FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (ACCOUNT OPENING FORM)

(1)

No. C.I.F C.I.F No. No.Investor Investor No. Nama Nasabah Investor Name Cabang Branch

Staf Pemasaran/Agen (Asset Management) Account Executive/Agent (Asset Management)

PT Pinnacle Persada Investama

Wisma GKBI 15th Floor - Suite 1505 Jl Jend Sudirman No 28, Jakarta 10210, Indonesia Tel. (62-21) 5790 7500 Fax. (62-21) 5790 4227 Website: www.pinnacleinvestment.co.id

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING

(ACCOUNT OPENING FORM)

(2)

PETUNJUK PENGISIAN / FILLING INSTRUCTION :

• Berikan tanda centang (v) untuk kolom / Please Tick (v) the appropriate box

• Semua kolom harus diisi / All fields must be filled

Nama Lengkap Nasabah* :

Full Name

Jenis Identitas* : KTP SIM KITAS / KIMS Paspor

Type of Identity ID Card Driver License KITAS Passport

No. Identitas* : Tanggal Kadaluwarsa* : Identification Card No. Expiration Date

Tempat & Tanggal Lahir* :

Place & Date of Birth

NPWP* : Jenis Jenis Kelamin* :

Tax ID Sex

Agama* : Kewarganegaraan* :

Religion Nationality

Nama Ibu Kandung* : Email* :

Mother’s Name Email

Alamat sesuai KTP* :

Current Address

Kota* : Kode Pos* :

City Zip Code

Telepon* : Handphone* :

Telephone Mobile

Alamat tinggal tetap* :

Current Address

Kota* : Kode Pos* :

City Zip Code

Telephone Mobile

Status Rumah* : Milik Sendiri Sewa Menempati Sejak* :

Residence Ownership Status Own Rent Residence Since Milik Keluarga Lainnya

Family Property Others

Status Pernikahan* : Belum Menikah Menikah Duda/Janda Jumlah Tanggungan :

Marital Status Single Married Widower/Widow Number of Dependents

Pendidikan* : SMU S1 S2 S3 Lainnya :

Education High School S1 S2 S3 Others ...

Pekerjaan* : Karyawan Wiraswasta Pegawai Negeri Ibu Rumah Tangga Lainnya

Occupation Employee Enterpreneur Government Official House Wife Others ...

Nama Perusahaan* : Telepon* : Faks :

Company Name Telephone Fax

Jabatan* : Bidang Usaha* : Lama Bekerja* :

Position Nature of Business Length of Employment

NASABAH INDIVIDUAL (hanya diisi oleh nasabah individual)

Individual Investor (filled by individual investor only)

(3)

3

Alamat Perusahaan* :

Company Address

Kota* : Kode Pos* : Negara:

City Zip Code Country

Maksud & Tujuan Investasi* : Investasi Jangka Pendek Investasi Jangka Panjang

Purpose of Investment Short Term Investment Long Term Investment Pendapatan Tabungan Income Saving

Spekulasi Lainnya Speculation Others

Penghasilan/bulan* : <25 Juta 25 Juta-100 Juta 100 Juta-500 Juta >500 Juta

Income/month <25 M 25 M-100 M 100 M-500 M >500 M

Penghasilan Tambahan/bulan* : <25 Juta 25 Juta-100 Juta 100 Juta-250 Juta >500 Juta

Additional Income/month <25 M 25 M-100 M 100 M-500 M >500 M

Sumber Penghasilan* : Gaji Keuntungan Usaha Lainnya

Source of Income Salary Business Proceed Others,

Dalam Keadaan Darurat Pihak Yang Dapat Dihubungi* :

Emergency Contact Person

Nama lengkap :

Full Name

Alamat :

Address

Kota* : Kode Pos* :

City Zip Code

Telepon : Handphone :

Telephone Mobile

Email* :

Email

Informasi Bank Individu :

Bank Information

Nama Pemilik Rekening* : No. Rekening* :

Account Holder Name Account No.

Nama Bank* : Cabang* :

Bank Name Branch

(4)

Jenis Institusi* : Yayasan Lembaga Keuangan Asuransi

Type of Institution Foundation Financial Institution Insurance

Perusahaan Dana Pensiun Lainnya Corporate Pension Fund Others

Karakteristik Institusi * : BUMN Sosial Institusi Keluarga

Company Characterisic State Owned Company Social Family Office

Swasta Dana Pensiun Lainnya Private Company Pension Fund Others

Nama Institusi* :

Institution Name

Alamat* :

Address

Kota* : Kode Pos* :

City Zip Code

Negara* :

Country

Telepon* : Faks :

Telephone Fax

NPWP* : No. Akta Pendirian* :

Tax ID Establishment Deed No.

Tanggal Pendirian* : Kedudukan Perusahaan* :

Establishment Date Place of Domicile

SKD* Tanggal Jatuh Tempo SKD* :

SKD No. (for Foreign Investment Company): Expiry Date of SKD

No. SIUP* : SKDP No. :

SIUP No Domicile No

No. TDP* :

TDP No.

No. Anggaran Dasar* :

Article of Association Number

No. dan Tanggal Akta Perubahan Terakhir (Jika ada)* :

No. And Date or last Amendment Deed (if any)

Maksud & Tujuan Investasi* : Investasi Jangka Pendek Investasi Jangka Panjang

Purpose of Fund Short Term Investment Long Term Investment Pendapatan Tabungan Income Saving Spekulasi Lainnya Speculation Others

Sumber Pendapatan : Keuntungan Usaha Bunga Simpanan Lainnya,

Source of Income Business Profit Interest Saving Others,

Penghasilan Warisan Hibah Income Inheritance Grant

Total Penjualan/tahun :

Total Sales per annum

Total Aset* : Modal Dasar :

Total Assets Initial Capital

NASABAH NON-INDIVIDUAL (hanya diisi oleh nasabah non-individual)

NON-INDIVIDUAL INVESTOR (filled by non-individual investor only)

(5)

5

Pejabat Yang Berwenang/Authorized Person*

Nama 1 : Jabatan : No. Identitas :

Name Position Identity No.

Pejabat Penghubung / Contact Person (s)*

Nama 1* : Jabatan* : No. Identitas* :

Alamat* :

Address

Telephone Mobile

Alamat* :

Address

Alamat* :

Address

Alamat Surat Menyurat Perusahaan* :

Mailing Address

Kota* : Kode Pos* :

City Zip Code

Email* :

Email

Informasi Bank / Bank Information*

Bank Name Branch

(6)

Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen*

Nama* : Nama* : Nama* :

Name Name Name

Tanda Tangan* : Tanda Tangan* : Tanda Tangan* :

Signature Signature Signature

Contoh Cap Perusahaan / Sample of Company Stamp*

Persyaratan Tanda Tangan / Signature Requirement

Sendiri / Sign Solely

Gabungan Semua / Joint Signature

Salah Satu / Either OR

Sesuai Intruksi Khusus / As per Special Intruction

(7)

7

Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut:

By signing this form I the undersigned state the following:

Tempat & Tanggal

Place & Date

Materai & Stamp

Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan

Full Name & Signature Full Name & Signature Full Name & Signature

1. Menyatakan bahwa seluruh informasi yang Pemohon berikan pada Formulir Pembukaan Rekening ini adalah benar dan tidak ada sedikitpun informasi yang bersifat material yang disembunyikan dalam rangka pembukaan rekening ini, serta Pemohon menjamin bahwa seluruh salinan dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya, maka dengan ini Pemohon mengikatkan diri pada semua persyaratan dan aturan-aturan transaksi sebagaimana tercantum di dalam Ketentuan Transaksi ini. 2. Menjamin bahwa aplikasi ini dibuat oleh dan untuk Pemohon sendiri dan

bukan oleh seorang agen, nominasi atau orang yang dipercatat Pemohon; Pemohon telah berusia minimal 21 tahun, memiliki pikiran yang sehat dan secara hukum memiliki kapasitas untuk membuat aplikasi ini; Pemohon bukan seorang yang pernah dinyatakan pailit oleh Pengadilan Negeri atau orang yang pernah terlibat dalam bidang kejahatan dibidang keuangan atau orang yang sedang menjalani hukuman; Apapun yang terjadi, baik untung maupun rugi atas transaksi jual atau beli, Pemohon tidak akan membatalkan aplikasi ini; Aplikasi ini dibuat berdasarkan kehendak sendiri tanpa adanya pengaruh dan paksaan dari pihak manapun juga.

3. Pemohon dengan ini memberikan kuasa kepada PT Pinnacle Persada Investama (selanjutnya disebut "Pinnacle Invesment") untuk memperoleh seluruh informasi yang diperlukan dalam rangka proses pembukaan rekening ini

4. Pinnacle Investment berhak menolak perinta-perintah Pemohon berdasarkan kebijaksanaannya sendiri tanpa menyebut alasan-alasan penolakan tersebut; kebijaksanaan tersebut tidak didasarkan atas apakah Pemohon telah memenuhi seluruh kewajibannya terhadap Pinnacle Investment atau tidak

5. Pinnacle Investment berhak tanpa syarat menolak aplikasi ini tanpa memberikan alasan

6. Pinnacle investment tidak bertanggung jawab atas kehilangan atau keterlambatan pengiriman dokumen yang berkaitan dengan transaksi oleh pos atau kurir lokal

7. Pemohon menjamin bahwa dana yang dipergunakan dalam rangka melakukan transaksi bukan dana yang berasal dari tindak pidana apapun juga sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku di Indonesia. Pemohon juga menjamin pembukaan rekening ini tidak dimaksudkan dan atau ditujukan sebagai upaya melakukan tindak pidana pencucian uang.

8. Pemohon menjamin bahwa transaksi tidak dilakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada PPATK berdasarkan ketentuan yang berlaku

9. Dalam hal Pemohon telah atau akan membuka Rekening padaa Perusahaan Efek lain, maka Pemohon menjamin bahwa data identitas diri yang digunakan sama; Apabila dikemudian hari diketahui bahwa Pemohon telah manyampaikan informasi/data atau pernyataan yang tidak benar, maka Pinnacle Investment berwenang untuk menindaklanjuti, termasuk menutup Rekening milik Pemohon

1. State that all information I provide in this Account Opening Form is true

and there is no material information hidden in the framework of opening

this account; the Applicant guarantees/secures that all the document

copies attached are conformed to the original, and hereby bonded

himself to all requirements and regulations of the transactions contained in this Transactions Provision.

2. Guarantees that this application is made by and in the interest of

Applicant himself and not by and not in the interest of an agent, nominee or the person entrusted by the Applicant; Applicant has reach the minimum age of 21 year old, possesses a healthy mind and legally has the capacity to make this application; Applicant is not a person who has been declared bankrupt by District Court or has been involved in/indicted with collar crime or still serving his/her sentences; Whether incurring profit or loss from the purchase or sale of stock transactions, Applicant will not cancel this application; This Application is made based in his/her own intention without the influences from any other parties.

3. Applicant hereby authorize PT Pinnacle Persada Investama (hereinafter

reffered as "Pinnacle Investment") to obtain all the necessary information required for the process of opening this account.

4. Pinnacle Investment has the right to refuse instructions from Applicant

based its own discretionary without the need to mention the reasons for refusal; The discretion is not based on whether the Applicant has fulfill all its obligations to Pinnacle Investment or not.

5. Pinnacle investment has the right to refuse this application without

reasons.

6. Pinnacle Investment is not responsible for the lost or lateness of delivery of the documents pertaining to the transactions by the post or local courier.

7. Applicant guarantees that the fund used in relation to the transaction is

not originating from any criminal act according to the prevailing statutory regulation in Indonesia. Applicant also guarantees that this Account opening activity is not intended and or designated to carry out criminal act of money laundering.

8. Applicant guarantees that the transaction is not done in order to trick,

mask or evade a report to PPATK based on the prevailing provisions

9. If, in any case, Applicant has or will open Account in other Securities

Company, then Applicant also guarantees that all data regarding Applicant identity are the same; Should in the future Applicant is known to have submit incorrect information/data or statement, Pinnacle Investment has the authority to take action, including the closing of Applicant Account.

PERNYATAAN

(8)

Dokumen yang disertakan / Document Requirement

Individu / Individual

1. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/KITAP/KITAS.

Photocopy ID Card/Driving License/Passport/Permanent Residence Permit / Temporary Residence Permit.

2. Fotokopi NPWP (Bagi nasabah yang berstatus Ibu rumah tangga dan/atau anak dewasa yang belum memiliki NPWP,

dipersilahkan untuk menggunakan NPWP kepala keluarga dan harus melampirkan fotokopi Kartu Keluarga).

Copy of Tax Registration (For Investor who is a housewife and/or adult children who do not have a Tax Registration No., are welcome to use the Tax Registration No. Of the head of the family and must attach a copy of Family Card).

Non-Individu / Non-Individual

1. Fotokopi KTP Identitas Pengurus

Photocopy od ID Card Management Identity.

2. Fotokopi KTP Identitas Penerima Kuasa.

Photocopy of ID Card Authorized Person Identity.

3. Fotokopi Akta Pendirian beserta surat pengesahan dari Departemen Kehakiman.

Photocopy of the Deed Establishment and its Decree of Ratification of the Department of Justice.

4. Fotokopi Anggaran Dasar Perusahaan yang terbaru dan perubahannya.

Photocopy of the latest Article of Association and the amendment.

5. Laporan Keuangan terakhir.

Financial Report for the last period.

6. Fotokopi Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) yang masih berlaku.

Photocopy of Certificate of Domicile.

7. Fotokopi NPWP.

Photocopy of Tax Registration Number.

8. Fotokopi SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan yang masih berlaku).

Photocopy of SIUP.

9. Fotokopi TDP (Tanda Daftar Perusahaan yang masih berlaku).

Photocopy of TDP

10. Fotokopi SKDP (Surat Keterangan Domisili Perusahaan) Photocopy of SKDP

11. Struktur Manajemen/Kepengurusan Structure Management

12. Struktur Kepemilikan Perusahaan/struktur kepengurusan untuk Yayasan/Asosiasi/Kelompok terorganisir. Investor’s Ownership for Company/Management Data for Foundation/Association/Groups.

13. Surat yang berisi informasi dari pihak pengendali akhir Perusahaan/Yayasan/Asosiasi/Kelompok terorganisir. The controller party letter of the Company/Foundation/Association/Groups.

14. Surat Kuasa dari Direksi untuk memberikan intruksi dan bertransaksi. The Power of Attorney from Director for giving instructions and to Transaction.

Rekomendasi oleh/Recomended by

Nama Staf Pemasaran : Tanda Tangan :

Name Marketing Staff Signature

Nama Kepala Cabang : Tanda Tangan :

Name Head of Branch Signature

Diperiksa oleh/Checked by

Nama Customer Service : Tanda Tangan :

Name of Customer Service Signature

Disetujui oleh/Approved by

Nama KYC Officer : Tanda Tangan :

Name of KYC Officer Signature

DILENGKAPI OLEH PT PINNACLE PERSADA INVESTAMA