.. FORMULIR PERMOHONAN
Surat Permohonan Pindah Anggota (Mutasi )
Kepada Yth, Ketua IDI Cabang Kota Bekasi Di - Tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr.
Tempat, tanggal lahir :
NPA IDI : 1207.
No. Telp :
Alamat Rumah : Jl.
No. STR :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan surat perpindahan keanggotaan IDI dari IDI Cabang Kota Bekasi ke IDI Cabang
...dikarenakan ...
...
...
...
...
...
...
Berikut doukmen-dokumen yang saya lampirkan : 1. Kartu Anggota IDI (Asli)
2. Fc. STR 3. Fc. KTP
4. Fc. 4x6 (2 Lembar)
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk diproses lebih lanjut. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Bekasi, Pemohon,
Materai 6000
(Dr...)
