FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK INDIVIDU

Equity Tower Lt. 9 Suite A, SCBD – Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190 Phone : (62-21) 29911888 Fax. (62-21) 29911999

Email : danpacsek@danpac.co.id

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK INDIVIDU

No. Rekening:

DATA PRIBADI PEMOHON

Nama Lengkap

:

_________________________________________________________________________

KTP/Kitas/Paspor*

: ______________________

Berlaku

s/d

-

-

Tempat lahir :

______________________

Tanggal lahir

-

-NPWP :

Ada, mohon diisi _________________________

Tidak ada

* Bila tidak ada, mohon mengisi Surat Pernyataan

Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

Kewarganegaraan :

WNI

WNA

Jika WNA, asal Negara ________________________________

Pendidikan

:

SMA

S1

S2

S3

Lainnya

Status Perkawinan :

Menikah

Belum menikah

Cerai

Alamat Sesuai Identitas :

____________________________________________________________________________

Kota ________________________ Kode Pos _____________________________(

Wajib diisi

)

Alamat Sekarang

:

____________________________________________________________________________

Kota ________________________ Kode Pos _____________________________(

Wajib diisi

)

No. Telp. Rumah :

_____________________ Handphone: _______________________________________

No. Faksimili :

_____________________ Alamat E-mail : _______________________________________

Apakah Saudara atau anggota keluarga Saudara bekerja pada Perusahaan Efek, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/

BAPEPAM dan LK, bank, asuransi atau lembaga keuangan sejenis ?

Ya

Tidak

Bila ya, nama dari perusahaan atau lembaga tersebut __________________________________

Apakah Saudara sudah memiliki Rekening Efek pada Perusahaan Efek lain ?

Ya

Tidak

Bila ya, nama dari Perusahaan Efek tersebut __________________________________

ALAMAT KORESPONDENSI

Alamat Korespondensi

:

Sesuai Alamat Identitas

Alamat Sekarang

Alamat Kantor

Alamat

lain

:

_____________________________________________________________

Kota : ___________________________ Kode Pos ________________________

(Wajib diisi

)

Pengiriman Konfirmasi

:

Via faksimili

Via email

DATA PEKERJAAN PEMOHON

Pekerjaan

:

Pelajar/Mahasiswa/i*

Ibu Rumah Tangga *

Karyawan Swasta

Pegawai Negeri

BUMN

TNI/Polri

Pensiunan

Wirausaha

Profesional

Lainnya

__________

* Wajib mengisi Data di halaman 2

Nama Perusahaan/Kantor : ________________________________________________________________________________

Kegiatan/Bidang Usaha : ___________________________ Posisi/Jabatan________________________________________

Alamat Perusahaan/Kantor: ________________________________________________________________________________

Kota _______________________ Kode Pos____________________________(

Wajib diisi

)

No. Telp. Kantor/Ext. : ___________________________ Alamat E-mail : ______________________________________

No. Faksimili

: ___________________________ Lama Bekerja/Usaha:

Tahun

Bulan

DATA KEUANGAN PEMOHON (dalam jutaan Rupiah)

Penghasilan/thn : < 25 25-100 100-250 250-500 500 - 1 M > 1 M Sumber Penghasilan Utama : Hasil Usaha Hasil Investasi Deposito Gaji Bonus

Hibah Tunjangan Uang Sewa Pinjaman Lainnya _____________

Tujuan Investasi :

Investasi Jangka Panjang Sumber Pendapatan Investasi Jangka Pendek

Spekulasi Apresiasi Harga Lainnya ______________

YAYAD BUDIMAN

12345678910

12

1

2

20

1

5

PEKANBARU

1 2

1 2

1 9

8 3

X

12345678910

X

X

X

X

JL. NANGKA NO. 1 RT 001/005

JAKARTA SELATAN

12345

JL. LANGGGAR NO.3 RT 002/006

JAKARTA PUSAT

12345

0765.12345

081211111111

yayad.gunter@yahoo.com

x

x

x

x

x

SEKURITAS

PASAR MODAL

STAFF ADM

JL. MH. THAMRIN

JAKARTA

12345

021.123456

021.123456

yayad.gunter@yahoo.com

8

x

x

x

S

A

M

P

Equity Tower Lt. 9 Suite A, SCBD – Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190 Phone : (62-21) 29911888 Fax. (62-21) 29911999

Email : danpacsek@danpac.co.id

DATA PASANGAN / ORANG TUA

Nama sesuai identitas :

(Wajib diisi, jika data pekerjaan sebagai Pelajar atau Ibu Rumah Tangga )

_______________________________________________________________________________

Hubungan :

Suami

Istri

Ayah

Ibu

Lainnya ______

KTP/Paspor

:

_______________________

Berlaku s/d

-

-

Pekerjaan :

Nama Perusahaan/Kantor : _____________________________________________________________________________

Kegiatan/Bidang Usaha : __________________________ Posisi/Jabatan : ______________________________________

Alamat Perusahaan/Kantor:

_____________________________________________________________________________

Kota ______________________Kode Pos ______________________________(

Wajib Diisi)

No. Telp. Kantor/Ext.

: __________________________ Alamat E-mail : _____________________________________

No. Faksimili

: __________________________Lama Bekerja/Usaha:

Tahun

Bulan

DATA KEUANGAN PASANGAN/ORANG TUA (dalam jutaan Rupiah)

Penghasilan/thn : < 25 25-100 100-250 250-500 500 - 1 M > 1 M

Sumber Penghasilan Utama : Hasil Usaha Hasil Investasi Deposito Gaji Bonus

Hibah Tunjangan Uang Sewa Pinjaman Lainnya _____________

INTRUKSI PEMBAYARAN

Nama Bank & Cabang

Nama Pemilik Rekening

Jenis Rekening

No. Rekening

1.BCA CAB. JAKARTA

YAYAD BUDIMAN TAHAPAN 12345678910

JAKARTA______________, 2 8 - 0 8 - 2 0 1 2

NASABAH

_________________

Nama Jelas : YAYAD BUDIMAN

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENYERTAKAN NPWP

Sehubungan dengan pembukaan Rekening Efek di PT Danpac Sekuritas, dengan ini Saya/Kami menyatakan bahwa

pada saat penandatanganan permohonan pembukaan rekening ini, Saya/Kami :

□

Tidak memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). Saya/Kami akan menyampaikan NPWP apabila telah

memilikinya, selama Saya/Kami masih menjadi Nasabah PT Danpac Sekuritas.

□

Tidak bersedia menyampaikan NPWP.

Sebagaimana disyaratkan dalam prosedur pengisian Formulir Pembukaan Rekening Efek di PT Danpac Sekuritas

maupun Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.. Saya/Kami menyatakan dan menjamin untuk

membebaskan PT Danpac Sekuritas dari tuntutan dan gugatan hukum maupun ganti rugi yang diakibatkan oleh

ketidaktersediaan NPWP yang seharusnya disampaikan kepada PT Danpac Sekuritas

Demikian Surat Pernyataan ini Saya/Kami buat, tanpa paksaan dari pihak manapun dan berlaku efektif sejak

permohoan Pembukaan Rekening Efek Saya/Kami disetujui oleh PT Danpac Sekuritas.

Jakarta, 28 AGUSTUS 2012

Meterai Rp. 6.000,-

Equity Tower Lt. 9 Suite A, SCBD – Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190 Phone : (62-21) 29911888 Fax. (62-21) 29911999

Email : danpacsek@danpac.co.id

KETENTUAN-KETENTUAN TRANSAKSI EFEK

A. UMUM

1. Nasabah dengan ini mengajukan permohonan untuk membuka Rekening Efek pada PT Danpac Sekuritas (selanjutnya disebut sebagai “Perseroan”) serta menunjuk Perseroan untuk bertindak selaku perantara untuk setiap transaksi Efek yang dilakukan oleh Nasabah di Bursa Efek Indonesia (selanjutnya disebut “Bursa Efek”) sesuai dengan syarat-syarat dan kondisi yang ditetapkan oleh Perseroan.

2. Nasabah setuju bahwa Perseroan mempunyai hak sepenuhnya untuk menerima atau menolak permohonan pembukaan Rekening Efek yang diajukan oleh Nasabah dan Nasabah setuju untuk memenuhi seluruh persyaratan dan ketentuan yang ditetapkan oleh Perseroan.

3. Nasabah menyatakan bahwa semua keterangan dan informasi yang tercantum dalam Formulir Rekening Pembukaan Efek (selanjutnya disebut “Formulir Pembukaan Rekening”) ini adalah lengkap dan benar.

4. Nasabah dengan ini memberikan kuasa Perseroan, bertindak untuk dan atas nama Nasabah untuk menjual dan membeli Efek, mengalihkan, menyerahkan dan menerima sertifikat Efek atau bukti kepemilikan atas Efek dalam bentuk lain, menerima dan melakukan pembayaran yang berkaitan dengan transaksi Nasabah, mencairkan deposit dan menjual Efek milik Nasabah. Serta memberi referensi atau keterangan mengenai kami dari sumber manapun dengan cara yang dianggap layak oleh Perseroan.

5. Nasabah Menyatakan bahwa Nasabah mengetahui dan menyetujui sepenuhnya bahwa seluruh transaksi yang terjadi sehubungan dengan pembelian dan/atau penjualan Efek seperti yang dimaksud dalam Formulir Pembukaan Rekening ini diatur dan tunduk pada Undang-undang No. 8 tahun 1995 tentang Pasar Modal serta peraturan-peraturannya yang telah dan akan dikeluarkan oleh Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan, PT. Bursa Efek Indonesia, Lembaga Kliring dan Penjamin (LKP) dan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian (LPP), serta ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek ini.

6. Nasabah Menyatakan dan menyadari sepenuhnya bahwa bursa saham adalah pasar yang berubah-ubah secara cepat dimana didalamnya terkandung resiko kerugian material dalam melakukan transaksi perdagangan saham.

7. Nasabah Wajib membayar setiap kewajiban atas transaksi yang Nasabah lakukan, termasuk biaya jasa perantara pedagang efek, biaya transaksi dan biaya-biaya lain termasuk pajak, denda dan bunga dan biaya lain-lain menurut ketentuan yang ditetapkan oleh Perseroan. B. PERSYARATAN DAN KEWAJIBAN NASABAH

1. Nasabah tidak akan menggunakan pelayanan perdagangan Efek yang diberikan oleh Perseroan sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan melanggar hukum, termasuk namun tidak terbatas kepada tindakan pidana pencurian uang (money laundering) serta menyatakan bahwa pada saat ini Nasabah tidak sedang tersangkut perkara pidana maupun perdata di pengadilan, baik dalam jurisdiksi hukum negara Republik Indonesia maupun jurisdiksi hukum lainnya.

2. Setiap perubahan yang berhubungan dengan keterangan dalam formulir pembukaan Rekening Efek (termasuk kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan) wajib diserahkan dan/atau diberitahukan kepada Perseroan selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 Jam setelah terjadi perubahan. Kesalahan dalam bentuk apapun yang diakibatkan oleh tidak disampaikannya pemberitahuan mengenai perubahan keterangan mengenai Nasabah kepada Perseroan tidak menjadi tanggung jawab Perseroan.

3. Nasabah diwajibkan memberikan deposit/jaminan berupa uang tunai dan/atau saham yang besarnya ditetapkan oleh Perseroan (selanjutnya disebut “Deposit”) dan deposit tersebut harus sudah efektif dalam rekening bank Nasabah pada bank yang ditentukan oleh Perseroan dan/atau dalam rekening Efek Nasabah di Perseroan dan/atau kustodian Efek Perseroan atau kustodian yang ditentukan oleh Perseroan sebelum dilakukannya transaksi. Saham tersebut harus bentukscriptless, dapat dipindahtangankan (good delivery) dan tercatat di Bursa.

4. Dalam hal dana dalam Rekening Nasabah menunjukkan saldo negatif dan tidak dapat memenuhi kewajiban, maka Nasabah setuju bahwa Perseroan dapat menjadikan Efek milik Nasabah yang ada dalam Rekening Efek Nasabah sebagai jaminan atas kredit Bank atau Lembaga Keuangan lainnya.

5. Apabila Nasabah gagal memenuhi kewajiban seperti yang tetera pada konfirmasi tertulis yakni pembayaran atas transaksi beli dan atau penyerahan saham atas transaksi jual pada T+3 (pada hari ketiga setelah transaksi) maka Perseroan berhak melakukan tindakan penjualan paksa atau pembelian paksa atas efek tersebut sejak T+4 sejak perdagangan hari tersebut dibuka dan pada harga pasar saat itu, tanpa meminta persetujuan dari Nasabah, dan semua biaya kerugian yang timbul menjadi beban dari Nasabah.

6. Perseroan dapat memberikan persetujuan dan/atau memberikan fasilitas perpanjangan jangka waktu penyelesaian transaksi Efek atas permintaan Nasabah. Dalam hal Perseroan memberikan fasilitas kepada Nasabah, sejauh dimungkinkan oleh ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka hal tersebut akan dituangkan dalam suatu Formulir Perjanjian yang terpisah dan dimasukan ke dalam rekening efek perpisah. Rekening Efek tersebut harus telah dibuka sebelum transaksi efek sebagaimana dimaksud dilakukan. C. TRANSAKSI NASABAH

1. Nasabah dapat melakukan transaksi setelah Formulir Pembukaan Rekening yang diajukan oleh Perseroan dan Perseroan telah menerima deposit yang disetorkan oleh Nasabah.

2. Nasabah menyetujui melakukan transaksi maksimal sebesar limit transaksi yang ditetapkan oleh Perseroan berdasarkan deposit yang disetorkan oleh Nasabah. Nilai limit transaksi ini dari waktu ke waktu dapat berubah dan Perseroan akan memberitahukan perubahan limit transaksi tersebut kepada Nasabah melalui email, website atau sarana lain yang dianggap tepat oleh Perseroan.

3. Intruksi transaksi Efek dari Nasabah hanya akan dilaksanakan oleh Perseroan apabila telah tersedia efek yang cukup, sah dan dapat dipindahtangankan (good delivery) dalam rekening Efek Nasabah dan/atau apabila telah tersedia Dana yang cukup dalam rekening Dana Nasabah pada Bank yang ditentukan Perseroan.

4. Perseroan hanya akan melakukan transaksi Efek untuk dan atas nama Nasabah berdasarkan instruksi Nasabah . Instruksi yang diberikan oleh Nasabah kepada Perseroan dapat dalam bentuk instruksi tertulis (elektronik) maupun instruksi lisan. Dalam hal instruksi diberikan secara lisan, Perseroan berhak merekam instruksi tersebut dan apabila terjadi kekeliruan atau kesalahan dalam penyampaian instruksi yang disampaikan oleh Nasabah dam mengakibatkan kerugian pada Nasabah, merupakan tanggung jawab Nasabah. Berkenaan dengan instruksi Nasabah yang disampaikan melalui media elektronik atau media komunikasi lain dan/atau sistem elektronik yang ditentukan oleh Perseroan, Nasabah dengan ini menyatakan bertanggung jawab atas keabsahan dan kebenaran data, perintah dan/atau pesanan Nasabah yang ditujukan ke Perseroan berdasarkan data yang diterima dalam sistem komputer Perseroan dan karenanya diakui oleh Nasabah tanpa diperlukan tanda tangan Nasabah dan merupakan satu-satunya bukti tertulis yang sah dan mengikat Nasabah.

5. Nasabah menyetujui jika sewaktu-waktu Perseroan menolak atau membatasi instruksi/order beli atau jual saham dan Nasabah berdasarkan kebijakan Perseroan dan Perseroan akan menjelaskan perihal kebijakan Perseroan tersebut kepada Nasabah.

6. Nasabah hanya menjual saham yang tercata pada portofolio sahamnya, apabila Nasabah bersikeras menjual saham yang belum tercatat pada portofolionya, maka bilamana terjadi kondisi kegagalan atas penyelesaian transaksi, maka Nasabah harus menanggung resiko administrasi dan resiko finansial dari transaksi tersebut.

7. Perseroan akan menyelesaikan transaksi yang gagal melalui mekanisme pasar yang tersedia di Bursa dan semua biaya-biaya yang timbul karena penyelesaian ini akan menjadi beban Nasabah, namun Perseroan dengan pertimbangan terbaiknya mempunyai hak untuk membeli atau meminjam Efek atau menjual Efek lain milik Nasabah untuk Rekening Efek Nasabah, dengan tujuan untuk menutup saldo negatif Efek yang tidak dibiayai oleh Perseroan atau tidak dijamin secara cukup oleh Nasabah.

8. Apabila Perseroan tidak dapat atau gagal melaksanakan instruksi dari Nasabah karena situasi atau kondisi pasar yang tidak memungkinkan untuk melaksanakan instruksi Nasabah, termasuk dan tidak terbatas pada terputusnya jaringan telepon, kegagalan teknis baik perangkas keras dan/atau perangkat lunak PT Bursa Efek Indondesia dan/atau sistem pada LPP dan LKP, tidak berfungsinya dan/atau terhentinya sistem otoritas perbankan atau karena terjadi force majeur seperti gempa bumi, badai, banjir, perang, revolusi, kerusakan atau kudeta, perubahan kebijakan pemerintah, kebakaran, sabotase, epidemi, aksi buruh termasuk dan tidak terbatas pada mogok kerja, maka Perseroan tidak bertanggung jawab atas segala kerugian yang mungkin timbul dan Nasabah dengan ini membebaskan Perseroan dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul sebagai akibat dari tidak dilaksanakannya intruksi Nasabah tersebut.

S

A

M

P

Equity Tower Lt. 9 Suite A, SCBD – Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190 Phone : (62-21) 29911888 Fax. (62-21) 29911999

Email : danpacsek@danpac.co.id D. KONFIRMASI

1. Perseroan akan memberikan konfirmasi transaksi mengenai setiap aktivitas transaksi perdagangan saham (instruksi/order yang matched) yang terjadi pada setiap hari bursa, melalui email, faksimili atau dengan cara lainnya yang dianggap tepat oleh Perseroan. Selanjutnya nasabah menyetujui bahwa seluruh transaksi didalam konfirmasi transaksi tersebut nasabah anggap benar dan sah apabila nasabah tidak memberikan tanggapan secara tertulis kepada Perseroan dalam waktu 1 hari bursa terhitung sejak diterbitkannya konfimasi tersebut.

2. Apabila Nasabah keberatan atas isi konfirmasi yang dikirim oleh Perseroan, maka Nasabah harus pemberitahuan tertulis dalam waktu 1 hari bursa setelah dikirimkannya konfirmasi tersebut. Apabila dalam waktu 1 hari bursa Nasabah tidak memberikan pemberitahuan keberatan, maka Nasabah dianggap menyetujui isi konfirmasi tersebut.

3. Perseroan akan mengirim laporan konfirmasi perdagangan mengikuti penyelesaian proses di back office untuk setiap hari transaksi tertentu, keterlambatan atas pengiriman laporan tersebut kepada Nasabah dengan alasan apapun tidak akan menjadi tanggung jawab Perseroan. E. PEMBAYARAN TRANSAKSI

1. Atas setiap transaksi yang dilakukan, selain harga pembelian efek untuk transaksi pembelian efek dan atau untuk transaksi jual efek, Nasabah wajib membayar biaya-biaya :

a). Komisi Transaksi dalam jumlah persentase tertentu dari nilai transaksi atau komisi minimum dalam jumlah yang akan ditentukan oleh Perseroan, tergantung mana yang lebih besar.

b). Pajak, biaya transaksi, biaya-biaya penyimpanan dan biaya-biaya lain (jika ada).

2. Pembayaran dan Nasabah untuk transaksi pembelian efek harus sudah efektif dalam rekening Bank Perseroan sebelum jam 10.00 WIB pada hari bursa ketiga (T + 3) setelah hari transaksi. Setiap keterlambatan pembayaran akan dikenakan dendan harian dan biaya-biaya lainnya yang besarnya ditetapkan oleh Perseroan.

3. Kewajiban Pembayaran dari Perseroan kepada Nasabah mengikuti proses penyelesaian di back office dan kiriman ke rekening bank yang ditunjuk paling cepat pada T+3 dari tanggal transaksi.

4. Apabila seluruh kewajiban Nasabah lebih besar dari jumlah hasil likuidasi seluruh deposit/jaminan maka Nasabah bersedia untuk menyerahkan asset lain berupa uang tunai, saham, ataupun barang-barang lainnya yang nilainnya selara dengan sisa kewajiban.

F. REKENING EFEK DAN REKENING DANA

1. Nasabah setuju untuk memberikan wewenang kepada PT Danpac Sekuritas untuk membuka Sub Rekening pada KSEI dan Perseroan akan membuka Sub Rekening untuk Nasabah.

2. Nasabah diperbolehkan meminta laporan portofolio Efek dari KSEI untuk diperbadingkan dengan laporan portofolio efek yang tercatat di Perseroan.

3. Nasabah setuju untuk membayar seluruh biaya-biaya yang timbul sebagai akibat dari Rekening Efek dan Rekening Dana atas Rekening Nasabah.

4. Nasabah menyetujui jika terjadi Corporate Action dari Efek yang dimiliki Nasabah, maka Nasabah wajib memberikan instruksi tertulis kepada Perseroan untuk melaksanakan tindakan-tindakan sehubungan dengan Corporate Action tersebut dan menanggung seluruh biaya yang timbul berkaitan dengan instruksi dimaksud.

5. Sesuai dengan Peraturan Bapepam dan LK No. V.D.3 dana milik Nasabah wajib disimpan secara terpisah dari dana milik Perusahaan atas nama Nasabah., oleh karena itu Nasabah memberi kuasa kepda Perseroan untuk pembukaan rekening di Bank yang ditetapkan Perseroan. 6. Nasabah memberikan kuasa kepada Perseroan untuk melakukan pemindahan dana dari/ke Rekening Dana Nasabah guna keperluan transaksi

Efek serta untuk menutup saldo negatif dana dalam Rekening Efek Nasabah dan memberikan data termasuk mutasi dan/atau saldo dana yang dalam Rekening Dana Nasabah kepada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian.

G. PENUTUPAN REKENING EFEK

1. Formulir Pembukaan Rekening Efek dan Ketentuan-ketentuan Transaksi Efek ini dapat diakhiri setiap saat dengan pemberitahuan tertulis yang disampaikan oleh pihak yang bermaksud untuk mengakhiri kepada pihak lainnya, dengan ketentuan bahwa pengakhiran yang demikian akan mempunyai akibat terhadap transaksi-transaksi yang dilakukan sebelum pengakhiran sebagaimana dimaksud dan tidak akan membebaskan PARA PIHAK dari kewajiban-kewajiban yang timbul sebelum dan/atau pada saat pengakhiran tersebut.

2. Perseroan dapat memberlakukan suspensi atas Rekening-Rekening Efek Nasabah, apabila selama 3 (tiga) bulan Rekening-Rekening Efek tidak aktif/tidak ada transaksi. Apabila setelah 3 (tiga) bulan masa suspensi tersebut Nasabah tidak melakukan transaksi atau penyetoran dana, atau melakukan aktivasi Rekening-Rekening Efek Nasabah, dan tidak memiliki saldo Cash Account dan Efek, maka secara otomatis, akan ditutup.

H. KETENTUAN PENUTUP

1. Perseroan dapat mengungkapkan informasi mengenai Nasabah atas Rekening Efek Nasabah sepanjang diperlukan untuk kepentingan pemeriksaan dan atau penyidikan oleh Bursa Efek, Lembaga Kliring dan Penjaminan, LPP, Bapepam dan LK, atau oleh instansi penegak hukum yang mempunyai kewenangan atas dasar peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Mengenai Syarat dan Ketentuan ini dan segala akibat hukumnya berlaku Hukum Negara Republik Indonesia.

3. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang berhubungan dengan Syarat dan Ketentuan ini, diselesaikan secara damai, namu bila setelah 60 hari tidak dapat diselesaikan secara damai, maka akan diselesaikan melalui Badan Arbitrase Pasar Modal Indonesia (BAPMI) sesuai dengan Undang-undang No. 30 tahun 1999 tentang Arbitrase dan alternatif Penyelesaian Sengketa.

Dengan ini Saya/Kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan di dalam Formulir Pembukaan Rekening ini adalah benar dan akurat, dan Saya/Kami menyatakan telah membaca, memahami dan menyetujui dan dengan demikian tunduk serta mengikatkan diri pada seluruh syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan oleh PT Danpac Sekuritas, termasuk tetapi tidak terbatas pada Perjanjian Pembukaan Rekening dan/atau perjanjian lainnya yang merupakan suatu kesatuan dengan formulir ini, menjadi kewajiban Saya/Kami yang mengikat .

..., ...

Meterai Rp. 6.000,-

Nama :

_____________________________

Lampiran Rekening Efek Indvidu :

1. Copy KTP/Paspor yang masih berlaku [ ]

2. Copy NPWP [ ]

3. Copy Rekening koran/tabungan 3 bulan terakhir [ ]

4. Kartu Nama [ ]

JAKARTA

28 AGUSTUS 2012

YAYAD BUDIMAN

S

A

M

P

SYARAT DAN KETENTUAN PEMBUKAAN REKENING BQ ONLINE

Berdasarkan Perjanjian Pembukaan Rekening (“Perjanjian”) yang telah ditandatangani dan disetujui PT Danpac Sekuritas (“Perseroan”) dengan Saya/Kami (“Saya/Kami”) dan Saya/Kami dengan ini mengajukan transaksi melalui BQ ONLINE, maka dengan ini Saya/Kami mengerti dan menyetujui isi Syarat dan Ketentuan yang tercantum di bawah ini.

Kecuali secara tegas ditentukan lain di dalam Syarat dan Ketentuan BQ ONLINE ini (“Syarat dan Ketentuan”), maka definisi yang digunakan dalam Syarat dan Ketentuan ini memiliki arti yang sama dengan definisi yang dimaksud dalam Formulir Pembukaan Rekening.

I. PERNYATAAN SAYA/KAMI

1. Perseroan akan memberikan User ID, Password, dan Personal Identification Number/PIN (untuk selanjutnya ketiganya disebut “Kode Akses”) kepada Saya/Kami untuk menggunakan fasilitas BQ ONLINE. Kode Akses merupakan kode yang bersifat rahasia dan kewenangan penggunaannya ada pada Saya/Kami. Dengan diberikannya Kode Akses oleh Perseroan kepada Saya/Kami, dengan ini Saya/Kami menyatakan bertanggung jawab penuh :

a. Untuk menjaga, memelihara dan mengamankan Kode Akses dengan tidak memberitahukan dan atau memberikan Kode Akses kepada orang lain; tidak menuliskan, menyimpan dalam bentuk tertulis Kode Akses baik pada aplikasi komputer maupun pada sarana penyimpanan lainnya yang memungkinkan untuk diketahui oleh orang lain.

b. User ID bersifat tetap dan tidak dapat diubah kembali. Saya/Kami wajib melakukan penggantian Password dan PIN untuk menjaga keamanan dan kerahasiaan transaksi, setelah User ID, Password dan PIN yang Saya/Kami terima dari Perseroan. c. Saya/Kami wajib segera memberitahukan Perseroan dalam waktu selambat-lambatnya 1x24 jam jika terjadi kehilangan,

pencurian atau penggunaan oleh pihak yang tidak berhak atas Kode Akses.

d. Segala penyalahgunaan Kode Akses merupakan tanggung jawab Saya/Kami. Saya/Kami dengan ini membebaskan Perseroan dari segala tuntutan yang mungkin timbul,baik dari pihak lain maupun Saya/Kami sendiri sebagai akibat penyalahgunaan Kode Akses.

Atas terjadinya hal-hal tersebut di atas, dengan ini Saya/Kami membebaskan Perseroan dari segala bentuk tanggung jawab dan kerugian yang timbul.

2. Saya/Kami dengan ini bertanggung jawab penuh dan membebaskan Perseroan dari segala tuntutan atas pengiriman Kode Akses melalui Surat Elektronik (email) atau Pesan Singkat (SMS) sesuai dengan alamat email atau nomor telpon seluler yang tercantum dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek atas nama Saya/Kami.

3. Penggunaan Kode Akses mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan perintah tertulis yang ditandatangani oleh Saya/Kami, sehingga karenanya Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa penggunaan Kode Akses dalam setiap perintah transaksi juga merupakan pemberian kuasa dari Saya/Kami kepada Perseroan untuk melaksanakan transaksi termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan pendebetan Rekening Efek Saya/Kami baik dalam rangka pelaksanan transaksi yang diperintahkan maupun untuk pembayaran biaya transaksi yang telah dan atau akan ditetapkan kemudian oleh Perseroan

4. Fasilitas BQ ONLINE yang diberikan oleh Perseroan kepada Saya/Kami “sebagaimana telah dibentuk” dan oleh karenanya penggunaan fasilitas ini oleh Saya/Kami merupakan resiko Saya/Kami sendiri. Fasilitas tersebut termasuk pula berita, data, fakta dan pandangan, pendapat rekomendasi individu dan organisasi dalam jasa dan/atau produk. Informasi yang ada dalam fasilitas BQ ONLINE diperoleh dari berbagai sumber yang diyakini dapat diandalkan tetapi dapat diubah atau diperbarui sewaktu-waktu tanpa adanya pemberitahuan terlebih dahulu kepada Saya/Kami. Tidak satupun informasi tersebut yang Saya/Kami peroleh menyatakan suatu permintaan dari Perseroan atau pemaksaan bahwa Saya/Kami harus membeli atau menjual Efek tertentu pada jumlah tertentu atau semuanya.

5. Saya/Kami dengan ini membebaskan Perseroan dari segala bentuk tanggung jawab atas kerugian dan kerusakan yang terjadi baik secara langsung maupun tidak langsung dari penggunaan fasilitas BQ ONLINE yang diakibatkan oleh segala gangguan, penghapusan kesalahan, penundaan pengoperasian atau transmisi, virus komputer, kerusakan jaringan komunikasi, pencurian atau pengrusakan, memperoleh secara tidak sah, perubahan atau penggunaan informasi.

6. Perseroan berhak membatasi dan menghentikan akses Saya/Kami dalam menggunakan Fasilitas BQ ONLINE setiap saat tanpa pemberitahuan terlebih dahulu dan tanpa alasan apapun, termasuk namun tidak terbatas pada pemeliharaan dan perbaikan sistem, pelanggaran terhadap ketentuan yang diatur dalam Syarat dan Ketentuan ini atau persetujuan lain antara Perseroan dengan Saya/Kami dan atau penggunaan Kode Akses oleh pihak yang tidak berhak.

II. KETENTUAN PENGGUNAAN FASILITAS BQ ONLINE

1. DEFINISI

BQ ONLINE adalah Sistem Online Trading yang disediakan oleh PT Danpac Sekuritas yang memungkinkan Nasabah untuk melakukan pembelian dan/atau penjualan efek sendiri yang dilengkapi dengan validasi otomatis tanpa adanya intervensi dari personil PT Danpac Sekuritas untuk selanjutnya diteruskan ke sistem Perdagangan Bursa Efek Indonesia.

2. SYARAT PENDAFTARAN BQ ONLINE

a. Mengisi dan menandatangani Formulir Pembukaan Rekening Perorangan/Institusi dan menandatangani Syarat dan Ketentuan BQ ONLINE.

b. Memiliki alamat email dan mengisikan informasi nama Ibu Kandung sebelum menikah sebagai data verifikasi call center. c. Telah membaca, mengerti, memahami dan menyetujui Syarat dan Ketentuan ini.

3. KETENTUAN TRANSAKSI

a. Saya/Kami wajib menyerahkan deposit tunai atau saham dengan nilai pasar setelah haircut, dengan nilai minimum yang ditetapkan Perseroan yang tertera pada website BQ ONLINE, Sebagai syarat pembukaan Rekening Efek BQ ONLINE. b. Perseroan memberlakukan batasan transaksi berdasarkan dana dan/atau efek dengan nilai pasar setelah haircut yang ada di

Rekening Efek BQ ONLINE Saya/Kami dan Perseroan juga menetapkan batas maksimum Limit Transaksi yang diperkenankan kepada Saya/Kami.

c. Saya/Kami dikenakan fee transaksi dan biaya maintenance setiap bulan.

d. Perseroan menetapkan Saldo Minimum Cash yang wajib dipertahankan dalam Rekening BQ ONLINE. Jika kurang dari Saldo Minimum Cash diatas, Perseroan dapat meminta tambahan deposit dan akan mengenakan biaya dari jumlah kekurangan tersebut.

e. Perseroan memberikan kompensasi atas dana Saya/Kami yang mengendap.

f. Nilai minimum deposit, saldo minimum cash, rumus limit transaksi, batas maksimum transaksi, fee transaksi, biaya maintenance dan biaya kompensasi dana mengendap dapat berubah dari waktu ke waktu.

g. Saya/Kami dapat menggunakan fasilitas BQ ONLINE untuk mendapatkan informasi dan/atau transaksi yang telah ditentukan oleh Perseroan.

S

A

M

P

h. Setiap instruksi yang telah dikirim oleh Saya/Kami yang tersimpan pada pusat data Perseroan merupakan data yang benar yang diterima sebagai bukti perintah dari Saya/Kami kepada Perseroan untuk melaksanakan transaksi yang dimaksud dan tidak dapat dibatalkan.

i. Perseroan akan memberikan konfirmasi transaksi pada hari bursa yang sama melalui media komunikasi dan.atau media elektronik sebagaimana tersebut didalam Formulir Pembukaan Rekening. Saya/Kami wajib segera memberitahukan Perseroan dalam jangka waktu T+1 jika tidak menerima konfirmasi setelah terjadinya transaksi, bila Saya/Kami tidak memberitahukan hal tersebut berarti Saya/Kami dianggap telah menerima konfirmasi dan bertanggung jawab atas segala kerugian, biaya, denda, bunga dan pengeluaran apapun berkenaan dengan transaksi.

j. Saya/Kami wajib melaksanakan pembayaran outstanding pembelian saham pada T+3. Pembayaran harus disetorkan paling lambat jam 10.00 WWIB (good fund) di Rekening Bank yang ditentukan oleh Perseroan.

k. Dalam hal transaksi penjualan saham, Perseroan akan memasukan dana hasil penjualan ke Saldo Cash Account Saya/Kami pada hari bursa T+3 sejak tanggal penjualan. Saya/Kami dapat menarik dana yang ada di Saldo Cash Account Saya/Kami dengan mengajukan form penarikan dana. Permohonan penarikan dana diterima Perseroan selambat-lambatnya jam 12.00 WIB untuk tanggal valuta 1 hari bursa berikutnya,

l. Apabila pada T+3, Saya/Kami tidak melunasi outstanding pembelian saham, Perseroan akan menutup posisi hutang Saya/Kami pada T+4 hari bursa dengan cara force selling saham dengan kriteria yang telah ditetapkan Perseroan tanpa pemberitahuan sebelumnya. Semua kerugian, biaya komisi dan denda yang timbul akibat transaksi tersebut menjadi tanggung jawab dan kewajiban Saya/Kami untuk melunasinya. Jika hasil penjualan tersebut tidak menutupi kewajiban Saya/Kami, maka Saya/Kami wajib melunasi sisa kewajiban tersebut kepada Perseroan selambat-lambatnya T+7. Apabila belum ada pelunasan setelah T+7, Perseroan dapat menyelesaikan melalui jalur Hukum.

m. Kriteria Force Selling diatur berdasarkan urutan prioritas sebagai berikut : i. Saham yang dibeli yang mengakibatkan timbulnya outstanding.

ii. Apabila terdapat beberapa saham yang dibeli yang mengakibatkan outstanding, maka saham yang nilai kerugiannya terkecil berdasarkan harga penutupan hari sebelum dilaksanakan forced sell (harga penutupan pada T+3) dan seterusnya sampai menutup outstanding.

iii. Apabila seluruh saham yang dibeli yang menyebabkan timbulnya outstanding sudah dijual paksa namun belum mencukupi menutup outstanding, maka diambil saham-saham lain baik yang sudah dilunasi maupun yang belum jatuh tempo, dengan urutan prioritas yang nilai kerugiannya terkecil berdasarkan harga penutupan hari sebelum dilaksanakan forced sell.

iv. Apabila Saham dalam daftar forced sell tidak dapat dijual dikarenakan tidak ada bid, maka akan digantikan dengan urutan dibawahnya sesuai dengan urutan seperti tersebut diatas dan seterusnya sampai menutupi kekurangan outstanding.

v. Proses forced sell dimulai pada T+4 jam 10.00 WWIB

n. Pemindahan saham dari dan ke Rekening Efek Regular ke Rekening BQ ONLINE tidak diperbolehkan

Perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan persertujuan atas Ketentuan Transaksi Efek dari Formulir Pembukaan Rekening Efek Saya/Kami. Saya/kami dengan ini telah membaca dan memahami serta mematuhi Ketentuan BQ ONLINE untuk bertransaksi efek secara online di PT Danpac Sekuritas.

………….., ………..

Meterai Rp. 6.000,-

( )

Diisi oleh Saya/Kami :

Kode Verifikasi : _______________________________________________________________________________

(nama ibu kandung sebelum menikah)

Diisi oleh Perseroan :

Nomor Rekening Online :

Tanggal Registrasi :

Tanggal Efektif :

Sales Customer Service Compliance Dept.

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

JAKARTA, 28 AGUSTUS 2012

AJENG DYAH

YAYAD02

S

A

M

P

>DZ^W^/DEE^,

EĂŵĂEĂƐĂďĂŚ͗

EŽ͘ZĞŬĞŶŝŶŐEĂƐĂďĂŚ͗

EĂŵĂ͗

EĂŵĂ͗

WĞƌƐŽŶŝůLJĂŶŐĚŝďĞƌŝ<ƵĂƐĂ;ďŝůĂĂĚĂͿ͗

EĂŵĂ͗

EĂŵĂ͗

YAYAD BUDIMAN

YAYAD. B

YAYAD.B

S

A

M

P

KETENTUAN TRANSAKSI ONLINE TRADING

1. Minimum Deposit Rp. 3.000.000,- untuk Rekening Efek Individu dan Rp. 10.000.000,- untuk

Rekening Efek Institusi.

2. Nasabah dapat bertransaksi sesuai dengan jaminan yang ada. Rumus Available Limit

Nasabah = (3 x Cash) + (2 x Portofolio dinilai Harga Pasar dan Haircut yang ditetapkan

Perusahaan)

3. Fee Transaksi Beli = 0,18% dan Transaksi Jual = 0,28% (all in)

4. Nasabah dikenakan Biaya Maintenance Fee Rp. 30.000,- perbulan.

5. Denda keterlambatan bayar (Late Charges) =

0,055% per hari.

6. Penarikan Dana diajukan 1 hari sebelumnya dan wajib mempertahankan saldo minimum

sebesar Rp. 200.000,- (dua ratus ribu Rupiah).

ADDENDUM SYARAT DAN KETENTUAN PEMBUKAAN REKENING BQ ONLINE

Perusahaan mengubah Kriteria Forced Selling yang tertuang dalam Formulir SYARAT DAN

KETENTUAN PEMBUKAAN REKENING BQ ONLINE butir 3.m. yang berbunyi :

m. Kriteria Force Selling diatur berdasarkan

urutan prioritas

sebagai berikut :

i. Saham yang dibeli yang mengakibatkan timbulnya outstanding.

ii. Apabila terdapat beberapa saham yang dibeli yang mengakibatkan outstanding, maka

saham yang nilai kerugiannya terkecil berdasarkan harga penutupan hari sebelum

dilaksanakan forced sell (harga penutupan pada T+3) dan seterusnya sampai

menutup outstanding.

iii. Apabila seluruh saham yang dibeli yang menyebabkan timbulnya outstanding sudah

dijual paksa namun belum mencukupi menutup outstanding, maka diambil

saham-saham lain baik yang sudah dilunasi maupun yang belum jatuh tempo, dengan

urutan prioritas yang nilai kerugiannya terkecil berdasarkan harga penutupan hari

sebelum dilaksanakan forced sell.

iv. Apabila Saham dalam daftar forced sell tidak dapat dijual dikarenakan tidak ada bid,

maka akan digantikan dengan urutan dibawahnya sesuai dengan urutan seperti

tersebut diatas dan seterusnya sampai menutupi kekurangan outstanding.

v. Proses forced sell dimulai pada T+4 jam 10.00 WWIB

Diubah menjadi

:

m. Kriteria Forced Selling diatur sebagai berikut :

i.

Saham yang mengakibatkan kerugian terkecil berdasarkan harga penutupan hari

sebelum dilaksanakan forced sell (harga penutupan pada T+3) yang ada didalam

Rekening Efek Nasabah. Saham tersebut dapat berasal dari saham yang dibeli dan

sudah dibayar atau saham yang dibeli dan belum jatuh tempo.

ii.

Proses forced sell dimulai pada T+4 jam 10.00 WWIB.

Jakarta, ……….

Tertanda,

Nama :

28 AGUSTUS 2012

YAYAD BUDIMAN

S

A

M

P

Nama Nasabah ( sesuai tanda pengenal ) : :

:

Alias (apabila ada) : :

: 0 4 5 8 - Bursa Efek Jakarta

D

No. Single Investor ID :

No. Sub Rekening Efek :

H

H

Dalam hal ini :1. Pribadi

D

W

bertindak sebagai 2. Wakil dari pihak lain : Pengampu Lainnya

Giro Rupiah

Alamat (sesuai tanda pengenal) : Jenis Kelamin : L Laki-laki P Perempuan

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : -

-Kota : Status Perkawinan : 1 Lajang 3 Janda/Duda

Kode Pos : 2 Menikah

No. Telepon : - Agama : 1 Islam 4 Hindu

No. Fax : - 2 Katolik 5 Budha

No. HP : 3 Kristen 6

Alamat E-mail : Pekerjaan : 1 Pelajar/Mahasiswa 10 Pengusaha Jasa

Alamat Pengiriman Rekening Koran / Surat Menyurat : 2 Ibu Rumah Tangga 11 Dokter

3 Karyawan Swasta 12 Pengacara 4 Pegawai Negeri 13 Akuntan

Kota : 5 TNI/Polri 14 Wartawan

Kode Pos : 6 Pjb. Negara/Daerah 15 Seniman

Sumber Penghasilan : 1 Hasil Usaha 4 Gaji 7 Pensiunan 16 Notaris

2 Hasil Investasi 5

8 Pengusaha Pabrikan 17 Profesional Lainnya

3 Orang Tua 9 Pedagang 18

Tujuan Pembukaan : Penyelesaian Transaksi Efek Penghasilan/Gaji : 001

15 Juta 003 > 25 Juta - 400 Juta

Rekening Kotor per Tahun 002 > 15 Juta - 25 Juta 004 > 400 Juta

Nama Kantor/Perusahaan Tempat Bekerja : Penghasilan lainnya :

per tahun 001

15 Juta 003 > 25 Juta - 400 Juta

Jabatan/Pangkat : 002 > 15 Juta - 25 Juta 004 > 400 Juta

Bidang Usaha : Total Penghasilan : 001

15 Juta 003 > 25 Juta - 400 Juta

Alamat Kantor/Perusahaan Tempat Bekerja : 002 > 15 Juta - 25 Juta 004 > 400 Juta

Kewarganegaraan : 1 WNI

2 WNA, negara asal

KITAS/KITAP : 1 Tidak ada

Kota : (khusus WNA) 2 Ada, No.

Kode Pos : Berlaku s.d. -

-No. Telepon : - Pendidikan Terakhir : 1 SD 4 Akademi

No. Fax : - 2 SLTP 5 Universitas

NPWP : I Ada N Tidak Ada 3 SMU

No. Status Rumah : 1 Milik Pribadi 3 Sewa/Kos

Tanda Pengenal : 1 KTP 2 SIM 3 Paspor 2 Kontrak 4 Ikut Orang Tua

No. Nama Referensi :

Berlaku s.d. : - - Nama Gadis Ibu Kandung :

ID

S 262/C

/2010 R

A

. 1B

/6

B

/10T

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING

SETTLEMENT

INVESTOR

No. Rekening BCA yang sudah ada

No. Rekening Baru

Mohon ditulis dengan huruf cetak

PRODUK YANG DIINGINKAN

DATA NASABAH PERORANGAN

Nomor Customer

Cabang

YAYAD BUDIMAN

JL. NANGKA NO.1 RT 001/005

JAKARTA SELATAN

1 2 3

4 5

0 7 6 5

1 2 3 4 5

08 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8

yayad.gunter@yahoo.com

JL. LANGGAR NO.3 RT 002/006

JAKARTA PUSAT

1 2 3 4 5

X

SEKURITAS

STAFF ADM

PASAR MODAL

JL. MH. THAMRIN

JAKARTA

1 2 3 4 5

0 2 1

1 2 3 4 5

0 2 1

1 2 3 4 5

X

12345678910

X

12345678910

12

1 2

20 1 5

X

PEKANBARU

1

2

1 2

1 9 8 3

Bentuk Usaha : 1. PT 2. FA/CV 3. Yayasan 4. Lembaga Pemerintah

5. Lembaga Internasional 6. Bank 7. Lembaga Keuangan 8. Partai Politik

9. Perwakilan Negara Asing 10. Koperasi 11. Lainnya

Negara Asal : (bagi badan usaha asing)

Bidang Usaha :

Izin Usaha : Berlaku s.d. -

-Nama Nasabah :

Alamat Nasabah :

Kota Kode Pos

Dalam hal ini bertindak : 1. Untuk kepentingan Nasabah

2. Sebagai wakil dari pihak lain : Wali Amanat Lainnya

Telepon : 1. - Faksimile :

-2. - Alamat E-mail :

Tanggal Berdiri : - - Tempat Pendirian :

NPWP :

Pendapatan per Tahun : 1.

1 miliar 2. > 1 miliar -

d

10 miliar 3. > 10 miliar - 250 miliar 4. > 250 miliar

Penyelesaian Transaksi Efek

Sumber Dana : 1. Hasil Usaha 2. Hasil Investasi 3. Lainnya

Nama Referensi :

*Menggunakan uang kertas/logam

ID

S 262/C

/2010 R

A

. 1B

/6

B

/10T

Jabatan WNA/WNI Negara

Kewarganegaraan

% %

PROFIL PELANGGAN

2. Jenis Pelanggan

1. Kedudukan Pelanggan % :

STRUKTUR KEPENGURUSAN BADAN USAHA

%

NPWP No. Tanda Pengenal

(KTP/SIM/Paspor) Nama

% Kepemilikan NPWP Kewarganegaraan

Negara WNA/WNI

STRUKTUR KEPEMILIKAN BADAN USAHA

Nama No. Tanda Pengenal (KTP/SIM/Paspor)

3. Pembayaran dari Pelanggan : : Tunai*) Ritel

% %

:

DATA NASABAH BADAN USAHA

Tujuan Pembukaan Rekening :

Dalam Negeri : Luar Negeri

Non Tunai Grosir :

S

A

M

P

Dengan ini Nasabah menyatakan : 1.

2.

3.

4. a.

b.

c.

5.

6.

7.

8.

9. 10.

11.

*) Diisi khusus untuk nasabah badan usaha

Kategori Nasabah : R S T

Pembukaan rekening ini dianggap sah jika disetujui oleh pejabat BCA yang berwenang.

Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pembukaan dan pengelolaan REKENING oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, termasuk tapi tidak terbatas pada penyalahgunaan dana yang ada di REKENING oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala macam klaim, gugatan, tuntutan, dan atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pembukaan REKENING dan pengelolaannya oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian.

Nasabah telah memahami segala konsekuensi yang mungkin timbul sehubungan dengan pembukaan REKENING, termasuk manfaat, risiko, biaya-biaya yang dibebankan atas pembukaan REKENING.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nasabah dengan ini menyatakan bahwa pihak pengendali akhir dari badan usaha ini adalah *) - Melakukan tindakan/usaha yang melanggar ketentuan hukum yang berlaku.

Nasabah telah membaca, mengerti, menerima, dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku di BCA terkait dengan pembukaan RekeningSettlement

Investor berikut perubahannya di kemudian hari yang akan diberitahukan oleh BCA dalam bentuk dan melalui sarana apapun.

- Money game, arisan berantai/berjenjang, pyramid scheme, dan usaha lainnya yang menjanjikan keuntungan di luar kewajaran.

Semua informasi mengenai data/identitas Nasabah yang diberikan kepada BCA melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian untuk keperluaan pembukaan REKENING adalah benar, dan dengan ini Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul dari pemberian data/identitas Nasabah yang tidak benar. BCA berhak memblokir, membatalkan transaksi dan/atau menutup REKENING secara sepihak apabila :

Nasabah mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan/atau dokumen tertulis lainnya dan/atau ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam butir 2 di atas berikut seluruh lampiran yang melekat pada Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir ini.

Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana tercantum pada bagian awal Formulir ini untuk mengelola rekening Nasabah nomor...yang ada

di BCA ( ), termasuk tapi tidak terbatas untuk mendebet, memindahbukukan dana dari REKENING, meminta data, mutasi, dan keterangan lainnya atas

*

REKENING kepada BCA, mengkoneksikan REKENING ke fasilitas KlikBCA yang dimiliki oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, menutup REKENING, dan melakukan tindakan-tindakan lain yang diperlukan dalam rangka pengelolaan REKENING terkait dengan transaksi efek yang dilakukan Nasabah melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa ada tindakan yang dikecualikan;

Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas data dan keterangan yang diberikan dan membebaskan PT Bank Central Asia Tbk. ("BCA") dari segala tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari Nasabah, sehubungan dengan pengisian Formulir Pembukaan RekeningSettlement Investor

Formulir

LQ

Nasabah setuju bahwa selama kuasa pengelolaan REKENING kepada Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana dimaksud dalam butir 4a tersebut di atas berlaku, Nasabah melepaskan hak Nasabah untuk melakukan pengelolaan atas REKENING termasuk tapi tidak terbatas hak untuk memberikan instruksi pendebetan dan pemindahan dana kepada BCA.

Nasabah dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4 tersebut di atas dan dengan ini membebaskan BCA dari segala klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pelaksanaan kuasa dimaksud.

Nasabah dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :

Bapepam dan LK untuk memblokir, mendebet, dan/atau memindahbukukan dana dari REKENING untuk keperluan pengamanan dana Nasabah yang ada di REKENING.

a. Data yang tercantum dalam Formulir ini tidak benar.

DIPROSES OLEH DISETUJUI OLEH

PERNYATAAN NASABAH

Kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4 di atas akan terus berlaku dan tidak dapat diakhiri karena alasan apapun juga termasuk karena alasan-alasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Khusus untuk kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4a kuasa dapat berakhir dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian.

BCA untuk memberikan segala dokumen, data, informasi, dan keterangan lainnya terkait dengan Nasabah dan REKENING kepada PT Kustodian Sentral Efek Indonesia

( ), Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan (

6

,

dan

D

) dan instansi berwenang lainnya berdasarkan ketentuan hukum dan peraturan

H

perundang-undangan yang berlaku di Indonesia;

b. Menurut penilaian BCA, REKENING digunakan untuk :

ID

S 262/C

/2010 R

A

. 1B

/6

B

/10T

Nama Jelas dan Ttd Nasabah Meterai

CATATAN

KOLOM VALIDASI & CATATAN BANK

JAKARTA

28 AGUSTUS 2012

S

A

M

P

1. Rekening Settlement Investor tidak dapat dibuka dengan status rekening gabungan (joint account).

2.

3. Segala transaksi atas Rekening Settlement Investor hanya dapat dilakukan : a. melalui KlikBCA dan atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA ; dan b.

4.

5.

6. Penutupan Rekening Settlement Investor hanya dapat dilakukan :

a. oleh pemilik Rekening Settlement Investor dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian ; atau

b. oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang menerima kuasa pengelolaan Rekening Settlement Investor dari pemilik Rekening Settlement Investor.

7. Atas pertimbangan tertentu BCA berhak menolak pembukaan dan atau menutup Rekening Settlement Investor.

8.

9.

10. Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Settlement Investor BCA ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari :

Ketentuan - Ketentuan Bagi Pemegang Rekening Giro PT Bank Central Asia Tbk (BCA)

dan atau ketentuan-ketentuan lainnya yang terkait dengan Rekening Settlement Investor.

11.

12.

PT BANK CENTRAL ASIA TBK ("BCA")

KETENTUAN TAMBAHAN BAGI PEMILIK REKENING SETTLEMENT INVESTOR

ID

S 262/C

/2010 R

A

. 1B

/6

B

/10T

Khusus untuk transaksi pengkreditan dana ke RekeningSettlementInvestor melalui BCA hanya dapat dilakukan melalui KlikBCA dan atau melaluicounter. Ketentuan ini dapat diubah setiap saat oleh BCA dan akan diberitahukan kepada pemilik Rekening Settlement Investor dalam bentuk dan melalui sarana apapun.

Pemilik RekeningSettlementInvestor hanya dapat melakukan inquiry atau meminta saldo dan mutasi RekeningSettlementInvestor melalui sarana yang disediakan oleh PT Kustodian Sentral Efek Indonesia dan atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA yang akan diberitahukan oleh BCA kepada pemilik RekeningSettlementInvestor dalam bentuk dan melalui sarana apapun.

RekeningSettlement Investor yang berbentuk rekening Giro tidak akan diberikan buku Cek/Bilyet Giro maupun tanda pengenal dalam bentuk apapun. Untuk Rekening

Settlement Investor yang berbentuk tabungan, BCA tidak menerbitkan maupun memberikan bukti kepemilikan bagi pemilik RekeningSettlement Investor seperti buku tabungan atau Kartu PASPOR BCA.

BCA berhak menolak instuksi yang diberikan oleh pemilik RekeningSettlementInvestor selama BCA belum menerima pencabutan kuasa pengelolaan RekeningSettlement

Investor dari pemilik Rekening Settlement Investor yang telah disetujui secara tertulis oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian.

Proses penutupan RekeningSettlementInvestor dilakukan melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah menerima kuasa pengelolaan RekeningSettlement

Investor dari Pemilik Rekening Settlement Investor.

Pemilik RekeningSettlementInvestor bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pengelolaan RekeningSettlementInvestor oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian dan dengan ini membebaskan BCA dari segala klaim, tuntutan, gugatan, dan atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari pemilik Rekening Settlement Investor.

Segala perselisahan yang timbul sehubungan dengan pengelolaan RekeningSettlementInvestor oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian akan diselesaikan oleh pemilik Rekening Settlement Investor dengan Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa melibatkan BCA.

Dalam hal terdapat perbedaan dan atau ketidaksesuaian antara Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik RekeningSettlement Investor BCA ini dengan ketentuan -ketentuan sebagaimana disebutkan dalam butir 10 tersebut di atas, maka Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Settlement Investor BCA ini yang berlaku.

Pemilik RekeningSettlementInvestor dengan ini menyatakan tunduk pada Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik RekeningSettlementInvestor BCA ini, ketentuan - ketentuan sebagaimana disebutkan dalam butir 10 di atas, dan ketentuan lainnya yang berlaku di BCA sehubungan dengan pembukaan RekeningSettlementInvestor berikut setiap perubahannya yang akan diberitahukan oleh BCA dalam bentuk dan melalui sarana apapun.

Pemilik RekeningSettlementInvestor dengan ini menyatakan telah membaca, memahami, dan menyetujui isi dari Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik RekeningSettlement Investor BCA sebagaimana tersebut di atas

oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah mendapatkan kuasa dari pemilik Rekening Settlement Investor untuk mengelola Rekening Settlement

Investor.

Nama Jelas, Ttd Nasabah, dan stempel*) *) khusus nasabah badan

JAKARTA

28 AGUSTUS 2012

S

A

M

P