FORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING INDIVIDU

(1)

Biaya Rumah Tangga

Suami / Istri / Orangtua Rekening Gaji Gaji Tabungan Warisan Transaksi Hasil Usaha Pembayaran Pinjaman Dana Pensiun Investasi Hasil Investasi

DATA REKENING

FORMULIR APLIKASI

PEMBUKAAN REKENING INDIVIDU

Produk:

Tab Ekonomi Tab Eko Yunior Tab Eko Dolar Mata Uang

Tab Eko Valas Mata Uang

Data Nasabah

Harap lengkapi dengan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan

DATA PRIBADI PEMEGANG REKENING

Lainnya (harap sebutkan):

Tab Super Ultra * Khusus rekening Super Ultra

Buku Tabungan Rekening Koran

Tab Ultra

Nama Lengkap

Jenis Kelamin Nama Ibu Kandung

Tempat, Tanggal Lahir Status Perkawinan Nomor NPWP (Apabila memiliki) Kartu Identitas

Pria Wanita

(Sesuai kartu identitas) Nama Alias (Jika ada)

Paraf Nasabah

01

No. Kartu Identitas Tanggal Berlaku s/d No. Kartu Identitas Tanggal Berlaku s/d Untuk WNI KTP/SIM*

*coret salah satu

Untuk WNA PASPOR

KIMS/ KITAS* *coret salah satu

No. Kartu Identitas Tanggal Berlaku s/d

/

Belum Menikah Menikah Janda/ Duda

Negara Tempat Lahir Negara Tempat Tinggal Kebangsaan

Alasan membuka rekening di Bank Ekonomi Sumber Pendapatan Indonesia Lainnya Indonesia Indonesia Lainnya Lainnya Lainnya Lainnya

(2)

Paraf Nasabah

02

Frekuensi Transaksi yang akan sering dilakukan

Penyetoran Tunai x / bulan

Mata Uang & Nominal

Penarikan Tunai x / bulan

Pengiriman Dana x / bulan

Lainnya x / bulan

Jenis Transaksi Sumber Dana Penempatan Awal

Tunai

Setoran Cek/Giro

Transfer dari Bank Lain

Pemindahbukuan dari Rekening Bank Ekonomi

Nominal Penempatan Awal IDR Mata Uang Lainnya

Alamat ( Address )

Alamat Sesuai Kartu Identitas

Kode Pos

RT / RW Kel / Desa Kecamatan

Kab / Kota Negara

Menempati sejak

Alamat Surat Menyurat / Korespondensi

Kode Pos

Kab / Kota Alamat Tempat Tinggal

Kode Pos

Kab / Kota Negara

Negara

Nomor Telp / Fax / E - mail ( Contact Preferences )

Nomor Telpon Rumah

Nomor Telepon Seluler

Nomor Faksimili

E-Mail Pribadi Nomor Telepon Kantor

Kode Negara Kode Area Nomor Telepon

Kode Negara Kode Area Nomor Telepon Ext

E-Mail Kantor Pekerjaan ( Demographics ) Pensiunan Pegawai Swasta Pegawai Negeri TNI / POLRI Pengusaha / Wiraswasta Pekerjaan Lainnya Profesional

Ibu Rumah Tangga Pelajar

Nama Perusahaan* Bidang Usaha*

Jabatan*

Penghasilan Kotor Per BULAN

Manager > Rp 500 Juta Staff < Rp 15 Juta Supervisor Rp 100 Juta - Rp 500 Juta Lainnya Pemilik Usaha Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta Direktur

*Jika Bekerja / Memiliki Usaha

(3)

Paraf Nasabah

03

Gaji

Warisan Hasil Usaha

Dana Pensiun

Hasil Investasi

Benefical Owner ( mohon lengkapi dengan fotokopi kartu identitas BO )

Nama Lengkap

Tempat, Tanggal Lahir Kartu Identitas (Sesuai kartu identitas)

No. Kartu Identitas Tanggal Berlaku s/d No. Kartu Identitas Tanggal Berlaku s/d Untuk WNI KTP/SIM*

*coret salah satu

Untuk WNA PASPOR

KIMS/ KITAS* *coret salah satu

No. Kartu Identitas Tanggal Berlaku s/d

/ Negara Tempat Tinggal

Kebangsaan Sumber Pendapatan Indonesia Indonesia Lainnya Lainnya Lainnya

Alamat Sesuai Kartu Identitas

Kode Pos

Kab / Kota Negara

Menempati sejak Pensiunan Pegawai Swasta Pegawai Negeri TNI / POLRI Pengusaha / Wiraswasta Pekerjaan Lainnya Profesional Pelajar

Penghasilan Kotor Per BULAN

> Rp 500 Juta

< Rp 15 Juta Rp 100 Juta - Rp 500 Juta Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta

(4)

PERNYATAAN NASABAH

04 Saya/Kami, dengan ini menyatakan dan menyetujui hal-hal sebagai berikut :

1. Saya/Kami berwenang penuh untuk menandatangani formulir ini berikut dokumen lain yang berkaitan dengannya pada PT Bank Ekonomi Raharja Tbk (“Bank Ekonomi”).

Dalam hal ini Saya/Kami mewakili*:

a. diri sendiri (berlaku untuk nasabah perorangan/individual); b. perusahaan (berlaku untuk nasabah badan usaha). (*Coret yang tidak perlu / pilih yang sesuai)

Saya/Kami berarti nasabah perorangan atau nasabah badan usaha, sesuai konteksnya (selanjutnya disebut “Nasabah”).

2. Nasabah wajib memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan untuk tujuan pembukaan rekening (-rekening) pada Bank Ekonomi. Nasabah dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa informasi yang Nasabah berikan dalam Formulir ini dan segala dokumen yang menjadi lampirannya yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini adalah lengkap dan benar. Dan Nasabah berjanji akan segera memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Bank Ekonomi setiap terjadi perubahan atas informasi dan/atau dokumen-dokumen tersebut. Namun demikian Nasabah setuju bahwa Bank Ekonomi berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank Ekonomi. Sehubungan dengan itu, selanjutnya Nasabah setuju bahwa sampai pada saat Bank Ekonomi menerima surat pemberitahuan perubahan tersebut, maka perubahan-perubahan yang terjadi tidak mengikat dan oleh karenanya tidak memiliki akibat hukum apapun terhadap Bank Ekonomi. Selama Nasabah belum melengkapi data dan/atau dokumen tersebut, maka Nasabah dengan ini setuju Bank Ekonomi berhak untuk melakukan tindakan-tindakan yang dianggap perlu olehnya, termasuk untuk membatasi transaksi (debit/kredit) dan/atau menutup rekening(-rekening) tersebut sepanjang dimungkinkan menurut peraturan hukum yang berlaku di Indonesia

3. Bank Ekonomi telah memberi Nasabah informasi yang layak dan cukup atas fitur dan karakteristik layanan perbankan Bank Ekonomi termasuk manfaat, resiko dan biaya-biaya yang melekat padanya dan Nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut serta menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya.

4. Nasabah dengan ini memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk mendebit rekening(-rekening) Nasabah atas setiap biaya yang timbul berkaitan dengan pembukaan dan penatausahaan rekening(-rekening) Nasabah serta atas penggunaan layanan perbankan oleh Nasabah yang disediakan oleh Bank Ekonomi dari waktu ke waktu.

5. Nasabah dengan ini setuju bahwa rekening berikutnya dapat dibuka melalui Internet Banking atau media lainnya sesuai dengan kebijakan yang diatur oleh Bank Ekonomi dari waktu ke waktu.

6. Tanda tangan yang berlaku untuk rekening(-rekening) Nasabah adalah yang tertera pada contoh tanda tangan yang disampaikan kepada Bank Ekonomi.

7. Nasabah telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada persyaratan dan ketentuan umum mengenai pembukaan, penutupan dan penatausahaan rekening pada Bank Ekonomi (Persyaratan dan Ketentuan umum untuk Rekening Individu/Persyaratan dan Ketentuan Umum Untuk Rekening Usaha) termasuk produk dan layanan perbankan yang Nasabah ajukan permohonan penggunaannya melalui Formulir ini.

8. Nasabah akan membaca terlebih dahulu dan memahami setiap produk dan layanan perbankan yang dari waktu ke waktu disediakan oleh Bank Ekonomi sebelum menggunakannya. Apabila Nasabah tidak menyetujui atas sebagian atau seluruh syarat dan ketentuan berkaitan dengan rekening atau produk dan layanan perbankan yang disediakan oleh Bank Ekonomi maka Nasabah akan melakukan penutupan rekening yang bersangkutan atau tidak menggunakan produk dan layanan perbankan yang bersangkutan.

9. Apabila terdapat perubahan pada persyaratan dan ketentuan mengenai rekening atau produk dan layanan perbankan yang berlaku di Bank Ekonomi yang dirasa memberatkan Nasabah, maka Nasabah akan melakukan penutupan rekening dimaksud atau menghentikan penggunaan produk dan layanan yang bersangkutan.

10. Dalam hal terdapat perubahan dan/atau pembaharuan data dan/atau dokumen terkait dengan pembukaan rekening Nasabah maka Nasabah akan melakukan pengkinian serta menyerahkan data dan/atau dokumen tersebut Bank Ekonomi.

11. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa Nasabah mengetahui dan memberikan persetujuan kepada Bank Ekonomi untuk memberikan data/informasi yang telah Nasabah berikan kepada pihak lain diluar badan hukum Bank Ekonomi guna kepentingan komersial Bank Ekonomi dan telah memahami penjelasan Bank Ekonomi mengenai tujuan dan konsekwensi dari penggunaan dan pemberian data/informasi tersebut. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa Nasabah setuju untuk menerima penawaran dan/atau layanan dari Bank Ekonomi melalui sarana komunikasi pribadi termasuk tapi tidak terbatas pada surat, email, voicemail, short message system (sms), instant messaging/pesan singkat (seperti blackberry messenger dan instant messaging lainnya yang serupa).

12. Nasabah dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa setiap rekening yang dibuka oleh dan terdaftar atas nama Nasabah pada Bank Ekonomi adalah benar-benar dimiliki oleh Nasabah dan pengoperasian rekening tersebut dilakukan hanya untuk kepentingan Nasabah dan atas nama Nasabah sendiri. Oleh karenanya Nasabah bertanggung jawab secara penuh atas setiap hal yang timbul atas pengoperasian rekening tersebut, termasuk atas ketidakbenaran pernyataan Nasabah tersebut.

Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Individu

(5)

PERNYATAAN NASABAH

05

Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Individu

Materai Rp 6,000

Kota: Tanggal:

Tanda Tangan Nasabah

Nama S.V.

Tanda Tangan Nasabah (Untuk diinput kedalam sistem Captiva)

(6)

A-NAF -04A-1 21 4 06 Di Otorisasi oleh:

KOLOM UNTUK BANK

Tanggal Pembukaan: -

-Nama Rekening: Nomor Nasabah: No. Rekening GHO:

Detail Staf Pembuka Rekening:

Rekening dibuka oleh:

Diperiksa dan disetujui oleh:

(Nama dan tanda tangan)

PEMERIKSAAN DOKUMEN

HUBBL Ya Tidak

World Check Ya Tidak

HBAP Country Risk Ya Tidak

BI Customer Code: Industry Code:

-

-Diinput kedalam sistem Captiva oleh:

Diotorisasi oleh:

Tgl Bln Thn

Cabang:

Kode Produk:

Kode RM:

Detail Nasabah / Rekening:

Input Specimen ke Captiva

Diperiksa oleh: