Formulir Pembukaan Rekening 3. Dalam Kea

Formulir Pembukaan Rekening : Cross Selling

Tipe : TIDAK ADA

1a. Data Diri

Nama Lengkap (Sesuai KTP/Paspor) : HENDRA

Nama Panggilan : HEN

Jenis Identitas : KTP

Nomor Identitas : 1111050506860001 Tanggal Kadaluarsa ID 

(dd­mm­yyyy) : 05­06­2017

Tempat Lahir / Tanggal Lahir 

(dd­mm­yyyy) : TRIENG PANTANG / 05­06­1986

No NPWP : ­

Tanggal Registrasi (dd­mm­yyyy) : ­ Nama Ibu kandung sebelum menikah : MARIAH

Jenis Kelamin : LAKI­LAKI

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : WNI

Status Pernikahan : BELUM MENIKAH

Jumlah Tanggungan : 1

Alamat (Sesuai KTP/Paspor) : DUSUN ISYRAFI DESA COT GIREK KEC.PEUSANGAN KAB.BIREUEN

Kota : BIREUEN

Kode Pos : 24261

Provinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM

Negara : Indonesia (Indonesia)

E­mail : HEND.AJHA@GMAIL.COM

Alamat Tempat Tinggal : DUSUN ISYRAFI DESA COT GIREK KEC.PEUSANGAN KAB.BIREUEN

Kota : BIREUEN

Kode Pos : 24261

Provinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM

Negara : Indonesia (Indonesia)

No. Telp. Rumah : 6285260636845

No. Fax. Rumah : ­

Handphone : 6285260636845

Status Tempat Tinggal : MILIK KELUARGA Menempati Sejak (dd­mm­yyyy) : 20­06­2005

Pendidikan : S1

 

Apakah Saudara atau anggota keluarga Saudara bekerja pada Perusahaan Efek, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/BAPEPAM dan LK, Bank, Asuransi atau lembaga keuangan sejenis?

TIDAK  

Apakah Saudara sudah memiliki Rekening Efek pada perusahaan lain? TIDAK

 

http://financial.sinarmassekuritas.co.id/simas.net/RegInternet/print_openingaccindividu.asp?id=70153&lang=id 2/5 1b. Data Pekerjaan

Status Pekerjaan : PEGAWAI SWASTA Nama Perusahaan : SIMBADDA TECHNOLOGY Bidang Usaha : Teknologi Informasi

Jabatan : KARYAWAN

Lama Bekerja : 3 Tahun   1 Bulan Alamat Perusahaan : BIREUEN

Kota : BIREUEN

No. Telp. Kantor : 0644323044

No. Fax. Kantor :

E­mail :

1c. Data Keuangan Investor Penghasilan Utama/Kotor/tahun 

(dalam Jutaan Rupiah) : < Rp. 25 JUTA Sumber Penghasilan Utama : GAJI

Penghasilan Tambahan/Kotor/tahun 

(dalam Jutaan Rupiah) : < Rp. 25 JUTA Sumber Penghasilan Tambahan : HASIL INVESTASI Pengeluaran/Bulan 

(dalam Jutaan Rupiah) : < 5 JUTA  

2a. Data Diri Pasangan/Orang Tua (Wajib Diisi jika telah menikah atau masih sebagai mahasiswa/i)

Data Tidak Diisi 2b. Data Pekerjaan Pasangan/Orang Tua

Data Tidak Diisi 2c. Data Keuangan Pasangan/Orang Tua

 

3. Dalam Keadaan Darurat Pihak Yang Dapat Dihubungi( Yang Tidak Serumah )

Nama Lengkap : AZWANI

Hubungan : SAHABAT

Alamat : COT GIREK KEC.PEUSANGAN KAB BIREUEN

Kota : BIREUEN

Kode Pos : 24261

Negara : INDONESIA

No. Telp : 085061629477

 

4. Alamat Surat Menyurat

Pengiriman : SESUAI ALAMAT IDENTITAS

Alamat Surat Menyurat : DUSUN ISYRAFI DESA COT GIREK_{KEC.PEUSANGAN KAB.BIREUEN}

Kota : BIREUEN

Kode Pos : 24261

Provinsi : NANGGROE ACEH DARUSSALAM

Negara : INDONESIA (INDONESIA)

Pengiriman Surat / Laporan Rekening

Bulanan (CSOA) : DIKIRIM KE ALAMAT SURAT MENYURAT Pengiriman konfirmasi : VIA E­MAIL

 

5. Referensi Bank

Pemilik Rekening No. Rekening Nama Bank Cabang

HENDRA ABDUL AZIS 2960387522 BCA LHOKSEUMAWE  

6. Tujuan Investasi

http://financial.sinarmassekuritas.co.id/simas.net/RegInternet/print_openingaccindividu.asp?id=70153&lang=id 4/5 Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya/kami :

1.  Menyatakan  bahwa  semua  informasi  yang  saya/kami  cantumkan  dalam formulir  ini  adalah  benar  dan  sah  dan  tidak  terdapat  penyembunyian terhadap  fakta  yang  material.  Saya/kami  bertanggung  jawab  penuh  atas segala  tuntutan  pihak  ketiga  baik  secara  perdata/pidana  akibat keterangan saya/kami tersebut.

2.  Telah menerima, menelaah dan memahami propektus serta semua aturan perdagangan  efek  yang  ditetapkan  PT.  Sinarmas  Sekuritas  sehubungan dengan  produk  Asset  Management  dan  transaksi  perdagangan  efek maupun  obligasi  dan  setuju  untuk  mematuhi  seluruh  peraturan  yang ditetapkan termasuk pada perubahan­perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari.

3.  Menyatakan  bahwa  sumber  dana  yang  saya/kami  gunakan  dalam bertransaksi  pembelian  Reksa  Dana/Efek/Obligasi  adalah  bukan didapatkan  atau  berasal  dari  pencucian  uang  (Money  Laundering)atau kegiatan lain yang melanggar hukum.

4.  Tidak  akan  menggunakan  rekening  Reksa  Dana/Efek/Obligasi  sebagai sarana  untuk  melakukan  tindakan  yang  dapat  dikategorikan  melanggar hukum  termasuk  namun  tidak  terbatas  pada  tindak  pidana  pencucian uang(Money  Laundering)  dan  bertanggung  jawab  sepenuhnya  apabila melakukan tindak pidana pencucian uang.

5.  Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk  diberikan  berdasarkan  informasi  dalam  formulir  ini  dan  syarat­ syarat  perjanjian  lainnya,  PT  Sinarmas  Sekuritas  mempunyai  hak  untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. 6.  Menjamin  tidak  melakukan  transaksi  untuk  maksud  mengelabui,

mengaburkan,  atau  menghindari  pelaporan  kepada  Pusat  Pelaporan Analisa Transaksi Keuangan berdasarkan ketentuan berlaku.

7.  Menjamin  dan  menyatakan  bahwa  anggaran  dasar  /  anggaran  rumah tangga  serta  pengurus  pada  tanggal  deklarasi  ini(  yang  telah  kami lampirkan)  adalah  sah,  benar,  dan  terakhir,  tidak  ada  penambahan dan/atau perubahan sesudahnya. 8.  Melampirkan :  Institusi : Fotokopy Akta Pendirian berikut perubahannya yang telah disetujui oleh Menteri Kehakiman RI/BNRI pendirian perusahaaan. Fotocopy NPWP SIUP/ Surat Izin Usaha Perdagangan yang masih berlaku TDP / Tanda Daftar Perusahaan yang masih berlaku Surat Domisili yang masih berlaku.

Surat  Kuasa  dari  pejabat  berwenang  institusi  kepada  pihak  yang ditunjuk  /  diberi  kewenangan  untuk  menandatangani  dan melakukan transaksi sesuai Anggaran Dasar Institusi.