FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

(1)

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

No.

No. ……… ………. …….

P

PRROOVVIINNSSII ::

K

KAABBUUPPAATTEENN//KKOOTTAA ::

K

KEECCAAMMAATTAANN ::

D

DEESSAA//KKEELLUURRAAHHAANN ::

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

DATA DAERAH ASAL DATA DAERAH ASAL

1.

1. NoNomor mor KaKartu Krtu Kelueluarargaga 2.

2. NaNama Kema Kepalpala Kea Kelualuargarga 3

3.. AAl al am am att

a. Desa/Kelurahan a. Desa/Kelurahan

b. Kecamatan b. Kecamatan

RT

RT RWRW

c. Kab/Kota c. Kab/Kota d. Provinsi d. Provinsi Telepon Telepon Kode Pos

Kode Pos 4.

4. NNI K I K PPememohoohonn 5.

5. NNamama La Lenengk agk app

Dusun/Dukuh/Kampung Dusun/Dukuh/Kampung

DATA DAERAH TUJUAN DATA DAERAH TUJUAN

1.

1. Status Status Nomor Nomor KKKK Bagi Yang Pindah Bagi Yang Pindah 2.

2. Nomor Nomor Kartu Kartu KeluargaKeluarga 3.

3. NIK NIK Kepala Kepala KeluargKeluarg aa 4.

4. Nama Nama Kepala Kepala KeluargKeluarg aa 5.

5. Tanggal Tanggal KedatangKedatang anan 6. Alamat

6. Alamat

a. Desa/Kelurahan a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan b. Kecamatan 7.

7. KeluargKeluarg a a Yang Yang DatangDatang

RW RT RW

RT

c. Kab/Kota c. Kab/Kota d. Provinsi d. Provinsi 1.

1. Numpang Numpang KK KK 2. 2. Membuat Membuat KK KK Baru Baru 3. 3. Nomor Nomor KK KK TetapTetap

Pemohon Pemohon

………, ………..….

((………………)…………)

*) Diisi oleh petugas.

- Lemba

- Lembar r 1 1 diba dibawa wa ole oleh pemo h pemohon d hon dan diar an diarsipka sipkan n di Ke di Kecamatan camatan..

- Le

- Lembar mbar 2 2 unt untuk uk pe pemoho mohon. n.

- L

- Lembar embar 3 3 diarsip diarsipkan kan di di De Desa/Ke sa/Kelurah lurahan. an.

Keterangan : Keterangan :

N

NOO.. NNIIKK NNAAMMAA MMAASSAABBEERRLLAAKKUU KTP S/D KTP S/D

SHDK SHDK

*)

Kepala Desa/Lurah Kepala Desa/Lurah

((………………)…………)

Antar

Antar Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota atau atau Antar Provi Antar Provinsi nsi

Petugas Registrasi Petugas Registrasi

(………) (………)

Mengetahui : Mengetahui :

F.1-38

(2)

PET

PET UNJ UNJUK UK PEN PEN GIS GISIAN IAN FORM FORM ULIR ULIR PER PERMOH MOH ONAN ONAN PIN PINDAH DATANG DAH DATANG WNI ANTAR WNI ANTAR KABUPAT

KABUPAT EN/KOT EN/KOT A A ATAU ANTAR PRO ATAU ANTAR PRO VINSI (F-1.38) VINSI (F-1.38) A.

A. UMUM UMUM

1.

1. Alat tuliAlat tulis yang digunakan dalam pengiss yang digunakan dalam pengisian formuian formulir oleh pemohon adalah ballpolir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitaint dengan tinta hitam dan m dan ditulditulis denganis dengan menggunakan huruf cetak.

menggunakan huruf cetak.

2.

2. PenePenerbitan KK dan KTP rbitan KK dan KTP di Daedi Daerah Tujuan dilakrah Tujuan dilakukan sesuai proseukan sesuai prosedur yang berladur yang berlaku.ku.

B. B. PENGISIAN PENGISIAN ELEMEN ELEMEN DATA DATA DATA DAERAH ASAL DATA DAERAH ASAL

1.

1. Nomor Kartu KeluargaNomor Kartu Keluarga

Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal.

Contoh : Contoh :

5.

5. NaNamamaLengLengkapkap Ditulis na

Ditulis nama pemohon ma pemohon secasecara ra lenglengkap kap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agamaagama.. Contoh :

Contoh : 3.

3. Alamat Alamat

Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Keca

Kecamatan, matan, Kab./Kab./Kota, Kota, ProvProvinsi, insi, kode pos dan kode pos dan teletelepon.pon.

Contoh : Contoh :

R

RTT RRWW

a.

a. DesDesa/a/KeluKelurahanrahan b.

b. KeKecamacamatantan

c. Kab/Kota c. Kab/Kota d. Provinsi d. Provinsi Kode Pos

Kode Pos TeleponTelepon

Himawan Putranto Himawan Putranto Jl. H. Naman No. 24

Jl. H. Naman No. 24

Pondok Kelapa Pondok Kelapa

Duren Sawit Duren Sawit

Jakarta Timur Jakarta Timur DKI Jakarta DKI Jakarta 0

0 22 11 88 66 44 88 55 44 33 1 3 4 5 0

1 3 4 5 0

0

0 0 0 33 0

0 0 0 11

4.

4. NIK PemohonNIK Pemohon

Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Contoh :

Contoh : 3 1 7 5 0 7 1 3 1 7 5 0 7 1 0 1 0 6 0 4 0 0 1 0 6 0 4 0 3 43 4 3 1 7 5

3 1 7 5 0 0 7 0 2 0 2 0 7 0 2 0 2 0 7 4 0 3 07 4 0 3 0 2.

2. NNamaamaKepaKepalala KeluaKeluargarga Ditulis Na

Ditulis Nama Kepala ma Kepala KeluKeluarga arga secasecara ra lenglengkap kap tanpa gelar akademis, kebangsawanan tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.atau gelar agama.

Contoh : Contoh :

Himawan Putranto Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN DATA DAERAH TUJUAN

2.

2. Nomor Kartu KeluargaNomor Kartu Keluarga 1.

1. Status Nomor KK Bagi Yang PindahStatus Nomor KK Bagi Yang Pindah



 Jika yaJika yang pindah "ng pindah "KepaKepalalaKeluKeluargaarga" atau "" atau "KeKepapalalaKeKelualuargargadadann sesebabagiagiann aanggnggotaotakekelualuargarga", atau "", atau "KepaKepalalaKelKeluargauarga da

dann seselurluruhuh aanggnggotaotakekelualuargarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya " karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaituada satu pilihan yaitu No.

No.



 Ji Jika ka yayang ng pipindndah ah ""aan g gn g go t ao t a k ek el u al u ar g ar g a" " mamaka ka adada a dudua a ppililihihan an yyaiaitu tu ""NNuum pm paanngg K KK K" " aat at au u ""MMeemmbbu au att KKKK BBaar ur u""

(

(NNoo. . aattaau u NNoo. . )).. 2 1 2

1 3 3

3.

3. NIK Kepala KeluargaNIK Kepala Keluarga

Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Contoh : Contoh :



 Jika peJika pemohon numpang mohon numpang KK, maKK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.ka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.



 Jika peJika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan.mohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan.

3 1 7 5 0

3 1 7 5 0 7 1 0 1 0 6 0 4 7 1 0 1 0 6 0 4 0 3 40 3 4 Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.

Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.

Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Himawan Putranto Himawan Putranto 4.

4. NNamaamaKepaKepalalaKeluaKeluargarga Ditulis

Ditulis Nama KeNama Kepala Keluarga di Daepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengrah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akakap tanpa gelar akademis, demis, kebakebangsawanan ngsawanan ataatau gelar agama.u gelar agama.

Contoh : Contoh :

(3)

5.

5. TanggaTanggall KedataKedatanganngan Di

Ditutulilisstatangnggagal,l,bubulalann dadann tatahuhunnkekedadatatangangann didiDaDaeerarahh TujTujuauann papadadakokotatakk yyaangng tetersrsedediaia.. Co

Contntoohh :: 00 66 00 88 22 00 00 77 6.

6. Alamat Alamat D

Diittu lu liiss n an am am a j aj al al an ,n , d ud ussu nu n/ d/ du ku ku hu h/ k/ kaam pm pu nu ngg aat at auu yyaan gn g s es ej ej en in is ns nyyaa ddiil el enng kg kaap ip i d ed en gn gaann nnoom om orr r ur um am ahh ((j ij ik ak a aad ad a) ,) , RRT /T /RRW ,W , de

desa/sa/kelurakelurahan,han,kekecamatancamatan,,kakab./kob./kotatadadann proprovinvinsi.si.

Co

Contntoohh :: RRTT RRWW

c. Kab/Kota c. Kab/Kota d. Provinsi d. Provinsi a.

a. DeDesasa/K/Keelulurarahanhan b

b.. KKeecacamamatatann

Pa

PasirsirKaKaliklikii Cima CimahihiUtaUtarara

Bandung Bandung Jaw JawaaBaBaratrat Jl.

Jl. G. GeG. GededeNoNo. 2. 2 00 00 22 00 00 11

Kode Pos

Kode Pos 44 00 55 11 00 TeleponTelepon 00 22 22 22 00 00 00 22 44 00 Dusun/Dukuh/Kampung

Dusun/Dukuh/Kampung

7.

7. Keluarga Yang DatangKeluarga Yang Datang



 ElElememenendadatataininii ddigigununakakanan ununtutukk vavalilidadasisidadatata(m(menengegececekk anantatararakekeluluaargrgaa yyanangg pipindndahah dedengnganankekeluluarargagayyanangg dadatatangng)) agagar ar jang

janganan sampaisampaiadaadaelemenelemendatadatayayangng tidaktidaksamasamasehinsehinggaggaisiannyisiannyaa samasamadengandengan elemenelemendatadata No.No.77 padapadaDataDataKepiKepindahan.ndahan.



 JiJikakaadadaaananggoggotatakekelualuargargayayangngtitidadakkjajadidipinpindadahhsesedadangkngkananpapadadaeleelememenndadatataNoNo..77(Da(DatataKeKepipindandahahan)n)nanamamatetersersebubuttdiditutulilis,s, ma

makakapepetutugagass mememimintntaakekepapadadapepemomohohonn ununtutukk memenyenyelelesaisaikakannynnyaadidiDaeDaerahrahAsaAsallsesertrtaamemerubrubahahdadaftaftarrnanamamayayangngpipindandahh didi Da

Daeerarahh AsAsalaldadanndidibabawawalalagigikekeDaDaererahahTuTujujuanan..HaHallininiisasangngatatpepentntininggagagararjajangnganansasampmpaiaiadadaapependndududukukyayangngtitidadakkteterdrdafaftatar r da

dalalamm KKKK..



 JJiikkaa d ad al al amm ppeerrj aj al al an an ann aad ad a yyaan gn g m em en in innggg ag all ddu nu ni ai a m am akkaa p ep em om oh oh onn mmeen gn guur ur uss d ud ul ul u S uS ur ar att K eK em am at it iaann s es eb ab aggaaii ttaam bm baah ah ann pe

persyarsyaratanratanpepelaporalaporann kekedatangadatangan.n.

Co Contntohoh:: N

NOO NNIIKK NNAAMMAA MMAASSAABBEERRLLAAKKUU

KTP s/d KTP s/d

SHDK SHDK

1

1.. 33 11 77 55 00 77 11 00 11 00 66 00 44 00 33 44 HHiimmaawwaannPPuuttrraannttoo 1100--1100--22000088 00 11 2

2.. 55 11 00 22 00 11 55 11 00 88 66 55 33 55 77 33 SSuussaannttiiDDeewwaannttii 1111--0088--22000088 00 33 3

3.. 33 11 77 55 00 77 22 88 00 99 99 33 77 00 88 44 DDiimmaassNNuuggrroohhoo -- 00 44 4

4.. 77 55 00 11 00 22 66 66 00 77 99 77 77 77 44 55 AAnnddiinnii -- 00 44 5

5.. 33 11 77 55 00 77 11 11 00 44 00 11 55 44 33 22 AAddiittyyaaDDeewwaannttoorroo -- 00 44 Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.

Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.

0

011. . KKeeppaalla a KKeelluuaarrggaa 0033. . IIssttrrii 0055. . MMeennaannttuu 0077. . OOrraanng g TTuuaa 0099. . FFaammiilli i llaaiinnnnyyaa 02.

02. Suami Suami 04. 04. Anak Anak 06. 06. Cucu Cucu 08. 08. Mertua Mertua 10. 10. PembantuPembantu 11.

11. Lainnya (sebutkan) Lainnya (sebutkan) ……….……….

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor :

Ji

JikakaSHSHDKDKdidiluluaarr pipililihahann yayangngtetersrsedediaia,, mamakakapapadada kokololomm SHSHDKDKdidicacantntumumkakann anangkgkaa 1111(s(sebebelelaas)s)dadann memenunuliliskaskann SHSHDKDKpapadadabubutitir r 11

11(se(sebebelas).las).