Formulir
Pembukaan
Rekening
(Badan Hukum)
specialist investment partner
(Diisi oleh Trimegah)
(*Mohon diisi, jika Nasabah sudah memiliki nomor SID)
No. Unitholder
No. SID*
Nama Badan Hukum
Kode Sales
1. Akta Pendirian Badan Hukum:
2. Akta Perubahan Anggaran Dasar dan/atau
Akta Perubahan Direksi/Pengurus yang terakhir (jika ada) 3. Struktur Kepemilikan atas nama Perusahaan atau Struktur manajemen/kepengurusan
4. Valid ID dari Direktur/Pengurus sesuai AD/ART dan Pejabat Berwenang (WNI=KTP, WNA=Paspor/KITAS) 5. Kartu NPWP
6. SIUP 7. TDP
8. Surat Keterangan Domisili
9. Spesimen tanda tangan dan batasannya 10. Surat Kuasa (jika ada Pejabat Berwenang) 11. Laporan Keuangan terkini/deskripsi kegiatan usaha B. Semua kolom FPR sudah terisi lengkap & tepat; C. Tanda tangan Nasabah & Paraf di setiap lembar FPR; D. Kolom Specimen tanda tangan Nasabah sudah diisi semua; E. Cap Perusahaan sudah dibubuhkan.
Berita Negara Atas Akta Pendirian √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ -√ √ √ √ √ √ √ -√ -√ √ √ √ √ √ √ -√ -√ √ √ √ Berita Negara Atas
Akta Pendirian Akta Pendirian Keputusan Menkeu tentang Pengesahan Peraturan Dana Pensiun
Checklist Kelengkapan Data & Dokumen:
No. SID:
No. Tanda Daftar Perusahaan (TDP): Tanggal Registrasi TDP:
No. Surat Keterangan Domisili (SKD): Tanggal Kadaluarsa SKD:
Perusahaan Keluarga Afiliasi Lainnya Dana Pensiun Perusahaan Efek Lainnya
Perseroan Terbatas Yayasan Institusi Keuangan Asuransi Reksa Dana
Keuangan Asuransi Manajer Investasi Perusahaan Efek Dana Pensiun Jasa BUMN Swasta Sosial Joint Venture Penanaman Modal Asing (PMA)
Tujuan Investasi (pilih salah satu)*: Apresiasi Harga Investasi Spekulasi Sumber Pendapatan Lain-lain
Net Assets:
Perkebunan Profesional Lain-lain
Omzet Usaha/Kotor/Tahun (Rp Milyar)*:
Sumber Pendanaan Transaksi*: (pilih salah satu)
Annual Operating profit:
Keuntungan Bisnis
Hasil Investasi Lainnya
Bunga Simpanan Dana Pensiun
Bidang Usaha: (pilih salah satu)
Sesuai dengan Peraturan BAPEPAM dan LK No. V.D.10 sebagaimana dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM dan LK No. KEP-476/BL/2009 tanggal
23 Desember 2009, Perusahaan Efek, Pengelola Reksa Dana dan Bank Kustodian wajib menerapkan Prinsip Mengenal Nasabah.
Pertambangan Industri Kontraktor Transportasi Perdagangan Yayasan Tipe Perusahaan*: Karakteristik Perusahaan*: Domisili Hukum*: NPWP (Lokal): Tanggal Registrasi: No. SIUP:
Nama Perusahaan*: Lokal
Tanggal Pendirian Perusahaan*:
Alamat Kantor Pusat Perusahaan: Alamat Korespondensi (jika berbeda):
No. Telp.:
Status Gedung Kantor Pusat:
Korespondensi untuk pengiriman konfirmasi dan informasi lainnya: Milik Sendiri
E-mail: Fax Kantor:
Sewa Lainnya
No. Fax: Alamat E-mail:
Lama Menempati _____ tahun Tempat Pendirian Perusahaan*:
Asing,
Lokal Asing,
Kota:
RT/RW: RT/RW:
Kota:
Negara: Kode Pos: Negara: Kode Pos:
Propinsi: Propinsi:
< 1 1- 5 5- 10 10- 50 > 50
DATA BADAN HUKUM
Persentase Kepemilikan Kewarganegaraan
WNI
WNI
WNI
WNI
WNI
WNA,
WNA,
WNA,
WNA,
WNA,
Nama Depan Nama Tengah Nama Belakang
PEMEGANG SAHAM (Mohon melampirkan dokumen referensi)
No. Akta Pendirian (Akta terlampir): Tanggal:
Nama Notaris : Tempat Kedudukan Notaris :
Tanggal:
No. Akta Anggaran Dasar Perubahan Terakhir (Akta terlampir):
Nama Notaris : Tempat Kedudukan Notaris :
ANGGARAN DASAR
3
* wajib diisi
* Badan Usaha / Badan Hukum yang dimiliki oleh Warga Negara USA/ Pemilik Green Card atau Badan Usaha / Badan Hukum USA dengan presentase kepemilikan di atas 10% wajib mengisi formulir pernyataan khusus.
Nama Depan Nama Tengah Nama Belakang Jabatan Kewarganegaraan
Nama Depan Nama Tengah Nama Belakang Jabatan No. ID Tanggal Kadaluwarsa ID
1 2 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 1. 2.
Rekening Bank Utama Yang Dipilih: *Nama Pemegang Rekening harus sesuai dengan yang tertera di Bank dan Nama Badan Hukum
1. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda bekerja pada Perusahaan Efek; Bursa Efek; atau perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/OJK, bank, asuransi atau lembaga keuangan sejenis?
Jika Ya, nama Perusahaan/Lembaga ________________________
2. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik/politis (Politically Exposed Person)?
Jika Ya, Nama ___________________________________________________________ Jabatan _____________________________________________________ 3. Apakah keluarga dekat dari Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang
dicalonkan untuk suatu posisi publik/politis (Politically Exposed Person)?
Jika Ya, Nama Keluarga Dekat _______________________________________ Hubungan ___________________________ Jabatan _____________________ 4. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Rekening Efek/Investasi lainnya di Trimegah?
Jika Ya, Nama ____________________________ Jenis Investasi _______________________________ No. A/C Investor _______________________________ 5. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Investasi di pasar modal?
Jika Ya, Nama Perusahaan ______________________________________ Jenis Investasi ____________________________ Sejak tahun __________________ 6. Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/usaha di luar negeri?
Jika Ya, sebutkan negara ______________________________________________________________________________________________________________ 7. Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda memiliki hubungan dengan pemegang saham/Komisaris/
Direksi/karyawan Trimegah?
Jika Ya, Nama ________________________________________ Jabatan _____________________________ Hubungan _______________________________ 8. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Rekening di Trimegah?
Jika Ya, Nama __________________________________________________________________ Jenis Investasi ________________________________________ No. A/C Investor ______________________________________________ Hubungan ____________________________________________________________ 9. Apakah Perusahaan Anda merupakan pemegang saham pengendali dari Perusahaan yang memiliki Rekening di Trimegah?
Jika Ya, Nama Perusahaan ________________________________________________________ No. A/C Investor ____________________________________
Nama Bank Cabang No. Rekening BIC/Swift Code Nama Pemegang Rekening Bank Mata Uang (Jika tidak tercantum pada akta)
DIREKSI/PENGURUS (Mohon melampirkan dokumen referensi)
PEJABAT BERWENANG (Mohon melampirkan dokumen referensi)
BANK SETTLEMENT LAIN-LAIN YA TIDAK
4
Paraf...
WNI
WNI
WNI
WNI
WNI
WNA,
WNA,
WNA,
WNA,
WNA,
10. Apakah Anda memiliki kendali terhadap salah satu Rekening di Trimegah?
Jika Ya, Nama ______________________________________________ Jenis Investasi _________________________ No. A/C Investor ___________________ 11. Apakah Perusahaan Anda merupakan pengurus atau pemegang saham pengendali pada salah satu Perusahaan Publik?
Jika Ya, Nama Perusahaan publik ____________________________________________________________________ Kepemilikan Saham ____________ % Jabatan ____________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Apakah Perusahaan Anda atau Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda, merupakan pengurus atau pemegang saham Perusahaan
Efek (”PE”) di Indonesia?
Jika Ya, Nama PE __________________________________________________________________________________ Kepemilikan Saham _____________ % Jabatan ____________________________________________________________________________________________________________________________ 13. Apakah Perusahaan Anda merupakan Badan Usaha/ Badan Hukum Amerika Serikat (USA)?
14. Apakah Perusahaan Anda dimiliki oleh Warga Negara Amerika Serikat (USA)/ Pemilik Green Card atau Badan Usaha/ Badan Hukum USA dengan persentase kepemilikian di atas 10%?
15. Apakah Perusahaan Anda memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah Amerika Serikat (USA)?
Dengan menandatangani formulir ini, berarti Kami :
1. Menyatakan bahwa semua informasi yang Kami cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang dilampirkan/diserahkan adalah sesuai dengan aslinya. Kami bertanggungjawab penuh atas keterangan yang
Kami sampaikan.
2. Telah menerima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT Trimegah Asset Management dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari.
3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan transaksi efek bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 Tahun 2002 serta perubahannya dalam Undang-Undang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang, serta perubahannya dalam Undang-Undang No. 8 Tahun 2010 mengenai Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang.
4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, PT Trimegah Asset Management mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan.
5. Menyatakan bahwa Kami telah membaca dan memahami isi prospektus, termasuk tujuan, kebijakan investasi dan risiko-risiko utama dalam Reksa Dana.
6. Menyatakan bahwa Kami menyetujui seluruh pengungkapan yang dilakukan oleh Trimegah, atas data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan Trimegah ataupun otoritas instansi yang berwenang di Indonesia. Sehubungan dengan pengungkapan data yang dilakukan oleh Trimegah tersebut, Kami dengan ini menjamin dan membebaskan Trimegah dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul dikemudian hari.
7. Menyatakan bahwa Kami menyetujui penggunaan data dan informasi tersebut diatas untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Sehubungan dengan persetujuan dan penggunaan data yang dilakukan oleh Trimegah ini, Kami dengan ini menyatakan bahwa Kami telah memperoleh seluruh persetujuan yang dibutuhkan dan Kami menjamin dan membebaskan Trimegah dari segala tuntutan dari pihak manapun yang akan timbul dikemudian hari.
(Harap sebutkan nama pejabat yang berwenang menandatangani dan bubuhkan cap perusahaan)
PERNYATAAN
Cap Perusahaan Nasabah,
Nama & Tanda Tangan
Tanggal: Nama & Tanda TanganTanggal:
YA TIDAK
5
*Jika Anda memilih ‘Ya’ pada salah satu pernyataan pada no 13-15 diatas, mohon mengisi Formulir Pernyataan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) dan sertakan Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/ Social Security Number (SSN) Nasabah/ Pemilik.
CUSTOMER SIGNATURE SPECIMEN CARD
Ketentuan Tanda Tangan Signature Required
Sendiri Single Gabung Joint
Lainnya (Jelaskan) Other (Specify)
Jika halaman ini tidak mencukupi, dapat melampirkan dokumen spesimen tambahan Tanggal Efektif
Effective Date
Pembaharuan Ke
Update
Contoh Stempel Perusahaan
Specimen of Company Stamp
Nama Pemilik Rekening
Name of Account Holder
Unitholder ID :
1. Contact Person:
Nama Name : Jabatan Title : No. Telp Kantor Office Phone :
Telepon Genggam Handphone :
2. Contact Person:
Nama Name : Jabatan Title : No. Telp Kantor Office Phone :
Telepon Genggam Handphone :
Tanda tangan dicocokkan oleh
Signature verified by Disetujui oleh Approved by
Diisi oleh Perusahaan For office use only
Tanda Tangan Pejabat Berwenang 1
Signature
Nama Name
Tanda Tangan Pejabat Berwenang 5
Signature
Nama Name
Tanda Tangan Pejabat Berwenang 2
Signature
Nama Name
Tanda Tangan Pejabat Berwenang 6
Signature
Nama Name
Tanda Tangan Pejabat Berwenang 3
Signature
Nama Name
Tanda Tangan Pejabat Berwenang 7
Signature
Nama Name
Tanda Tangan Pejabat Berwenang 4
Signature
Nama Name
Tanda Tangan Pejabat Berwenang 8
Signature
Nama Name
6
SIGNATURE SPECIMEN CARDS
Hasil Wawancara
Referensi:
Analisa Kondisi Keuangan:
Catatan:
Reviewer:
Diajukan oleh (Nama Sales):
Kode Sales :
Tanda Tangan & Tanggal
Dicek oleh Sales Supervisor/ Head:
Tanda Tangan & Tanggal Nasabah Trimegah
Walk- in
Karyawan Trimegah Lainnya
DIISI OLEH TRIMEGAH
Form/TRAM/02/2014/Rev01
