FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Form Pest Control 1

Teks penuh

(1)

Nomor

:

Lampiran

: 1 (Satu) berkas

Perihal

: Permohonan Izin Pest Control

Yang terhormat,

Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Laboratorium ………

Alamat

: ………

………

………

Dengan ini mengajukan permohonan izin pest control kepada Kepala Badan Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang :

Nama Perusahaan

: ………

Alamat

: ………

………

Telepon ……… Kode Pos ………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan

:

1. Surat Ijin Usaha/Suart Ijin Tempat Usaha

2. Peta lokasi dan alamat Perusahaan

3. Denah dan luas bangunan (jelaskan peruntukan masing-masing ruangan/bangunan)

4. Daftar susunan petugas teknis perusahaan yang terdiri atas : nama, Jenis kelamin, Umur,

Alamat, Pendidikan, Jabatan dan uraian tugas

5. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter untuk tenaga supervisor dan operator atau

teknisi

6. Sertifikat tanda lulus sebagai supervisor, teknisi atau operator

7. Daftar pestisida yang akan digunakan :

1. Nama dagangnya

2. Nama bahan aktifnya

3. Nama bahan pencampurnya

4. Bentuk (formulasi) pestisida dan bahan pencampur

5. Sasaran pengguna

6. Ijin penggunaan pestisida terbatas, bila menggunakan pestisida terbatas

8. Daftar peralatan teknis :

1. Peralatan aplikasi pestisida

2. Peralatan/perlengkapan pelindung pestisida

3. Kendaraan operasional

9. Fasilitas sanitasi dan keadaan darurat :

1. Air bersih (kapasitas, jumlah kran)

2. Kamar mandi/shower

3. WC

4. Alat pembersih ceceran

5. Pengeloaan sampah pestisida

6. Pengelolaan air limbah pestisida

7. P3K

(2)

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Tigaraksa, ………

Materai Rp.

(3)

1. Pemohon

a. Nama Perusahaan :

...

3. Nama dan Tanggal Izin Uasaha Tempat Uasaha

: ...

4. Nama dan Alamat Dokter Perusahaan (Supervisor

Medis) : ...

5. Nama, Pendidikan dan alamat penenggung jawab teknis (lampirkan keterangan yang diperlukan)

6. Nama dan alamat petugas teknis : 7. Nama pestisida

a. Akte Notaris pendirian perusahaan yang telah disahkan oleh Kementrian Kehakiman dan Ham RI (terlampir)

b. Nomor pokok Wajib Pajak (NPWP) : ... (terlampir)

c. Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : ... (terlampir)

d. Pimpinan Perusahaan (Daftar nama dewan Direksi dan Komisaris) (terlampir).

8. Penanggung Jawab Teknis

a. Nama : ... ...

b. Nomor Ijazah :

(4)

c. Surat Perjanjian Kerja Sebagai Penanggung Jawab Teknis (terlampir) d. Sertifikat Penunjang dari Penanggung Jawab Teknis (terlampir)

9. Tenaga Teknis

a. Nama : ... ...

b. Nomor Ijazah :

... ...

a. Nama : ... ...

b. Nomor Ijazah :

... .

10. Lampiran Berupa

a.

KTP Pemohon

b.

KTP dan Ijazah Penanggung Jawab Teknis dan Tenaga Teknis

c.

Peta Lokasi Perusahaan dan Denah Bangunan

d.

Surat penunjukan dari Produsen Luar Negeri sebagai Penyalur Tunggal yang Dilegalisir oleh

KBRI setempat.

e.

Surat penunjukan dari Peodusen Dalam Negeri sebagai Penyalur tunggal yang Dilegalisir oleh Notaris setempat.

f.

Jenis / macam Alat Kesehatan yang diedarkan.

g.

Brosur / katalog dari Alat Kesehatan yang akan diedarkan.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Tangerang, ...

Pemohon

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...