Pengkinian Data / Last Update : - -
dd mm yyyy
• Pengkinian Data Oleh / Updated By :
• Berkas Diserahkan Oleh/ Marketing Number :
Diketahui Oleh / Acknowledged by
• Nomor Marketing/ Marketing Number :
• Tanggal Marketing Aktif / Start Marketing Date : - -
dd mm yyyy Paraf dan Nama Jelas
Initials and Full Name
Hubungan Investor, Investor Relations,
Petugas Operasional, Operating Officer,
Kepatuhan, Compliance,
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
Signature and Full Name Signature and Full Name Signature and Full Name
5 dari / of 5