Nomor : Kepada Yth. :
Lampiran : Kepala Badan Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Izin Apotek dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang di –
Tigaraksa
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon : ... Nomor STR : ... ( Surat Tanda Registrasi)
Nomor KTP : ... Alamat dan Nomor Telepon : ... Pekerjaan Sekarang/NPWP : ...
2. Apotik
Nama : ... Alamat : ... Kel/Desa : ... Kecamatan : ...
Kabupaten : Tangerang
Provinsi : Banten
3. Dengan menggunakan sarana : Milik Sendiri / Milik pihak lain *(coret yang tidak perlu
Nama Pemilik Sarana : ... Alamat : ... Nomor Wajib Pajak : ... Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Apoteker ( STRA ) 2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
3. Denah Bangunan 4. Peta Lokasi
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/Sewa/Kontrak 6. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan Nomor
Surat Ijin Kerja/SIAA/STRTTK
7. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek
8. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada suatu perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain. 9. Surat Ijin Atasan (bagi Pegawai Negeri, Anggota ABRI dan Pegawai Instansi Pemerintah
Lainnya)
10. Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek 11. Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang obat
12. Surat Rekomendasi dari Organisasi IAI ( Ikatan Apoteker Indonesia )
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.
Tangerang, ... Pemohon
Materai Rp.
( ... )
Tembusan Kepada Yth. :