FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (Perorangan) OPENING ACCOUNT FORM (Individual)

(1)

(2)

REKSA DANA KHARISMA FLEXI TERBATAS

REKSA DANA KHARISMA FLEXI TERBATAS II

REKSA DANA KHARISMA FLEXI TERBATAS III

REKSA DANA TERPROTEKSI KHARISMA TERPROTEKSI

REKSA DANA KHARISMA DANA EKUITAS

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING

(Perorangan)

OPENING ACCOUNT FORM (Individual)

PT.KHARISMA ASSET MANAGEMENT

Thamrin Nine, UOB Plaza Lt.42 Unit 3

Jl. MH. Thamrin No. 10

Jakarta 10230

Tlp : (021) 2929 0881 – 83, Fax : (021) 2929 0876

Nama Pemohon

Applicant Name

Kode Nasabah

Client Code

: ……… : ………

(3)

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (Perorangan)

OPENING ACCOUNT FORM (Individual)

Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda pada kotak pilihan

Please fill in with block letters and mark in the box

Identitas Agen Penjual*) / Selling Agent ID No CIF *) CIF Number

A. DATA PEMOHON / APPLICANT DATA

Nama Pemohon*) / Applicant Name :

Alamat*) / Address RT / RW / Kelurahan*)_Village _{: ………....} Sub-District Kecamatan*) Kota*) City Propinsi*) Province : ……….... Kode Pos Zip Code ……… : ……….. : ……….... Negara*) Country No. Telepon*) Phone Number Alamat Email Email Address : ……….

Status Tempat Tinggal /Ownership of Residence :

Milik Sendiri / Own House Sewa / Rented House Lainnya / Others ………...

Tanda Pengenal*) / Identity : KTP / ID Card Paspor / Passport

Nomor Identitas*) / Identity Number :

Halaman 1 / 3

Tandatangan / Signature

Isi Nama Sesuai Kartu Identitas / Fill Name as stated in the ID)

Tempat / Tanggal Lahir*) Place / Date of Birth

: ………...

……… ……… Jenis Kelamin*) / Sex : Pria

Male

tgl bln thn

Wanita

Female

KIMS / KITAS / KITAP / Temporary Residence Visa SIM Berlaku s.d*) / Expiry Date : Seumur Hidup / No Expiry Date

No. Telepon Seluler*)

Cell phone Number

-Milik Keluarga / Family Owned House

Rumah Dinas / Official Residence

: ………... Alamat Tempat Tinggal Terkini*) / Present Residence Address

RT / RW / Kelurahan*)_Village _{: ………....} _Sub-DistrictKecamatan*) Kota*)

City Propinsi*) Province : ……….... Kode Pos Zip Code ……… : ……….. : ……….... Negara*) Country : ………... ………

Nama Suami atau Istri*) / Spouse Name :

……… ……… Status Pernikahan*) /Maritial Status :

Menikah/ Married Lajang / Single Janda/Duda / Widow/Widower

NPWP*) / Tax ID NumberNo : Tanggal Registrasi NPWP*) / Date of Tax ID Number :

Kewarganegaraan*) /

Nationality : WNI WNA Negara Asal*) / Native Country : ………....

Kode Nasabah*) Client Code : / / tgl/bln/thn Dd/mm/yy / / tgl/bln/thn Dd/mm/yy

(4)

Halaman 2 / 3

Sumber Penghasilan*) / Source of Income :

: ………... Bidang Usaha_{Line of Business} : ………. Jabatan Pekerjaan

Job Position : ………..

D. INFORMASI DATA KEUANGAN / INFORMATION FINANCIAL DATA

Islam / Moslem Budha / Buddhist Protestan / Protestant Katolik / Catholic Hindu / Hindu Agama*) Religion :

Jumlah Penghasilan Per Tahun*) / Annual Income

< Rp. 10.000.000

> Rp. 100.000.000 – Rp. 500.000.000

> Rp. 10.000.000 – Rp. 50.000.000 > Rp. 500.000.000 – Rp. 1.000.000.000

> Rp. 50.000.000 – Rp. 100.000.000 Nama Tempat Bekerja*)

Name Of Working Place

Kong Hu Cu / Kong Hu Cu

Lainnya / Others : ...

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN*) / EDUCATIONAL BACKGROUND

SD / Elementary SMP / Junior High

S1 / Degree

SMA/SMK / Senior High School

Pasca Sarjana S2 / Master

Diploma / Diploma

S3 / Doctoral

C. LATAR BELAKANG PEKERJAAN*) / OCCUPATIONAL

BACKGROUND

Pelajar / Mahasiswa Student Pensiunan Retired Pegawai Swasta Private Employee

Dosen / Pengajar / Guru

Teacher

Pegawai Negeri / BUMN

Civil Employee

Ibu Rumah Tangga Housewife

Wiraswasta

Self Employed

: ………. Alamat Tempat Bekerja*)

Address Of Working Place

………... Kota*)

City _{: ………...} Kode Pos Zip Code Propinsi*) Province : ………... Negara*) Country : ………... Lama Bekerja Length of Employment : Tahun Years Bulan Months No. Telepon Phone Number :

-No. Fax Fax Number :

-> Rp. 1.000.000.000

E. REKENING BANK / BANK ACCOUNT

Nama Pemilik Rekening*)

Beneficiary : ……….

Jenis Rekening*)

Type of Account : ……….

No. Rekening Bank*)

Bank Account Number

Nama Bank dan Cabang*)

Bank and Branch Name

……… / ……….………..

Maksud dan Tujuan Investasi*) / Invesment Objectives

F. LATAR BELAKANG DAN TUJUAN INVESTASI /

INVESMENT BACKGROUND AND OBJECTIVES

Mendapatkan Kenaikan Harga / Capital Gain

Mendapatkan Pendapatan / Income

Investasi / Invesments Spekulasi / Speculation

Lainnya / Others ………

: ………

G. INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION

Perkiraan Nilai Transaksi Maksimal Perbulan*) /

Estimated Maximum Transaction Value per Month : ………...

Pihak yang bisa dihubungi atas keabsahan dokumen / informasi*)

Parties to be called for document / information validation

Penghasilan Salary Warisan Heritage Bunga Simpanan Interest Income

Dari Orangtua atau Anak

From Parent or Children

Hibah

Grant Hasil Investasi

Proceed of Investment

Lainnya

Others : ... Undian / Lottery

Keuntungan Bisnis

Dari Suami / Istri

From Husband or Wife

TNI/Polisi / Army/Police

Perkiraan Frekuensi Transaksi Maksimal Perbulan*) /

Estimated Maximum Transaction Frequency per Month : ………...

No. Telepon

Phone Number

(5)

Halaman 3 / 3

H. KEADAAN DARURAT / EMERGENCY

Saya / kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah benar dan akurat serta merupakan data terkini. Apabila dokumen / keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah tidak benar atau palsu maka PT. Kharisma Asset Management berhak menutup reksning saya / kami. Segala resiko yang timbul akibat kesalahan pemberian data oleh nasabah adalah di luar tanggung jawab PT. Kharisma Asset Management.

I/We, the undersigned, declare that all of information given in this application form is true and accurate and the latest data. If any document / Information given by me / us in this application is untrue or false, so PT.Kharisma Asset Management is entitle to close my / our account. All riskarise because of given the wrong data by clients is beyond the responsibility of PT.Kharisma Asset Management

………, ……….

(Nama / Name)

____________________________________

Diisi oleh Petugas PT. Kharisma Asset Management Interview Kelengkapan Dokumen Verifikasi : Tandatangan / Signature : ………... Nama*) Name : ………... Alamat Tempat Tinggal*)

Residence Address

………... Untuk keadaan darurat, keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi yaitu

For emergency situation, please specify a relative living on different address to be contacted Hubungan*)

Relation : ………...

No. Telepon*)

Phone Number :

-No. Telepon Seluler

Cell phone Number

Disetujui oleh Direkomendasi oleh

Diinput oleh Diperiksa oleh

(PEMASARAN) (PENYELESAIAN TRANSAKSI EFEK) (UNIT KERJA (DIREKSI) PRINSIP MENGENAL NASABAH)

(6)

DOKUMEN PENDUKUNG /

SUPPORTING DOCUMENTS

Mohon dilampirkan / please enclose a copy of :

Nama Dokumen / Document Name √ / X

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) / Tax Account Number

KTP / Paspor yang masih berlaku Valid ID Card / Valid Passpor

Contoh Tanda Tangan / Signature Speciment

Halaman Depan Buku Tabungan

(7)

Tanggal diterima Received on ____________________________________

Kode Nasabah

Client Code

Tanda tangan Signature Nama / Name

Tanda tangan Dicocokan oleh

Verified by

____________________________________

Contoh Tanda Tangan

(8)

PT.KHARISMA ASSET MANAGEMENT

Thamrin Nine, UOB Plaza Lt.42 Unit 3

Jl. MH. Thamrin No. 10

Jakarta 10230

Tlp : (021) 2929 0881 – 83, Fax : (021) 2929 0876

PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE

(9)

Investor Reksa Dana wajib mengisi Formulir ini bila baru pertama kali melakukan pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana di PT. Kharisma Asset Management. Pengisian formulir ini ditujukan untuk membantu Investor dalam mengetahui tingkat toleransi risiko yang mungkin timbul selama berinvestasi, dan Investor disarankan untuk memilih jenis investasi yang sesuai dengan profil risikonya.

New mutual fund investor should fill in the form of mutual fund PT.Kharisma Asset Management. The purpose of filling this form is to know the investment risk tolerance may arise and investor is recommended to choose investment according to this risk profile.

NO

NO PERTANYAAN /QUESTION _SCORENILAI

1. _{Jangka Waktu Investasi Anda / Your investment horizon :}

a. Investasi jangka pendek (< 1 tahun) / Short Term Investment < 1 year)

b. Investasi jangka menengah (1-5 tahun) / Middle Term Investment (1-5 years)

c. Investasi jangka panjang (> 5 tahun) / Long Term Investment (>5 years)

2.

10

8

5 Apakah Anda merencanakan suatu pengeluaran besar dalam 5 tahun mendatang yang menyebabkan Anda

mencairkan sebagian atau seluruh reksadana yang Anda miliki ?

Do You have a plan to have big spending within next 5 years, so you need to redempt partially or all your account in your mutual fund

a. Ya, Saya memerlukannya dalam jangka waktu kurang dari 3 tahun mendatang

Yes, I need it in less than 3 years later

b. Ya, Saya memerlukannya dalam jangka waktu 3-5 tahun mendatang

Yes, I need it 3-5 years later

c. Tidak, karena Saya sudah menyiapkan sumber pendapatan lainnya

No, because I have prepared from other source

10

8

5

Tujuan Investasi Anda / Your Investment Objectives: 3.

a. Keamanan dana investasi / Security and Investment

b. Pendapatan dan keamanan dana investasi / Income and Investment Security

c. Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka panjang / Income and Long Term growth

d. Pertumbuhan / Growth

10

8

5 15

Bagaimana sikap Anda dalam menghadapi kemungkinan kehilangan sebagian dari nilai investasi Anda ?

How do you do if your investment loses partially ? 4.

a. Saya tidak ingin mengalami kerugian dari investasi ini karena akan mempengaruhi pendapatan Saya, sehingga Saya lebih menekankan keamanan investasi.

I don’t want to get any losses, because it affects my income, so I stress on the safe investment

b. Saya dapat menerima sedikit risiko fluktuasi investasi, termasuk kerugian tertentu karena Saya berinvestasi untuk jangka menengah.

I can tolerate a slight investment fluctuation, including certain losses because I invest for medium term

c. Saya dapat menerima risiko kerugian, karena Saya mengharapkan hasil investasi yang tinggi dan kerugian tersebut tidak berdampak terhadap pendapatan Saya.

I can accept losses because we expect a high return or some losses don’t affect my income

15

10

5

PROFIL INVESTOR /

INVESTOR PROFILE

Dana yang saya tempatkan dalam Reksa Dana berasal dari / My fund is invested from : 5.

a. Hibah / Warisan / Undian

Grant / Heritage / Lottery

b. Keuntungan Bisnis / Hasil Investasi

Proceed of investment

c. Penghasilan / Salary

5

(10)

HASIL ANALISA / ANALYTICAL RESULT:

42 – 65 : Toleransi risiko di atas rata-rata (Pemodal Agresif)

Risk tolerance is above average (Agresive Investor)

66 – 80 : Toleransi risiko rata-rata (Pemodal Moderat)

Risk Tolerance is average (Moderate Investor)

81 – 125 : Toleransi risiko rendah (Pemodal Konservatif)

Risk Tolerance is Low (Conservative Investor)

NO

NO PERTANYAAN /QUESTION _SCORENILAI

6.

Berapakah kisaran penghasilan Anda per tahun / How much income do you have annually ?

a.< Rp. 10.000.000 b. > Rp. 10.000.000 – Rp. 50.000.000 c. > Rp. 50.000.000 – Rp. 100.000.000 25 20 15 d. > Rp. 100.000.000 – Rp. 500.000.000 e. > Rp. 500.000.000 – Rp. 1.000.000.000 f. > Rp. 1.000.000.000

Berapa orangkah yang masih menjadi tanggungan Anda how many people do you bear ?

10

5

2

7.

a. Lebih dari 5 orang / more than 5 peoples

b. 1-5 orang / 1-5 peoples

c. Tidak ada / Nothing

10

8

5 Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang industri Reksa Dana secara umum :

Which statement does really describe your knowledge about the mutual find in general : 8.

a. Awam / Fair

b. Cukup Baik / Good

c. Sangat Baik / Very good

9. Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang produk-produk Reksa Dana Kharisma Asset Management :

Which statement does really describe your knowledge about the company’s mutual funds

10

8

5

a. Awam / Fair

b. Cukup Baik / Good

c. Sangat Baik / Very Good

10

8

5

TOTAL NILAI / TOTAL SCORE

PROFIL INVESTOR /

INVESTOR PROFILE

d. Bunga Simpanan / Berasal dari Orang Tua / Anak / Suami / Istri

Interest Income / From parent / child / husband / wife

e. Lainnya / Others

15

(11)

PERNYATAAN DAN JAMINAN / STATEMENT AND GUARANTEE:

1. Saya/kami telah mengisi Formulir Profil Investor dengan sebenar-benarnya dan telah memahami hasil penilaian yang diberikan.

I / We herby have filled the form in a trully manner and understood clearly with regrad to the given score of risk.

2. Saya/kami telah membaca dan mengerti isi prospektus, terutama yang berhubungan dengan kebijaksanaan investasi serta risiko-risiko dari investasi Reksa Dana.

I/ We hereby have read the corresponding prospectus, especially those that are related to the Investment Polocy and the investment risks.

3. Saya/kami telah memahami bahwa Reksa Dana tidak termasuk dalam instrumen investasi yang dijamin oleh Pemerintah maupun Bank Indonesia.

I/ We have certain knowledge that the mutual fund constitutes an non – guaranteed by the government nor the Bank of Centra of Indonesia

………, ……….

(Nama / Name)

____________________________________

(12)