F O R M U L I R P EN D A F T A R A N
C P N S D E P A R T E M E N K E H U T A N A N F O R M A S I T A H U N 2 0 0 9
D
DAATTAAPPRRIIBBAADDII
Nama Lengkap (sesuai ijazah) : ………..………... Tempat , Tanggal Lahir : ………...………
Agama * :
St at us Perkaw inan * : Jenis Kelamin * : L / P St at us Suami/Ist ri * : : ….………..…………... Alamat Rumah : Jalan : ...
(yang paling mudah dihubungi) Desa/Kelurahan : ..………...RT/RW : …..…/…..…
Kecamat an :………..………..………. Kabupat en : ..………..……….. Provinsi : ..………...Kode Pos : ...………….. No.Telp(dengan kode w ilayah)/HP : ………..………..………HP : ………....…………...
.
D
DAATTAAPPEENNDDIIDDIIKKAANN
Tingkat Pendidikan * : Tahun Lulus : ………….…
Nama Perguruan Tinggi/Sekolah : ………... St at us Perguruan Tinggi/Sekolah * :
Fakult as : ……….………...…Jurusan : ……..………..……...……… Program St udi * * : Kode : ………..…Nama Prodi : ………..……….……….…
Akredit asi Prodi :
SK Akredit asi Program St udi : No. ………..………..……….…..Tanggal : ……….…………..…. Indeks Prest asi Kumulat if (IPK) : ……, …………
Ijazah/STTB : No.………...……….Tanggal : ……….
L
LAAIINN--LLAAIINN
Pilihan Jabat an * * : Pilihan 1
(harus sesuai dengan kualifikasi pendidikan Kode : ………
yang dimiliki) Jabat an : ………....
Pilihan 2
Kode : ………
Jabat an : ……….... Lokasi Tes * * : Kode : …………
Lokasi : ………....
K
KEELLEENNGGKKAAPPAANNBBEERRKKAASS((DDiiiissiioolleehhPPaanniittiiaa))
1). Surat Lamaran 5). Surat Pernyat aan 2). FC Ijazah Dilegalisir, 1 Lbr 6). Pasfot o, 2 Lbr 3). FC Transkrip Nilai Dilegalisir, 1 Lbr 7). FC Lain-lain
4). FC Sert ifikat Akredit asi Prodi, 1 Lbr Pglmn Krj Ket . Sehat TOEFL Akt a IV
Ket erangan : * lingkari salah sat u * * lihat lampiran
Penelaah
( ……….)
………. , ………2009 Pelamar
( ……….)
Pas Fot o Berw arna
3 x 4
1).M enikah 2).Belum M enikah 3).Janda 4).Duda
1).PNS 2).TNI 3).POLRI 4).Wirasw ast a 5).Lainnya
5).Budha
3).Kat holik 4).Hindu
1).Islam 2).Krist en
1).Negeri 2).Sw ast a
1).A 2).B 3).C
( d i i s i o l e h p a n i t i a )
N O M O R U J I A N
2).DIII 3).S1
