Formulir Aplikasi
Rekening Individu
PANDUAN ANDA UNTUK MEMBUKA REKENING INDIVIDU
Langkah 1
Siapkan semua dokumen yang diperlukan untuk pembukaan rekening.
Langkah 2
Anda dimohon untuk melengkapi Formulir Pembukaan Rekening yang terdiri dari:
- Informasi Data Pribadi Pemegang Rekening Utama - Informasi Data Pribadi Pemegang Rekening Gabungan
(bila ada)
- Informasi Beneficial Owner (bila ada) - Informasi Fasilitas Layanan
- Pernyataan Nasabah
Langkah 3
Serahkan Formulir Pembukaan Rekening beserta seluruh dokumen yang dipersyaratkan kepada Customer Service kami. Untuk bantuan dalam mengisi Formulir Pembukaan Rekening ini, silahkan hubungi:
Customer Service, atau hubungi
BE Care di 500 237 atau (021) 500 237 dari ponsel atau email: BEcare@support.bankekonomi.co.id
Penting!
- Anda dimohon untuk membaca Persyaratan dan Ketentuan Umum yang mengatur pembukaan dan pengoperasian rekening pada kami sebelum mengisi formulir aplikasi.
- Anda dimohon untuk mencoret semua kolom atau baris yang tidak digunakan.
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK MEMBUKA REKENING
Catatan: - Persyaratan dokumen-dokumen untuk membuka rekening tersebut di atas dapat berubah sewaktu-waktu. - Bank Ekonomi atas kebijakannya semata dapat meminta dokumen(-dokumen) tambahan lain untuk dilengkapi.
KTP / SIM (untuk WNI)
Paspor (untuk WNA)
KIMS / KITAS (untuk WNA)
Akta Lahir / Kartu Keluarga
NPWP
No. Dokumen Ekonomi
1 2 3 4 5
FORMULIR APLIKASI
REKENING INDIVIDU
EkoYunior Ultra EkoValas EkoGiro
DATA REKENING
Super Ultra EkoDolar
Jenis Rekening yang akan dibuka:
Ekonomi EkoYunior EkoValas
Ultra Super Ultra EkoGiro
Mata Uang Mata Uang
Buku Cek buku
Bilyet Giro buku
Untuk Rekening Giro, Buku Cek/Bilyet Giro/ Letter of Authorization yang diminta:
Lainnya (harap sebutkan): EkoDolar Mata Uang
Letter of Authorization buku
Status Rekening: Sendiri Gabungan ( & ) Gabungan ( / )
DATA PRIBADI PEMEGANG REKENING UTAMA
Data Nasabah
Harap lengkapi dengan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan
Nama Depan: Nama Belakang: Jenis Kelamin: Kartu Pengenal:
Untuk WNI KTP / SIM No. Untuk WNA Passport No.
KITAS / KIMS No.
Nomor NPWP (wajib untuk pembukaan rekening giro):
Tempat Lahir: Tanggal Lahir:
Negara Tempat Lahir: Kebangsaan:
Negara Tempat Tinggal: Mengenal Bank Ekonomi dari:
Pria Wanita
Berlaku Sampai Berlaku Sampai Berlaku Sampai
Indonesia Lainnya (harap sebutkan)
Indonesia Lainnya (harap sebutkan)
Datang ke Cabang Iklan / Penawaran
Agen Direct Sales Bank Rekomendasi Teman / Keluarga / Nasabah Bank Eknonomi
Alasan membuka rekening di Bank Ekonomi: Tabungan
Rekening Gaji
Pembayaran Kartu Kredit Investasi Transaksi
Lainnya (harap sebutkan) Sumber Dana:
Gaji
Hasil Investasi
Hasil Usaha Orang Tua Suami / Istri
Warisan Dana Pensiun
Lainnya (harap sebutkan) Transaksi yang akan sering dilakukan:
Penyetoran Tunai Pengiriman Dana
Pembayaran Kartu Kredit/ Pinjaman Lainnya Penarikan Tunai
Penempatan Deposito
Transaksi Produk Investasi
Lainnya (harap sebutkan)
Perkiraan besarnya total transaksi yang akan dilakukan per bulan: < Rp 5 Juta > Rp 100 - 250 Juta Rp 5 - 10 Juta > Rp 10 - 50 Juta > Rp 250 - 500 Juta > Rp 500 Juta > Rp 50 - 100 Juta /bulan /bulan /bulan /bulan /bulan /bulan Rekening Pembayaran Gaji (payroll) Lainnya (harap sebutkan)
Agama: Katolik Hindu
Kristen Islam
Lainnya (harap sebutkan)
Budha
Alamat
Alamat Sesuai Kartu Identitas:
Kelurahan:
Kota: Kode Pos:
Kecamatan:
Alamat Tinggal:
Kelurahan:
Kota: Kode Pos:
Kecamatan:
Alamat Surat Menyurat / Korespondensi:
Kelurahan:
Kota: Kode Pos:
Kecamatan:
Status Kepemilikan Rumah Anda: Milik Sendiri
Kredit Pemilikan Rumah
Rumah Orang Tua Sewa / Kontrakan
Rumah Dinas / Perusahaan Menempati Tempat Tinggal Sekarang Sejak:
Nomor Telepon Nomor Telepon Rumah: Nomor Telepon Selular: Nomor Telepon Kantor / Usaha: Nomor Faksimili Rumah: Nomor Faksimili Kantor: E-mail Pribadi:
Pilihan Kesediaan Untuk Dihubungi:
Ext:
E-mail Perusahaan / Usaha:
Waktu: Lokasi: Dihubungi Via:
Tidak bersedia dikontak Pagi Siang Sore
Kantor / Tempat Usaha Rumah Lainnya
E-mail Faksimili Handphone Telepon
Pekerjaan
Pelajar
Perusahaan Pemerintah
Mahasiswa Perusahaan Swasta Perusahaan Asing
TNI / POLRI Ibu Rumah Tangga
Lainnya (harap sebutkan) Pekerjaan:
Nama Perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan:
Staf Manajer Direktur
Lainnya (harap sebutkan) Bekerja Sejak:
Alamat Perusahaan:
Kota:
Nomor Ijin Usaha (khusus untuk pembukaan rekening giro usaha perorangan):
Kode Pos:
Penghasilan Kotor Per-bulan:
< Rp 15 Juta Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta Rp 100 Juta - Rp 500 Juta > Rp 500 Juta Bila tidak bekerja, sumber penghasilan:
Suami / Istri, bekerja sebagai Orang Tua, bekerja sebagai
Uang pensiun dari bekerja sebagai Lainnya, harap sebutkan
Pendidikan Terakhir:
SD SMP SMA Universitas
Pascasarjana Lainnya, harap sebutkan
Status Perkawinan:
Belum Menikah Menikah Janda / Duda
Keluarga Nama Suami / Istri: Tanggal Lahir Suami / Istri:
Bukti Identitas Suami / Istri: KTP / SIM Passport No Kartu Identitas: (*wajib dilampirkan copy ID)
Jumlah Anak: Pekerjaan Suami / Istri:
Lainnya
Bank lain yang dipergunakan:
BCA BII Bank Mandiri Bank Danamon
CIMB Niaga OCBC NISP Permata Bank Citibank
Standard Chartered Bank American Express Bank ANZ Panin Bank DBS Indonesia
DATA PRIBADI PEMEGANG REKENING GABUNGAN
Data Nasabah
Harap lengkapi dengan huruf cetak dan beri tanda di dalam kotak yang disediakan
Nama Depan: Nama Belakang: Jenis Kelamin: Kartu Pengenal:
Untuk WNI KTP / SIM No. Untuk WNA Passport No.
KITAS / KIMS No.
Nomor NPWP (wajib untuk pembukaan rekening giro):
Tempat Lahir: Tanggal Lahir:
Negara Tempat Lahir: Kebangsaan:
Negara Tempat Tinggal: Mengenal Bank Ekonomi dari:
Pria Wanita
Berlaku Sampai Berlaku Sampai Berlaku Sampai
Indonesia Lainnya (harap sebutkan)
Indonesia Lainnya (harap sebutkan)
Datang ke Cabang Iklan / Penawaran
Agen Direct Sales Bank Rekomendasi Teman / Keluarga / Nasabah Bank Eknonomi
Alasan membuka rekening di Bank Ekonomi: Tabungan
Rekening Gaji
Pembayaran Kartu Kredit Investasi Transaksi
Lainnya (harap sebutkan) Sumber Dana:
Gaji
Hasil Investasi
Hasil Usaha Orang Tua Suami / Istri
Warisan Dana Pensiun
Lainnya (harap sebutkan) Transaksi yang akan sering dilakukan:
Penyetoran Tunai Pengiriman Dana
Pembayaran Kartu Kredit/ Pinjaman Lainnya Penarikan Tunai
Penempatan Deposito
Transaksi Produk Investasi
Lainnya (harap sebutkan)
Perkiraan besarnya total transaksi yang akan dilakukan per bulan: < Rp 5 Juta > Rp 100 - 250 Juta Rp 5 - 10 Juta > Rp 10 - 50 Juta > Rp 250 - 500 Juta > Rp 500 Juta > Rp 50 - 100 Juta /bulan /bulan /bulan /bulan /bulan /bulan Rekening Pembayaran Gaji (payroll) Lainnya (harap sebutkan)
Agama: Katolik Hindu
Kristen Islam
Lainnya (harap sebutkan)
Budha
Alamat
Alamat Sesuai Kartu Identitas:
Kelurahan:
Kota: Kode Pos:
Kecamatan:
Alamat Tinggal:
Kelurahan:
Kota: Kode Pos:
Kecamatan:
Alamat Surat Menyurat / Korespondensi:
Kelurahan:
Kota: Kode Pos:
Kecamatan:
Status Kepemilikan Rumah Anda: Milik Sendiri
Kredit Pemilikan Rumah
Rumah Orang Tua Sewa / Kontrakan
Rumah Dinas / Perusahaan Menempati Tempat Tinggal Sekarang Sejak:
Nomor Telepon Nomor Telepon Rumah: Nomor Telepon Selular: Nomor Telepon Kantor / Usaha: Nomor Faksimili Rumah: Nomor Faksimili Kantor: E-mail Pribadi:
Pilihan Kesediaan Untuk Dihubungi:
Ext:
E-mail Perusahaan / Usaha:
Waktu: Lokasi: Dihubungi Via:
Tidak bersedia dikontak Pagi Siang Sore
Kantor / Tempat Usaha Rumah Lainnya
E-mail Faksimili Handphone Telepon
Pekerjaan
Pelajar
Perusahaan Pemerintah
Mahasiswa Perusahaan Swasta Perusahaan Asing
TNI / POLRI Ibu Rumah Tangga
Lainnya (harap sebutkan) Pekerjaan:
Nama Perusahaan: Bidang Usaha: Jabatan:
Staf Manajer Direktur
Lainnya (harap sebutkan) Bekerja Sejak:
Alamat Perusahaan:
Kota:
Nomor Ijin Usaha (khusus untuk pembukaan rekening giro usaha perorangan):
Kode Pos:
Penghasilan Kotor Per-bulan:
< Rp 15 Juta Rp 15 Juta - < Rp 100 Juta Rp 100 Juta - Rp 500 Juta > Rp 500 Juta Bila tidak bekerja, sumber penghasilan:
Suami / Istri, bekerja sebagai Orang Tua, bekerja sebagai
Uang pensiun dari bekerja sebagai Lainnya, harap sebutkan
Pendidikan Terakhir:
SD SMP SMA Universitas
Pascasarjana Lainnya, harap sebutkan
Status Perkawinan:
Belum Menikah Menikah Janda / Duda
Keluarga Nama Suami / Istri: Tanggal Lahir Suami / Istri:
Bukti Identitas Suami / Istri: KTP / SIM Passport No Kartu Identitas: (*wajib dilampirkan copy ID)
Jumlah Anak: Pekerjaan Suami / Istri:
Lainnya
Bank lain yang dipergunakan:
BCA BII Bank Mandiri Bank Danamon
CIMB Niaga OCBC NISP Permata Bank Citibank
Standard Chartered Bank American Express Bank ANZ Panin Bank DBS Indonesia
Nama Lengkap Tanggal Lahir
Pekerjaan Alamat Tinggal Jenis Kartu Identitas
Kebangsaan
KTP / SIM PASPOR
No. Kartu Identitas
INFORMASI BENEFICIAL OWNER
FASILITAS LAYANAN
Fasilitas Phone Banking: Ya Tidak
Fasilitas ATM: Ya Tidak
Daftar Nomor Rekening yang dihubungkan dengan ATM / Phone Banking: 1.
2. 3.
Layanan Perbankan Elektronik
Layanan Fasilitas Autosave
Rekening yang di Debet
No. Rekening Nama
No. Rekening Nama
Rekening Giro yang di Kredit
Dengan ini memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk melakukan Autosave ke rekening giro saya sebesar kekurangan dana (sampai batas saldo minimum rekening giro) sepanjang dana pada rekening yang di debet mencukupi, dan bersedia di debet rekening saya untuk pembayaran biaya administrasi Autosave setiap bulan sebesar yang jumlahnya sesuai dengan ketentuan Bank Ekonomi.
Layanan Fasilitas Perintah Berjangka / Standing Instruction
Rekening yang di Debet Rekening yang di Kredit
*Bagian ini diisi apabila pembukaan rekening oleh nasabah dilakukan untuk kepentingan Beneficial Owner.
Catatan:
- Pastikan Anda mengisi daftar pihak penerima transfer apabila Anda menginginkan Fasilitas Phone Banking dengan mengisi Formulir Layanan yang telah tersedia. - Staf kami akan membantu Anda untuk pendaftaran online Internet Banking.
Penghasilan Kotor per Bulan
Untuk WNI: Untuk WNA:
KIMS / KITAS
No. Kartu Identitas No. Kartu Identitas
Tgl. Mulai Tgl. Berakhir
-
--
-Rekening yang di Debet
No. Rekening Nama
Standing Instruction (Rekening yang di Kredit) Ke Rekening Nama Setiap Tgl. Sebesar Keterangan
- Dengan ini memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk melakukan instruksi pembayaran berjangka tersebut diatas sepanjang dana pada rekening saya mencukupi dan bersedia di debet rekening saya untuk pembayaran biaya administrasi setiap bulan sebesar jumlahnya sesuai dengan ketentuan Bank Ekonomi.
- Namun apabila selama 3 (tiga) bulan berturut-turut, Bank Ekonomi gagal untuk mendebet rekening saya sesuai dengan instruksi tersebut diatas, maka dengan ini Saya menyetujui dari waktu ke waktu bahwa Bank Ekonomi berhak untuk membatalkan layanan standing instruction sebagaimana tersebut diatas Layanan Autodebet
Atas Nama Alamat Kota Tanggal Mulai
Layanan Autodebet yang diinginkan Telkom (PSTN) No Telepon PLN ID Pelanggan
*Coret yang tidak perlu
Kode Pos
- “Bank” hanya menyediakan bukti kwitansi pembayaran selama 3 (tiga) bulan terakhir.
- Siklus/ tanggal pembayaran tergantung dari masing-masing wilayah Proses Autodebet akan dijalankan secara otomatis oleh “Bank”. Data yang diproses adalah
Sesuai Tanggal Sesuai Saldo Ke Rekening Nama Sisa Saldo yang ditinggalkan Sebesar Keterangan Sesuai Transaksi Ke Rekening Nama Kode / Jenis Transaksi Sebesar Keterangan Halo No HP
Siklus / Tanggal Pembayaran
XL pasca bayar No HP
Esia pasca bayar No Telepon Star One No Telepon Telkom Speedy ID Pelanggan Telkom Flexy No Telepon Lainnya Telkom Vision ID Pelanggan
PERNYATAAN NASABAH
Saya/Kami dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa informasi yang Saya/Kami berikan dalam Formulir ini dan segala dokumen yang menjadi lampirannya yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini adalah lengkap dan benar. Dan Saya/Kami berjanji akan segera memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Bank Ekonomi setiap terjadi perubahan atas informasi-informasi dan/atau dokumen-dokumen tersebut diatas. Sehubungan dengan itu, selanjutnya Saya/Kami setuju bahwa sampai pada saat Bank Ekonomi menerima surat pemberitahuan tersebut, maka perubahan-perubahan yang terjadi tidak mengikat dan oleh karenanya tidak memiliki akibat hukum apapun terhadap Bank Ekonomi.
Dalam kaitannya dengan point nomor 1 (satu) diatas, selama informasi dan/atau dokumen tersebut belum Saya/Kami lengkapi untuk tujuan pembukaan rekening di Bank Ekonomi, maka dengan ini Saya/Kami menyatakan dan menyetujui dari waktu ke waktu bahwa Bank Ekonomi berhak untuk melakukan tindakan apapun juga yang dianggap perlu oleh Bank Ekonomi sesuai dengan kebijakannya sendiri, termasuk namun tidak terbatas untuk membatasi transaksi debit atas rekening(-rekening) Saya/Kami dan/atau menutup rekening(-rekening) tersebut. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa dengan persetujuan Saya/Kami, rekening berikutnya dapat dibuka melalui Internet Banking atau media lainnya sesuai dengan kebijakan yang diatur oleh Bank Ekonomi dari waktu ke waktu.
Kecuali Saya/Kami menyatakan lain, tanda tangan yang tertera pada contoh tanda tangan adalah berlaku untuk semua rekening, termasuk rekening yang dibuka dimasa yang akan datang.
Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa Saya/Kami telah membaca dan mengerti isi dari Persyaratan dan Ketentuan mengenai rekening di Bank Ekonomi (berikut perubahannya dari waktu ke waktu) dan oleh karenanya setuju untuk tunduk dan terikat pada ketentuan-ketentuan tersebut. Adapun Persyaratan dan Ketentuan mengenai rekening tersebut serta Formulir(-formulir) Pembukaan Rekening yang telah Saya/Kami lengkapi dan tandatangani untuk membuka rekening (-rekening) pada Bank Ekonomi, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir ini.
Tanpa mengurangi ketentuan dalam Persyaratan dan Ketentuan yang berlaku di Bank Ekonomi sehubungan dengan rekening, Saya/Kami dengan ini menyatakan setuju dan memberi kuasa kepada Bank Ekonomi untuk (selama Saya/Kami menatausahakan rekening di Bank Ekonomi) menyerahkan informasi-informasi dalam Formulir ini berikut lampiran-lampirannya (sebagaimana diubah/ditambah dari waktu ke waktu) kepada Bank Indonesia dan/atau pihak berwenang lainnya termasuk badan anti pencucian uang dalam rangka tujuan pengawasan.
Saya/Kami dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa setiap rekening yang dibuka oleh dan terdaftar atas nama Saya/Kami pada Bank Ekonomi adalah benar-benar dimiliki oleh Saya/Kami dan pengoperasian rekening tersebut dilakukan hanya untuk kepentingan Saya/Kami dan atas nama Saya/Kami sendiri. Oleh karenanya Saya/Kami bertanggung jawab secara penuh atas setiap hal yang timbul atas pengoperasian rekening tersebut, termasuk atas ketidakbenaran pernyataan Saya/Kami tersebut.
Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa Saya/Kami mengetahui dan memberikan persetujuan kepada Bank Ekonomi untuk menggunakan dan atau menyebarluaskan data/informasi yang telah kami berikan, yaitu antara lain data pribadi Saya/Kami guna kepentingan komersial Bank Ekonomi. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Materai Rp 6,000 Kota: Tanggal:
Tanda Tangan Pemegang Rekening Utama:
Nama S.V.
Tanda Tangan Pemegang Rekening Gabungan:
KOLOM UNTUK BANK
Tanggal Pembukaan: Cabang:Jenis Rekening:
Relationship Manager Code:
Detail Nasabah / Rekening:
-
-Nomor Nasabah:
No. Rekening Utama:
Nama Nasabah:
GHO:
BI Customer Code:
Industry Code:
Detail Staf Pembuka Rekening:
Rekening dibuka oleh:
Diperiksa oleh:
(tanda tangan)
(tanda tangan)
Nasabah Payroll Ya Tidak
RECORD CHECKING
DHN - BI (khusus untuk giro) Ya Tidak
(paraf)
HUBBL Ya Tidak
(paraf)
World Check Ya Tidak
(paraf)
HBAP Country Risk Ya Tidak
(paraf)
Persetujuan Pengecualian
(tanda tangan) Nama & Jabatan Pejabat Bank yang mengotorisasi
Diperiksa oleh
(tanda tangan) Nama & Jabatan Pejabat Bank yang mengotorisasi
Catatan:
Market Sector [MSC]: Legal Type:
Persetujuan Kepala Cabang
(tanda tangan) Nama & Jabatan Pejabat Bank yang mengotorisasi
(khusus untuk pembukaan rekening giro)
BI Market Sector:
CB Classification:
