• Tidak ada hasil yang ditemukan

FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Form Apotik 1

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Form Apotik 1"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

Nomor : Kepada Yth. :

Lampiran : Kepala Badan Penanaman Modal

Perihal : Permohonan Izin Apotek dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Tangerang di –

Tigaraksa

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data-data sebagai berikut :

1. Pemohon

Nama Pemohon : ... Nomor STR : ... ( Surat Tanda Registrasi)

Nomor KTP : ... Alamat dan Nomor Telepon : ... Pekerjaan Sekarang/NPWP : ...

2. Apotik

Nama : ... Alamat : ... Kel/Desa : ... Kecamatan : ...

Kabupaten : Tangerang

Provinsi : Banten

3. Dengan menggunakan sarana : Milik Sendiri / Milik pihak lain *(coret yang tidak perlu

Nama Pemilik Sarana : ... Alamat : ... Nomor Wajib Pajak : ... Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Apoteker ( STRA ) 2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk

3. Denah Bangunan 4. Peta Lokasi

5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/Sewa/Kontrak 6. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan Nomor

Surat Ijin Kerja/SIAA/STRTTK

7. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek

8. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada suatu perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain. 9. Surat Ijin Atasan (bagi Pegawai Negeri, Anggota ABRI dan Pegawai Instansi Pemerintah

Lainnya)

10. Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek 11. Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan

perundang-undangan di bidang obat

12. Surat Rekomendasi dari Organisasi IAI ( Ikatan Apoteker Indonesia )

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.

Tangerang, ... Pemohon

Materai Rp.

( ... )

Tembusan Kepada Yth. :

Referensi

Dokumen terkait

Surat Pernyataan apoteker penanggung jawab akan bekerja penuh (purna waktu) selama melaksanakan pelayanan kefarmasian (bagi yang tidak memiliki apoteker

surat pengunduran diri apoteker penanggung jawab lama dengan dilampirkan surat pernyataan akan bertanggung jawab samapai dengan surat izin apotek atas nama

tidak dapat merangkap sebagai apoteker pengelola apotek atau sebagai.. apoteker pendamping pada

Sumber daya manusia yang terdapat di apotek antara lain Apoteker Pengelola Apotek, yaitu apoteker yang telah diberi Surat Izin Apotek (SIA); Apoteker

Sumber daya manusia yang terdapat di apotek antara lain Apoteker Pengelola Apotek, yaitu apoteker yang telah diberi Surat Izin Apotek (SIA); Apoteker

Selama usaha apotek berjalan dan tidak mengalami pergantian apoteker penanggungjawabnya dan masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) Surat Ijin Pengelolah

Sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang

Pelayanan Radiologi / Klinik Rontgen Kepada Yth  : Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu  Pintu Kabupaten Tangerang di –