No. Formulir / Form Number F P R I
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING – INSTITUSI
ACCOUNT OPENING FORM – INSTITUTION INVESTOR
Nama Institusi :
Institution Name
No. IFUA : - -
Investor Fund Unit Account
Nomor Identitas Investor (SID) :
Single Investor ID
Tanggal Pembukaan Rekening : - -
Opening Account Date dd mm yyyy
Nama Tenaga Penjual :
Sales Name
Kode Penyimpanan :
Recording Code
Nasabah wajib melakukan pengkinian data segera setelah ada perubahan data dan minimal 1 (satu) tahun sekali
Versi / Version 0.1/FPR-INST/03-17 1 dari / of 8
PT. Lautandhana Investment Management
The City Tower Lt. 7, Jl. M.H. Thamrin, Kav. 81, Menteng, Jakarta Pusat 10310
Tel. +6221 2395 1088 | Faks. +6221 2395 1302
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING – INSTITUSI
ACCOUNT OPENING FORM – INSTITUTION INVESTOR I. DATA INSTITUSI / INSTITUTION DATA mohon ditulis dengan huruf cetak / please write in block letters
• Nama Institusi Sesuai Anggaran Dasar Perusahaan : / Institution Name According Article of Association
• NPWP/ Taxpayer Registration Number : . . . - .
• Tanggal Daftar NPWP / NPWP Regist. Date : - -
dd mm yyyy
• Alamat Institusi / Institution Address :
Kelurahan/ Village : Kecamatan/ Subdistrict :
Kota/ City : Kode Pos / Postal Code
Negara / Country :
• Nomor Telepon Kantor/ Office Phone Number : - Ext.
• Nomor Telepon Kantor 2/ Office Phone Number 2 : - Ext.
• Nomor Ponsel Kantor/ Office Mobile Phone Number : -
• Nomor Fax / Fax Number : -
• Alamat Surel/ E-mail Address :
II. INFORMASI INSTITUSI / INSTITUTION INFORMATION
• Domisili Institusi / Domicile : Lokal / National Asing / Foreign
• Nomor SKD / Certificate of Domicile Number :
• Tanggal Berakhir SKD / SKD Expired Date : - -
dd mm yyyy
• Nomor SIUP Institusi / Trade Business License Number :
• Tanggal Berakhir SIUP / SIUP Expired Date : - -
dd mm yyyy
• SIUP Diterbitkan di / License Published at :
• Nomor Akta Pendirian Institusi / Articles of Association :
• Tanggal Pendirian Institusi / Date of Establishment : - -
dd mm yyyy
• Tempat Pendirian Institusi / Place of Establishment :
• Bidang Usaha / Line of Business : Perorangan /Individual Yayasan / Foundation
Perusahaan Efek / Securities Company Koperasi / Cooperation
Dana Pensiun / Pension Fund Perusahaan Swasta / Private Company
Asuransi /Insurance BUMN / State Own Company
Bank / Bank BUMD / State Own Company - Regional
Lainnya, sebutkan / Others, specify :
• Bidang Usaha Lainnya / Other Line of Business :
• Jenis Badan Usaha / Type Of Business : Perusahaan / Corporate Reksa Dana / Mutual Fund
Yayasan / Foundation Yayasan / Foundation
Lembaga Keuangan / Financial Institution Dana Pensiun / Pension Fund Asuransi / Insurance Perusahaan Efek / Securities Company Lainnya, sebutkan / Others, specify :
• Karakter Institusi / Institution Characteristic : BUMN / State Own Company PMA / Foreign Investment Company Swasta / Private Company Perusahaan Patungan / Joint Venture Perusahaan Keluarga / Family Business Afiliasi / Affiliation
Sosial / Social
Lainnya, sebutkan / Others, specify :
• Sumber Dana / Source of Fund : Keuntungan Usaha / Business Profit Bunga Investasi / Saving Interest Dana Pensiun / Pension Fund Hasil Investasi / Investment Gain Lainnya, sebutkan / Others, specify :
Paraf / Initials 2 dari / of 8
No. Formulir / Form Number F P R I
• Susunan Dewan Komisaris (Dewan Pengawas) / Board of Commissioners
No Nama Nomor KTP / Paspor / KITAS Jabatan Kewarganegaraan
Name ID Card / Passport / KITAS Number Position Nationality
1. WNI WNA
Citizen Non Citizen
2. WNI WNA
Citizen Non Citizen
3. WNI WNA
Citizen Non Citizen
4. WNI WNA
Citizen Non Citizen
5. WNI WNA
Citizen Non Citizen
• Susunan Dewan Direksi / Board of Directors
No Nama Nomor KTP / Paspor / KITAS Jabatan Kewarganegaraan
Name ID Card / Passport / KITAS Number Position Nationality
1. WNI WNA
Citizen Non Citizen
2. WNI WNA
Citizen Non Citizen
3. WNI WNA
Citizen Non Citizen
4. WNI WNA
Citizen Non Citizen
5. WNI WNA
Citizen Non Citizen
III. PENERIMA KUASA UNTUK BERTRANSAKSI / AUTHORIZED OFFICIAL FOR TRANSACTION Identitas Penanggung Jawab 1 / PIC 1 Identity
• Nama Lengkap Sesuai KTP / Full Name by ID : 1. 2. 3.
1. Nama Depan / first name 2. Nama Tengah / Middle Name 3. Nama Belakang / Last Name
• Jenis Kelamin / Gender : Pria / Male Wanita / Female
• Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth : / - -
dd mm yyyy
• Nomor NIK / Identity Card Number :
• Tanggal Kadaluarsa KTP / ID Card Expired Date : - - Seumur Hidup / Lifetime
dd mm yyyy
• Nomor Paspor / Passport Number :
• Tanggal Kadaluarsa / Passport Expired Date : - -
dd mm yyyy
• Alamat Surel / E-Mail Address :
• Nomor NPWP/ Taxpayer Registration Number : . . . - .
• Tanggal Daftar NPWP / Taxpayer Registration Date : - -
dd mm yyyy
• Jabatan / Title :
• Divisi / Division :
• Alamat Sesuai KTP / Address According ID Card :
Kelurahan/ Village : Kecamatan/ Subdistrict :
Kota/ City : Kode Pos / Postal Code
Negara / Country :
• Nomor Telepon/ Phone Number : - Ext.
• Nomor Ponsel / Mobile Phone Number : -
Paraf / Initials 3 dari / of 8
Identitas Penanggung Jawab 2 / PIC 2 Identity
• Nama Lengkap Sesuai KTP / Full Name by ID : 1. 2. 3.
1. Nama Depan / first name 2. Nama Tengah / Middle Name 3. Nama Belakang / Last Name
• Jenis Kelamin / Gender : Pria / Male Wanita / Female
• Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth : / - -
dd mm yyyy
• Nomor NIK / Identity Card Number :
• Tanggal Kadaluarsa KTP / ID Card Expired Date : - - Seumur Hidup / Lifetime
dd mm yyyy
• Nomor Paspor / Passport Number :
• Tanggal Kadaluarsa / Passport Expired Date : - -
dd mm yyyy
• Alamat Surel / E-Mai Addressl :
• Nomor NPWP/ Taxpayer Registration Number : . . . - .
• Tanggal Daftar NPWP / Taxpayer Registration Date : - -
dd mm yyyy
• Jabatan / Title :
• Divisi / Division :
• Alamat Sesuai KTP / Address According ID Card :
Kelurahan/ Village : Kecamatan/ Subdistrict :
Kota/ City : Kode Pos / Postal Code
Negara / Country :
• Nomor Telepon/ Phone Number : - Ext.
• Nomor Ponsel / Mobile Phone Number : -
Identitas Penanggung Jawab 3 / PIC 3 Identity
• Nama Lengkap Sesuai KTP / Full Name by ID : 1. 2. 3.
1. Nama Depan / first name 2. Nama Tengah / Middle Name 3. Nama Belakang / Last Name
• Jenis Kelamin / Gender : Pria / Male Wanita / Female
• Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth : / - -
dd mm yyyy
• Nomor NIK / Identity Card Number :
• Tanggal Kadaluarsa KTP / ID Card Expired Date : - - Seumur Hidup / Lifetime
dd mm yyyy
• Nomor Paspor / Passport Number :
• Tanggal Kadaluarsa / Passport Expired Date : - -
dd mm yyyy
• Alamat Surel / E-Mail Address :
• Nomor NPWP/ Taxpayer Registration Number : . . . - .
• Tanggal Daftar NPWP / Taxpayer Registration Date : - -
dd mm yyyy
• Jabatan / Title :
• Divisi / Division :
• Alamat Sesuai KTP / Address According ID Card :
Kelurahan/ Village : Kecamatan/ Subdistrict :
Kota/ City : Kode Pos / Postal Code
Negara / Country :
• Nomor Telepon/ Phone Number : - Ext.
• Nomor Ponsel / Mobile Phone Number : -
No. Formulir / Form Number F P R I
Identitas Penanggung Jawab 4 / PIC 4 Identity
• Nama Lengkap Sesuai KTP / Full Name by ID : 1. 2. 3.
1. Nama Depan / First Name 2. Nama Tengah / Middle Name 3. Nama Belakang / Last Name
• Jenis Kelamin / Gender : Pria / Male Wanita / Female
• Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth : / - -
dd mm yyyy
• Nomor NIK / Identity Card Number :
• Tanggal Kadaluarsa KTP / ID Card Expired Date : - - Seumur Hidup / Lifetime
dd mm yyyy
• Nomor Paspor / Passport Number :
• Tanggal Kadaluarsa / Passport Expired Date : - -
dd mm yyyy
• Alamat Surel / E-Mail Address :
• Nomor NPWP/ Taxpayer Registration Number : . . . - .
• Tanggal Daftar NPWP / Taxpayer Registration Date : - -
dd mm yyyy
• Jabatan / Title :
• Divisi / Division :
• Alamat Sesuai KTP / Address According ID Card :
Kelurahan/ Village : Kecamatan/ Subdistrict :
Kota/ City : Kode Pos / Postal Code
Negara / Country :
• Nomor Telepon/ Phone Number : - Ext.
• Nomor Ponsel / Mobile Phone Number : -
IV. PROFIL INVESTASI / INVESTMENT PROFILE
• Jangka Waktu Investasi / Investment Period : < 1 Tahun / < 1 Year 3 - 5 Tahun / 3 - 5 Years 1 - 3 Tahun / 1 - 3 Years > 5 Tahun / > 5 Years
• Tujuan Investasi / Investment Objectives : Likuiditas dan keamanan investasi/ Liquidity and safety of investment
Pendapatan dan perlindunganterhadap investasi/ Capital gain and investment protection Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka pendek/ Income and short term gain Pendapatan dan pertumbuhan dalam jangka panjang/ Income and long term gain
• Tingkat Risiko / Risk Level : Tidak berisiko dan keuntungan tak diharapkan/ No risk Risiko rendah dan keuntungan rendah/ Low risk and low gain
Risiko menengah dan keuntungan menengah/ Medium risk and medium gain Risiko tinggi dan keuntungan tinggi/ High risk and high gain
• Preferensi Investasi / Investment Preference : Tabungan & Deposito/ Saving & Deposit Reksa Dana/ Mutual fund
Saham/ Equity
Mata uang asing dan komoditas/ Foreign exchange and commodity
• Persentase Investasi Instrumen Keuangan dari Total : Kurang dari 5% / Less than 5%
Aset / Financial Investment from Total Assets Antara 5% - 10% / Between 5% - 10%
Antara 10% - 20% / Between 10% - 20%
Lebih dari 20% / More than 20%
• Pengetahuan akan Instrumen Pasar Modal : Terbatas / Less / Literacy Level of Financial Market Cukup / Medium Mampu / Well Ahli / Professional V. ASET & PENGHASILAN / ASSETS & INCOME
• Aset Tiga Tahun Terakhir /Assets for The Last Three Years (Dalam Milyar Rupiah) / (In Billion Rupiah)
• Tahun 1 / Year 1 : < 100 100 - 500 500 - 1000 1000 - 5000 > 5000
• Tahun 2 / Year 2 : < 100 100 - 500 500 - 1000 1000 - 5000 > 5000
• Tahun 3 / Year 3 : < 100 100 - 500 500 - 1000 1000 - 5000 > 5000
Paraf / Initials 5 dari / of 8
• Penghasilan Tiga Tahun Terakhir / Income for The Last Three Years (Dalam Milyar Rupiah) / (In Billion Rupiah)
• Tahun 1 / Year 1 : < 1 1 - 5 5 - 10 10 - 50 50 - 100 > 100
• Tahun 2 / Year 2 : < 1 1 - 5 5 - 10 10 - 50 50 - 100 > 100
• Tahun 3 / Year 3 : < 1 1 - 5 5 - 10 10 - 50 50 - 100 > 100
VI. REKENING BANK UNTUK PENJUALAN UNIT PENYERTAAN / BANK ACCOUNT FOR REDEMPTION
• Nama Bank/ Bank Name :
• Kode Bank/ Bank Code :
• Nama Cabang/ Branch Name :
• Nomor Rekening/ Account Number :
• Atas Nama/ On Behalf Of :
• Jenis Rekening / Account Type : Giro Deposito Lainnya :
Checking Account Term Deposit Others
• Mata Uang/ Currency : IDR USD EUR Lainnya / Others :
• Keterangan Tambahan/Additional Information : VII. PERNYATAAN / DECLARATION
Dengan menandatangani formulir ini, berarti kami menyatakan dan mengakui bahwa semua informasi yang kami cantumkan dalam formulir ini (termasuk spesimen tanda tangan di halaman berikut) adalah jujur, benar dan sah serta tidak ada fakta yang bersifat material yang disembunyikan dan menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang diserahkan/dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya. Kami bertanggung jawab penuh atas keterangan yang kami sampaikan, dan dengan ini pula kami membebaskan PT. Lautandhana Investment Management dari semua tuntutan hukum atas segala akibat yang muncul dari pernyataan dan informasi yang kami berikan. /By signing this form, we certify and confirm that all the information we list in this form are true, honest and legitimate also do not hide any material facts and ensure that all the copy of documents submitted/attached are in accordance with the original. We are fully re sponsible for the information we pass on, and hereby we release PT Lautandhana Investment Management from any legal claims of any effects that could arise from the statement and information we passed on.
, - -
Kota/ City dd mm yyyy
Materai 6000 Dan Cap perusahaan
Tanda Tangan, Nama Jelas Signature, Full Name and Company Stamp
Tanda Tangan, Nama Jelas Signature, Full Name
No. Formulir / Form Number F P R I
VIII. SPESIMEN TANDA TANGAN DEWAN DIREKSI / SPECIMENT OF DIRECTORS’ SIGNATURES Tanda tangan harap tidak melewati garis / Please signing inside the box
Spesimen 1 / Speciment 1
Direktur Utama Wadirut/ Direktur: Direktur: Direktur:
President Director Vice Director/ Director Director Director
Spesimen 2 / Speciment 2
Direktur Utama Wadirut/ Direktur: Direktur: Direktur:
President Director Vice Director/ Director Director Director
VIII. SPESIMEN TANDA TANGAN PIC / SPECIMENT OF PIC SIGNATURES Tanda tangan harap tidak melewati garis / Please signing inside the box Spesimen 1 / Speciment 1
Nama Penanggungjawab 1 Nama Penanggungjawab 2 Nama Penanggungjawab 3 Nama Penanggungjawab 4
Name PIC 1 Name PIC 2 Name PIC 3 Name PIC 4
Spesimen 2 / Speciment 2
Nama Penanggungjawab 1 Nama Penanggungjawab 2 Nama Penanggungjawab 3 Nama Penanggungjawab 4
Name PIC 1 Name PIC 2 Name PIC 3 Name PIC 4
7 dari / of 8
DIISI OLEH PT. LAUTANDHANA INVESTMENT MANAGEMENT / FOR INTERNAL USE ONLY
• Profil atas Pemodal Reksa Dana/ Investor Profile Score : 6 - 8 9 - 12 13 - 18 19 - 24
Sangat Konservatif Konservatif Moderat Agresif
• Tanggal Aktif / In Active Date : - -
dd mm yyyy
• Tanggal Penutupan / Closing Date : - -
dd mm yyyy
• Afiliasi / Affiliation : Tidak / No Ya / Yes
• Kode Dana KPD / Fund Code KPD :
• Tanggal Pengkinian Data / Last Update : - -
dd mm yyyy
• Pengkinian Data Oleh / Updated By :
• Berkas Diserahkan Oleh/ Marketing Number :
Diketahui Oleh / Acknowledged by
• Nomor Marketing/ Marketing Number :
• Tanggal Marketing Aktif / Start Marketing Date : - -
dd mm yyyy Paraf dan Nama Jelas
Initials and Full Name
Hubungan Investor, Investor Relations,
Petugas Operasional, Operating Officer,
Kepatuhan Compliance,
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
Signature and Full Name Signature and Full Name Signature and Full Name
8 dari / of 8
