Formulir Pembukaan Rekening Individu

1.

2.

Kewarganegaraan / Nationality

:

WNI WNA/ Warga Negara ___________________ Local Foreign (Specify Nacionality)

3.

Jenis Kartu Identitas/ ID Type

:

KTP Paspor/ KIMS/ KITAS

No. Identitas / Identity No.

:

*(WAJIB DIISI/ MANDATORY FIELD)

Tanggal Kadaluwarsa/

:

Seumur hidup

Expiry Date dd mm yyyy

4.

No NPWP/ Tax ID No

:

Tgl. Registrasi/ Date of Registration

:

Copy NPWP wajib dilampirkan dd mm yyyy

5.

_{Tempat dan Tanggal Lahir/}

:

Place and Date of Birth dd mm yyyy

6.

Jenis Kelamin/ sex

:

Laki-laki/ Male Perempuan/ Female

7.

_{Status Perkawinan/}

:

_{Menikah Lajang Janda/ Duda}

Marital Status Married Single Widow/ Widower

8.

_{Ahli Waris (Hubungan dengan Ahli Waris)}

:

Heir (Relationship with heir)

9.

_{Nama Ibu Kandung/}

:

Mother's Maiden Nama

10.

Pendidikan/

:

SMP SMA/ SMK Diploma SI

Educational background Junior High School Senior High School Academy University

S2 S3 Lainnya (Sebutkan)________________

Master Doctor Others (Specify)

11.

_Agama/

:

_{Islam Protestan Katolik Hindu}

Religion Moslem Christian Catholic Hindunese

Budha Kong Hu Cu Lainnya (Sebutkan)________________

Buddhist Confucius Others (Specify)

12.

_{Maksud dan Tujuan Investasi/}

:

_{Mendapatkan kenaikan Harga Investasi Spekulasi}

Investment Objectives Capital gain Investment Speculation

Mendapatkan Penghasilan Lainnya (Sebutkan)_______________

As income Others (Specify)

13.

_{Sumber Dana/ Source of Funds}

:

_{Keuntungan Bisnis Penghasilan Bunga Simpanan}

Business Profit Income Interest

Dari Suami/ Istri Warisan Hasil Investasi

From Husband/ Wife heritage Investment Return

Dari Orangtua/ Anak Hibah Lainnya (Sebutkan)

From Parents/ Children Bequest Others (Specify)

14.

Penghasilan Kotor Per Tahun (Rp)/

:

< 10 Juta > 10 - 50 Juta > 50 - 100 Juta

Gross Annual Income (Rp) < 10 Million > 10 - 50 Million > 50 - 100 Million

> 100 - 500 Juta > 500 Juta - 1 Milyar > 1 Milyar > 100 - 500 Million > 500 Million - 1 Billion > 1 Billion

Nomor SID : ____________________

INFORMASI PRIBADI /

INDIVIDUAL INFORMATION

Nama Lengkap Nasabah - sesuai KTP/ Paspor/KIMS/KITAS

Full Name - as sated in KTP/ Paspor/ KIMS/ KITAS

:

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING - NASABAH INDIVIDU

15. Pekerjaan

:

Ibu Rumah Tangga

Mahasiswa

PNS / BUMN

Occupation Housewife Student Civil Servant/ Government Owned

Pegawai Swasta

TNI/ Polri

Wiraswasta/ Pengusaha*

Employee Army Entrepeneur

Dosen/ Pengajar

Pensiun

Lainnya (Sebutkan)_____________________

Lecture/ Teacher Retired Others (Specify)

Nama Perusahaan/

:

Name of Company

Kegiatan/ Bidang Usaha

:

Posisi/ Jabatan:

Line of Business

Alamat Kantor

:

Office Address

Kota :

Kode Pos :

City Zip Code

No. Tel. Kantor/

:

No. Fax. / Facsimile Nunber

Office Phone Number

Deskripsi Pekerjaan Nasabah

Wiraswasta*

:

16.

Alamat Lengkap (sesuai ID)

:

Address according to ID

Kota

/ City

:

Kode pos/

ZIP Code

17. Alamat Korespondensi

:

Sesuai Alamat Identitas

Alamat Kantor

Correspondent Address Address according to ID Office Address

Alamat Lain

Other Address

Kota

/ City

:

Kode pos/

ZIP Code

18.

:

Media Elektronik (Email) ________________________________

Electronic Media

Jasa Pengiriman - Alamat Korespondensi (point 17)

Delivery Service - Correspondent Address (point 17)

19

No. Telephon

/

Phone Number

:

No. Fax

. /

Facsimile No.

Telepon Genggam

/

Handphone

:

Alamat Email

/

Email Address

DATA REKENING BANK/ BANK ACCOUNT DATA

Informasi bank untuk pembayaran penjualan kembali unit penyertaan/ Bank information for redemption of units

20

Nama Bank

/

Bank Name

:

Cabang

/

Branch

No. Rekening

/

Account No.

:

IDR

USD

Other ………..

Atas Nama

/ Account Name

:

Nama Bank

/

Bank Name

:

Caban

g/

Branch

No. Rekening

/

Account No.

:

IDR

USD

Other __________________

Atas Nama

/

Account Name

:

TANDA TANGAN /

SIGNATURE (s)

Tempat/ Tanggal: __________________, ____ _____ _____

Place/ Date

Tanda Tangan, Nama Jelas

Signature, Full Name

Correspondence chosen for delivery of reports from the Custodian Bank

INFORMASI PEKERJAAN/

EMPLOYMENT INFORMATION

ALAMAT/

ADDRESS

Korespondensi yang dipilih untuk

pengiriman laporan dari Bank

Kustodian

Dengan menandatangani aplikasi ini, saya / kami menyatakan data di atas adalah benar dan merupakan data terkini, serta saya / kami menyatakan setuju, terikat pada syarat - syarat umum pembukaan rekening yang merupakan suatu dengan formulir pembukaan rekening ini.

By signing this application, I / we certify that the above mentioned data is correct and consitute of latest data and I / we agree with and shall be bind to the provisions in the General Terms of opening accounts which forms an integral part of this opening account

Diisi oleh Manajer Investasi/ To be filled out by Investment Manager Tanggal diterima/ Date of Receipt: ___/___/___ Jam/Time: ___