perbup no 30 th 2014 ttg tarif BLUD raza

(1)

BUPATI BANJAR

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI BANJAR

NOMOR 30 TAHUN 2014 TENTANG

TARIF PELAYANAN KESEHATAN

PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANJAR,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Menteri

Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan dicabutnya Peraturan Daerah 06 tahun 2011 tentang retribusi jasa umum, perlu dibuat tariff layanan BLUD di RSUD Ratu Zalecha Martapura.

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan Peraturan Bupati Banjar tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959

tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan Lembaran Negara Republik Indaonesia Nomor 352) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820);

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981

tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209);

tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

tentang Praktek kedokteran (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 Nomor 116, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik

(2)

tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun

2004 tentang Pemeriksaan, Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);

2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);

2005 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4503);

2005 tentang Pembinaan dan Pengawasan

Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593);

2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik

2006 tentang Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 25 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4614);

14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61

Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/

MENKES/ PER/ VII/ 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;

16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1

Tahun 2014 tentang pembentukan produk Hukum Daerah;

17. Peraturan Daerah Kabupaten Banjar

(3)

3

Kabupaten Banjar (Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2008 Nomor 04, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 04);

Nomor 09 Tahun 2008 tentang Pembentukan,

Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Dan

Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Banjar

(Lembaran Daerah Kabupaten Banjar tahun 2008 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 9) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 10 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Banjar (Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2013 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 8);

19. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2011

tetang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2011 Nomor 01, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 01);

Nomor 6 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2011 Nomor 06, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 06), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 8 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 6 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2014 Nomor 08, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 08);

21. Keputusan Bupati Banjar Nomor 570

Tahun 2011 tentang Penetapan Status Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum Ratu Zalecha Martapura;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN

KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA

MARTAPURA

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

(4)

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Banjar. 3. Bupati adalah Bupati Banjar.

4. Peraturan Bupati adalah Peraturan Bupati Banjar.

5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha

Martapura.

6. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah

Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha Martapura Kabupaten Banjar. 7. Unit Cost_{adalah perhitungan biaya riil yang dikeluarkan untuk}

melaksanakan satu unit/satu jenis pelayanan tertentu di rumah sakit yang terdiri dari biaya langsung maupun tidak langsung.

8. Badan Layanan Umum Daerah selanjutnya disingkat BLUD adalah Unit kerja

pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintahan Daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/ atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktifitas.

9. Fleksibelitas adalah keleluasaan pengelolaan keuangan/barang rumah sakit pada batas-batas tertentu yang dapat dikecualikan dari ketentuan yang berlaku umum.

10. Kebijakan rumah sakit yang selanjutnya disingkat KRS adalah perhitungan keuntungan wajar yang ditambahkan dari riil unit cost_{untuk menjadi tarif} difinitif pelayanan.

11. Tarif adalah imbalan atas barang dan / atau jasa yang diberikan oleh rumah sakit, imbalan yang dimaksud adalah hasil yang wajar dari investasi dana, dapat bertujuan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit pelayanan.

12. Tarif Pelayanan Kesehatan adalah pungutan rumah sakit sebagai

pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan atau pemberian ijin tertentu yang diberikan oleh Rumah Sakit.

13. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang meliputi pemeriksaan pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik, konsultasi medis, perawatan, serta pemakaian fasilitas/sarana kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit

14. Tindakan keperawatan adalah tindakan mandiri perawat professional dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya yang meliputi anamnesis, perencanaan, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan dan observasi serta evaluasi baik yang dilakukan sendiri dan atau melalui kerjasama tim yang bersifat kolaboratif.

15. Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pengguna jasa yang datang ke rumah sakit untuk keperluan observasi, penegak diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal atau menginap di rumah sakit.

16. Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya dan menempati tempat tidur di ruang rawat inap di Rumah Sakit.

17. Visite adalah kunjungan dokter yang terjadwal terhadap pemeriksaan pasien dalam rangka pemeriksaan fisik, pengobatan dan penegak diagnosis yang dilaksanakan di ruang perawatan.

18. Konsul Dokter adalah suatu upaya pelayanan pasien dalam rangka

(5)

5

dikonsultasikan kepada dokter bisa melalui telepon atau secara tertulis yang sifatnya segera atau berencana.

19. Tindakan Ruang Gawat Darurat adalah tindakan darurat yang dilakukan oleh tenaga medis dan paramedis untuk penanganan pasien yang memerlukan penanganan segera atau menyelamatkan jiwa seseorang bisa melalui tindakan operatif maupun tindakan medis lainnya di Instalasi Gawat Darurat.

20. Tindakan Intensive Care Unit (ICU)/Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) adalah segala tindakan di INTENSIVE CARE UNIT dalam menangani pasien gawat darurat jantung di ruang INTENSIVE CARE UNIT.

21. Pemeriksaan tindakan lain-lain adalah suatu pemeriksaan ataupun tindakan

yang dilakukan sebagai tambahan pemeriksaan untuk kepentingan observasi, diagnosis, pengobatan dalam rangka upaya penanganan pasien.

22. Bahan dan Alat Kesehatan adalah bahan kimia, alat kesehatan habis pakai,

bahan laboratorium dan radiologi serta bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnose, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya.

23. Jumlah hari rawat adalah tanggal keluar pasien dikurangi tanggal masuk pasien apabila tanggal keluar sama dengan tanggal masuk dihitung satu hari.

24. IPSRS adalah Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit yang melakukan pemeliharaan atau perbaikan seluruh sarana atau peralatan di rumah sakit.

BAB II

ASAS DAN TUJUAN Bagian Kesatu

Asas Pasal 2 RSUD beroperasi berdasarkan azas;

a. kemanfaatan;

b. keselamatan;

c. efektif;

d. kenyamanan;

e. tranparansi;

f. efektivitas;

g. efisiensi; dan

h. keadilan.

Bagian Kedua Tujuan Pasal 3

BLUD RSUD bertujuan untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat

dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal dengan

(6)

BAB III

NAMA, OBYEK DAN SUBYEK TARIF PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 4

Dengan nama tarif pelayanan kesehatan BLUD RSUD dipungut atas pelayanan yang disediakan oleh RSUD atau pelayanan kesehatan yang digunakan atau dinikmati oleh orang atau badan hukum sebagai pembayaran pelayanan kesehatan di RSUD.

Pasal 5

Objek adalah setiap pelayanan kesehatan dan atau perizinan yang disediakan oleh BLUD RSUD.

Pasal 6

Subjek adalah orang pribadi atau badan hukum yang mendapat pelayanan kesehatan dan atau perizinan.

BAB IV

JENIS DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu

Jenis Pelayanan Kesehatan Pasal 7

(1) BLUD RSUD memberikan Jasa Pelayanan Kesehatan meliputi

pemeriksaan, pengobatan, tindakan, rehabilitasi medik dan perawatan.

(2) Dalam memberikan jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) BLUD RSUD menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan yang terdiri: a.pelayanan medis;

b.pelayanan penunjang medis; dan c.pelayanan penunjang non medis.

(3) Pelayanan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a yaitu :

a.pelayanan rawat jalan; b.pelayanan rawat darurat; c.pelayanan rawat inap; d.pelayanan bedah sentral; e.pelayanan rawat intensif; dan f. pelayanan rehabilitasi medik.

(4) Pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf

b yaitu :

a. pelayanan radiologi;

b. pelayanan laboratorium;

c. pelayanan farmasi; dan

(7)

7

(5) Pelayanan Penunjang non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

huruf c yaitu :

a.pelayanan pemulasaran jenazah;

b.pelayanan ambulance dan mobil jenazah ; c.pelayanan gizi;

d.pelayanan sanitasi; dan

e.pelayanan pendidikan dan pelatihan. Paragraf 1 Pelayanan Medis

Pasal 8

(1) Komponen biaya rawat jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat

(3) huruf a meliputi :

a. jasa konsultasi medic;

b. jasa rumah sakit;

c. pemeriksaan penunjang diagnostic;

d. tindakan medic;

e. obat-obatan; dan

f. bahan dan alat kesehatan.

(2) Tarif rawat jalan diwujudkan dalam bentuk karcis harian

poliklinik dan berlaku untuk satu rangkaian kunjungan poliklinik umum dalam satu hari.

(3) Karcis harian poliklinik/karcis berobat merupakan bukti

berobat dan juga merupakan bukti pembayaran atas jasa medik dan jasa rumah sakit, termasuk obat-obatan (standart), bahan dan alat kesehatan tertentu yang dapat disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan dana yang disediakan

(4) Karcis harian poliklinik/karcis berobat disediakan oleh

Rumah Sakit.

(5) Struktur besarnya tarif rawat jalan sebagaimana tercantum

pada Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(6) Biaya pemeriksaan penunjang diagnostic, tindakan medik,

radioterapi, rehabilitasi medik dan obat-obatan diluar standar yang ditentukan apabila ada dibayar terpisah oleh pasien sesuai dengan tarif yang ditetapkan untuk jenis pemeriksaan/tindakan tersebut.

(7) Bagi pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta

dengan penjamin tarif pemeriksaan penjamin diagnostic dan tindakan disamakan dengan tarif sejenis tarif pasien rawat inap kelas II, sedangkan tarif pelayanan rawat jalan disamakan dengan pasien gawat darurat.

(8) Tarif pelayanan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)

harus mempertimbangkan :

a. kontinuitas dan pengembangan pelayanan;

b.daya beli masyarakat;

(8)

Pasal 9

(1) Komponen biaya rawat darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7

ayat (3) huruf b meliputi :

a. jasa rumah sakit (akomodasi dan kosumsi);

b. jasa konsultasi medik;

c. pemeriksaan medik;

d. rehabilitasi medik;

e. pemeriksaan dan tindakan diagnostic; dan

f. jasa perawatan.

(2) Struktur besarnya tarif rawat darurat ditetapkan berdasarkan jenis tindakan kedaruratan sebagaimana tercantum pada Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(3) Biaya pemeriksaan penunjang diagnostic, tindakan medis, radio terapi dan pemulasaran jenazah, apabila ada, maka harus membayar terpisah dari biaya jasa rumah sakit.

(4) Tarif pelayanan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)

harus mempertimbangkan :

a. kontinuitas dan pengembangan pelayanan;

b.daya beli masyarakat;

c. asas keadilan dan kepatuhan; dan d.kompetisi yang sehat;

Pasal 10

(1) Komponen biaya rawat inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat

(3) huruf c meliputi :

f. jasa perawatan.

(2) Struktur besarnya tarif rawat inap ditetapkan berdasarkan kelas

perawatan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat sebagaimana tercantum pada Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(3) Tarif rawat inap kelas III, II, I dan kelas utama selain biaya jasa rumah sakit, juga dikenakan tambahan biaya jasa pelayanan sesuai dengan kelas perawatan.

(4) Pasien kelas III yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin, jasa

rumah sakit, penunjang diagnostik, tindakan dan jasa medik dikenakan tarif rawat inap kelas II.

(5) Biaya perawatan kelas I, II dan utama tidak termasuk obat-obatan

(9)

9

(1) Jenis pelayanan tindakan bedah central sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 7 ayat (3) huruf d meliputi :

a. tindakan medik terencana kecil, sedang, besar dan khusus; dan

b. tindakan medik dan terapi akut kecil, sedang besar dan khusus.

(2) Untuk tindakan medic sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf a dan huruf b tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

(3) Komponen biaya tindakan medik sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) meliputi:

a. bahan dan alat;

b. jenis pelayanan; dan

c. jasa rumah sakit.

Pasal 12

(1) Komponen biaya rawat intensif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7

ayat (3) huruf e meliputi :

f. jasa perawatan.

(7) Struktur besarnya tarif rawat intensif ditetapkan berdasarkan jenis tindakan perawatan intensif sebagaimana tercantum pada Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal 13

(1) Jenis pelayanan rehabilitasi medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (3) huruf f meliputi :

a.pelayanan rehabilitasi medik sederhana dan sedang

b.pelayanan ortotik/prostetik sederhana, sedang dan canggih

(2) Komponen biaya pelayanan rehabilitasi medik sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf a dan huruf b meliputi biaya : a.bahan dan alat;

b.jasa pelayanan; dan c.jasa rumah sakit.

(3) Untuk menentukan biaya bahan dan alat dalam tarif pelayanan rehabilitasi medik diperhitungkan atas dasar biaya bahan dan alat yang ditetapkan dalam indeks biaya umum dari perawatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini

Paragraf 2

(10)

Pasal 14

(1) Pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat

(4) huruf a, huruf b, dan huruf c meliputi : a. pemeriksaan radiologi

b. pemeriksaan laboratorium klinik;

c. pemeriksaan laboratorium patologi; dan d. pelayanan farmasi.

(2) Komponen biaya pemeriksaan penunjang medis sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d meliputi biaya :

a. bahan alat;

b. jasa medik; dan

Pasal 15

(1) Pemeriksaan/Pengujian kesehatan atau general check up sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 7 ayat 4 huruf d terdiri dari :

a. pemeriksaan kesehatan atas diri seseorang yang memerlukan surat

keterangan kesehatan;

b.general check up yang terdiri atas pemeriksaan sederhana, sedang dan lengkap; dan

c. surat keterangan buta warna dan surat keterangan sejenisnya.

(2) Tarif pemeriksaan/pengujian kesehatan tidak berlaku untuk pemeriksaan kesehatan pegawai negeri yang berkaitan dengan perlengkapan persyaratan kepegawaian atau tugas dinas.

(3) Komponen biaya pemeriksaan/ pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf c meliputi : a. bahan dan alat;

b. jasa rumah sakit; dan c. jasa pelayanan.

(4) Surat keterangan kesehatan sebagaimana ayat (1) pasal ini dikeluarkan oleh Penguji Kesehatan RSUD.

Paragraf 2

Pelayanan Penunjang Non Medis

Pasal 16

(1) Jenis pelayanan pemulasaran jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7

ayat 5 huruf a meliputi : a. perawatan jenazah;

b. bedah mayat dan keterangan sebab kematian;

c. penyimpanan jenazah; dan

d. visum et refertum.

(2) Perawatan jenazah sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf a meliputi kegiatan sesuai cara keagamaan.

(3) Komponen biaya pelayanan pemulasaran jenazah sebagaimana dimaksud

(11)

11 a. bahan dan alat;

b. jasa pelayanan; dan c. jasa rumah sakit.

(4) Tarif perawatan jenazah berlaku seragam untuk semua jenazah yang meninggal secara wajar dalam rangka pemakaman/perabuan.

(5) Struktur besarnya tarif perawatan jenazah diperhitungkan atas dasar biaya bahan dan alat yang berpedoman pada indeks biaya umum dari hari perawatan sebagaimaa tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(6) Tarif pembuatan visum et refertum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d hanya dikenakan bagi pasien yang ada penjamin.

Pasal 17

(1) Komponen biaya pelayanan ambulance dan mobil jenazah sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 7 ayat 5 huruf b meliputi: a. bahan dan alat;

b. jasa rumah sakit; dan c. jasa pelayanan.

(2) Struktur besarnya tarif ditetapkan atas dasar pemakaian setiap 10 km dari rumah sakit sebagaimana tercantum pada Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

(3) Pemakaian keluar kota dan atau lebih dari 10 km, per 10 kmnya ditambah sebagaimana tercantum pada Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal 18

(1) Jenis pelayanan gizi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (5) huruf c meliputi :

a. konsultasi gizi; dan b.penentuan diet.

(2) Komponen biaya pelayanan gizi sebagaimana dimaksud sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b meliputi : a. bahan dan alat;

b.jasa pelayanan; dan c. jasa rumah sakit.

(3) Tarif pelayanan gizi ditentukan berdasarkan kelas perawatan sebagaimana tercantum pada Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal 19

(1)Jenis pelayanan sanitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (5) huruf d adalah penggunaan incenerator/alat pembakaran sampah medis;

(2) Komponen biaya pelayanan sanitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :

(12)

(3) Tarif pelayanan sanitasi ditentukan berdasarkan berat timbangan sampah medis sebagaimana tercantum pada Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal 20

(1) Jenis pelayanan pendidikan dan pelatihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (5) huruf e meliputi :

a. pembimbingan praktek dan magang mahasiswa kesehatan; dan

b.penyediaan lahan penelitian dan studi banding.

(2) Tarif pelayanan pendidikan dan pelatihan ditentukan berdasarkan tingkat pendidikan dan status peneliti/praktikan sebagaimana tercantum pada Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Kedua

Tarif Pelayanan Kesehatan Pasal 21

(1) Struktur besarnya tarif atas pelayanan kesehatan pada BLUD

RSUD adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(2) Besarnya tarif pelayanan untuk karyawan perusahaan yang

menjadi kerjasama dengan BLUD RSUD diatur lebih lanjut dalam Peraturan Bupati.

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF

Pasal 22

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif pelayanan kesehatan

ditetapkan dengan tujuan untuk mengendalikan permintaan dan

penggunaan perluasan dan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.

(2) Pengendalian permintaan dan penggunaan pelayanan kesehatan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memastikan bahwa

konsumsi pelayanan kesehatan oleh masyarakat sesuai dengan

kebutuhanya.

(3) Perluasan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) didasarkan pada pertimbangan terbatasnya sumber dana yang tersedia untuk menyediakan pelayanan sesuai dengan kualitas yang diinginkan oleh masyarakat.

BAB VI

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYAAN KESEHATAN

Pasal 23

(1) Struktur dan besaran tarif dengan mempertimbangkan biaya

(13)

13

(2) Biaya penyediaan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), terdiri atas belanja operasional, jasa pemeliharaan dan belanja modal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan.

(3) Belanja operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

meliputi :

a.pengadaan kartu pasien dalam rangka administrasi pendaftaran : b.pemeriksaan dan tindakan medik meliputi :

1.bahan dan alat; dan 2.jasa pelayanan. c. pengadaan obat ; d.konsumsi ;

e. administrasi kantor, listrik, air dan telepon ; dan f.pembayaran bunga pinjaman.

(4) Biaya pemeliharaan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

meliputi :

a.pemeliharaan instalasi ;

b.pemeliharaan alat kantor dan rumah tangga ;

c.pemeliharaan peralatan medis dan kedokteran ; dan d.pemeliharaan mesin.

(5) Belanja modal sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi :

a. pengadaan tanah, bangunan, kendaraan dan peralatan ; dan

b. pengembalian pokok pinjaman.

(6) Kemampuan masyarakat dan aspek keadilan sebagaima

dimaksud pada ayat (1) khususnya berkaitan dengan pelayanan dasar kesehatan.

BAB VII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 24

Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaannya yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Direktur RSUD.

Pasal 25

Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Banjar.

Ditetapkan di Martapura

pada tanggal 25 September 2014 BUPATI BANJAR,

(14)

pada tanggal 25 September 2014

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANJAR

H. NASRUN SYAH

(15)

Lampiran : Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor

Tahun Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Ratu Zalecha

Martapura ditetapkan sebagai berikut :

I. TARIF RAWAT JALAN RAWAT INAP & RUANGAN RSUD

NO URAIAN JASA PELAYANAN JASA SARANA JUMLAH TARIF

1 RAWAT JALAN

a Pemeriksaan Poli Umum/ Poli GIGI 6,000 4,000 10,000 b Pemeriksaan Poli Spesialis 12,000 8,000 20,000 c Konsul antar dr spesialis 12,000 8,000 20,000 d Karcis IGD 12,500 5,000 17,500 e Kir Kesehatan 15,000 5,000 20,000 f Pemeriksaan Calon Penganten 15,000 10,000 25,000 g Diagnostik Elektromedik/EKG 30,000 20,000 50,000 f Treadmell Test 180,000 220,000 400,000 g Kartu berobat baru 10,000 - 10,000

2 RAWAT INAP

a Super VIP 150,000 250,000 400,000 b VIP/Utama 100,000 200,000 300,000 c Kelas I-A 40,000 100,000 140,000 d Kelas I-B 40,000 80,000 120,000 e ICU/ICCU 75,000 125,000 200,000 f Kelas II A 20,000 50,000 70,000 g Kelas II B 20,000 40,000 60,000 h Kelas III 4,000 5,000 9,000 i Kelas III (Luar Wilayah) 15,000 30,000 45,000

(16)

a Ruang Kelas III 17,000 3,000 20,000 b Ruang Kelas II 25,000 5,000 30,000 c Ruang Kelas I 35,000 5,000 40,000 d Ruang ICU 75,000 10,000 85,000 e Ruang VIP/Super VIP 90,000 20,000 110,000

II. TARIF TINDAKAN IGD RSUD

N0 JENIS TINDAKAN BAKHP JASA

PELAYANAN

JASA SARANA

JUMLAH TARIF

1 2 3 4 5 6

1 _{Pemeriksaa/Diagnostik/Rekam MedikRawat Jalan IGD} _4,500 _15,500 _20,000

2 _{Konsultasi dr. Umum IGD ke ruangan} _15,000 _15,000

3 _{Konsultasi Dr. Spesialis} _30,000 _30,000

4 _{Tindakan Medis kegawat - daruratan tanpa tindakan bedah}

_- _Ringan _3,000 _21,000 _6,000 _30,000

_- _Sedang _3,500 _24,500 _7,000 _35,000

_- _Berat _4,000 _28,000 _8,000 _40,000

5 _{Tindakan Medis kegawat - daruratan bedah}

(17)

17

_- _{1 - 5 cm} _5,000 _15,000 _5,000 _25,000

_- _{6 - 10 cm} _5,000 _20,000 _10,000 _35,000

_- _{> 10 cm} _5,000 _30,000 _12,500 _47,500

b Jahit Luka Dalam

- 1 - 5 cm 5,000 20,000 5,000 30,000

- 6 - 10 cm 5,000 25,000 10,000 40,000

- > 10 cm 5,000 45,000 15,000 65,000

c Sirkumsisi ec Phimosis 10,000 160,000 30,000 200,000

d. Benda asing dijaringan

- Luar 5,000 15,000 7,500 27,500

- Dalam 10,000 30,000 10,000 50,000

e Cabut Jahitan

- < 10 cm 2,000 7,000 3,000 12,000

- > 10 cm 2,000 12,000 3,000 17,000

f. Debridement/Necrotomi 5,000 30,000 10,000 45,000

g. Ganti Verband 3,000 10,000 3,000 16,000

6 _{Tindakan Medis kegawat - daruratan saluran perkemihan}

_a. _{Pasang Catheter} _3,000 _20,000 _7,000 _30,000

_- _{Tanpa Penyulit}

(18)

b. Lepas Catheter 2,000 15,000 4,000 21,000

_c _{Fungsi Blass} _5,000 _30,000 _10,000 _45,000

7 _{Tindakan kegawat - daruratan THT}

_a. _Spooling

_- _{Satu telinga} _2,000 _20,000 _5,000 _27,000

_b _{Pengambilan benda asing (Corpus Alinium)} ₀

_{Hidung & telinga} _3,000 _25,000 _7,000 _35,000

_c _{Pengambilan benda asing di tenggorokan}

_{dg menggunakan endotrakeal Tube} _5,000 _50,000 _15,000 _70,000

_d. _{Tampon Posterior (spesialis THT)} _2,000 _20,000 _7,000 _29,000

8 _{Tindakan kegawat - daruratan Mata}

a Benda asing di bola /kelopak mata tanpa irigasi 2,000 15,000 3,000 20,000

b Benda asing di bola /kelopak mata dg anastesi 5,000 25,000 7,000 37,000

Lokal

9 Tindakan kegawat - daruratan Saluran Cerna

a Pasang NGT 3,000 16,000 6,000 25,000

b Kumbah Lambung 5,000 25,000 10,000 40,000

c _Lavemen _3,000 _16,000 _6,000 _25,000

(19)

19

e _{Penanganan keracunan Secara umum} _20,000 _50,000 _10,000 _80,000

10 _{Tindakan kegawat - daruratan Otot dan sendi}

_a _{Pasang Spalk}

_- _pendek _4,000 _15,000 _6,000 _25,000

_- _panjang _10,000 _25,000 _10,000 _45,000

b Pasang ranzel verban 5,000 30,000 10,000 45,000

_c _{Pasang coller neck} _5,000 _30,000 _10,000 _45,000

_d _{Mobilisasi rahang} _10,000 _35,000 _10,000 _45,000

11 Memasang EKG 5,000 25,000 10,000 40,000

12 Nebulizer 5,000 20,000 5,000 30,000

13 Aspirasi Cairan Tubuh 5,000 27,500 10,000 42,500

14 Pasang Gips Dr. Umum/ Dr. Bedah

_- _Pendek _5,000 _75,000 _25,000 _105,000

_- _Panjang _5,000 _150,000 _25,000 _180,000

15 Buka Gips Dr. Umum/ Dr. Bedah

_- _Pendek _40,000 _15,000 _55,000

_- _Panjang _70,000 _15,000 _85,000

16 Insisi

(20)

_- _Sedang _10,000 _40,000 _20,000 _70,000

17 Visum

- Visum jenazah (Visum Luar) 5,000 50,000 20,000 75,000

- Visum kecelakaan 5,000 25,000 20,000 50,000

III. DAFTAR TARIF PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT RSUD

NO. JENIS PEMERIKSAAN BAKHP JASA PELAYANAN JASA SARANA JUMLAH TARIF

1 Konservasi

a Tambalan Sementara 2,500 10,000 2,500 15,000

b. Tambalan Amalgam/Silicate

- Besar 3,000 15,000 7,000 25,000 - Kecil 2,500 12,500 5,000 20,000

c. Tambalan Composite

- Besar 20,000 40,000 20,000 80,000 - Kecil 17,500 35,000 17,500 70,000

2 Urgery

a Cabut gigi tetap 4,000 20,000 6,000 30,000

(21)

21

dengan tindakan khusus 8,000 40,000 12,000 60,000 c Cabut gigi susu 2,000 10,000 3,000 15,000 d Incisi abses extra oral 10,000 75,000 15,000 100,000 e Incisi abses intra oral 10,000 60,000 15,000 85,000

3 Prosthodontie prosesa gigi

a Protesa sebagia

- Plate _85,000 _40,000 _20,000 _145,000

- Element 1) 40,000 25,000 15,000 80,000

b. Protesa penuh

- 1 rahang (14 gigi) 800,000 250,000 50,000 1,100,000 - 2 rahang 1,600,000 500,000 100,000 2,200,000

4 Periodontie

a Pembersihan karang gigi setiap

rahang

- Ultrasonic 10,000 32,500 7,500 50,000 Manual 3,000 18,000 5,000 26,000

(22)

IV. DAFTAR TARIF POLIKLINIK MATA RSUD

NO JENIS TINDAKAN BAKHP JASA PELAYANAN JASA RUMAH

SAKIT JUMLAH

1 2 3 4 5 6

(23)

23

16 ARK 5,000 20,000 5,000 30,000 17 Juling 5,000 5,500 2,000 12,500 18 Slip Lamp 5,000 7,000 3,000 15,000 19 Refraksi 5,000 7,000 3,000 15,000

V. DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN HEMODIALISA DI UNIT HEMODIALISA RSUD

N0 KELAS / RUANGAN

HEMODIALISA

BARU/LAMA BAKHP

JASA

PELAYANAN JASA SARANA JASA REUSE JUMLAH TARIF

1 VIP / VVIP

Hemodialisa Baru 640,000

280,000

150,000

-

1,070,000

Hemodialisa Lama 470,000

_280,000

_150,000

_25,000

_925,000

2 Kelas I

Hemodialisa Baru 640,000

250,000

125,000

-

1,015,000

Hemodialisa Lama 470,000

_250,000

_125,000

_20,000

_865,000

3 Kelas II /

Rawat Jalan

Hemodialisa Baru 640,000

_200,000

_75,000

_-

_915,000

Hemodialisa Lama 470,000

_200,000

_75,000

_15,000

_760,000

4 Kelas III

Hemodialisa Baru 640,000

100,000

50,000

-

790,000

Hemodialisa Lama 470,000

_100,000

_50,000

_10,000

_630,000

(24)

BAKHP = Menyesuaian (On Faktur)

VI. TARIF TINDAKAN KEPEPRAWATAN/KEBIDANAN RSUD

NO JENIS PELAYANAN BAKHP

JASA SARANA JASA KEPERAWATAN JUMLAH TARIF

(Rp.) (Rp.) (Rp.)

I Tindakan Keperawatan Mandiri (paket perhari)

1 Kelas III 5,000 10,000 30,000 45,000

2 Kelas II 5,000 20,000 60,000 85,000

3 Kelas I 5,000 20,000 70,000 95,000

4 VIP 5,000 30,000 90,000 125,000

5 Super VIP 5,000 30,000 110,000 145,000

6 Perinatologi 5,000 30,000 90,000 125,000

II Tindakan khusus VK

1 Efisiotomi 10,000 7,500 25,000 42,500

2 Heacting Perineum 30,000 22,500 75,000 127,500

3 Heacting Portio 30,000 30,000 100,000 160,000

4 Kompresi Bimanual Ekternal & Internal 5,000 6,000 20,000 31,000

(25)

25

6 Pemasangan Laminaria 5,000 7,500 25,000 37,500

7 Digital (Evakuasi Sisa jaringan plasenta) 5,000 3,000 10,000 18,000

VII. TARIF TINDAKAN PKBRS (POLI RAWAT JALAN) RSUD

NO JENIS TINDAKAN BAKHP JASA PELAYANAN JASA SARANA JUMLAH TARIF

1 Pasang IUD 5,000 90,000 30,000 125,000

Kelas III

2 Lepas IUD 5,000 75,000 30,000 110,000

Kelas III

3 Pasang Implan 5,000 60,000 25,000 90,000

Kelas III

4 Lepas Implan 5,000 75,000 25,000 105,000

Kelas III

VIII. TARIF TINDAKAN KIA (POLI RAWAT JALAN) RSUD

(26)

5 Visum Kebidanan 5,000 75,000 20,000 100,000

IX. TARIF TINDAKAN USG/KTG RSUD

NO RUANGAN BAKHP JASA PELAYANAN JASA SARANA JUMLAH TARIF

1 VIP 15,000 100,000 30,000 145,000 2 Kelas I 15,000 80,000 25,000 120,000 3 ICU 15,000 80,000 25,000 120,000 4 Kelas II/ R. Jalan 15,000 60,000 15,000 90,000 5 Kelas III 15,000 50,000 15,000 80,000

X. TARIF TINDAKAN DI RUANG VK RSUD

1 Tindakan Perawatan Khusus -

- Tindakan Kegawatdaruratan kebidanan 10,000 175,000 52,500 237,500

2 Tindakan Perawatan Kolaboratif

(27)

27

- Heacting Portio 10,000 175,000 52,500 237,500 - Pemasangan Balon Uterus 10,000 175,000 52,500 237,500 - Laminaria 10,000 75,000 22,500 107,500

XI. TARIF TINDAKAN PERSALINAN RSUD

NO JENIS TINDAKAN BAKHP JASA PELAYANAN

JASA PELAYANAN

PEDIATRI

JASA SARANA

Tindakan Persalinan

1 Kelas III

a Persalinan Normal 30,000 200,000 40,000 40,000 310,000

b Persalinan Khusus

- Persalinan Ringan 30,000 300,000 75,000 50,000 455,000 - Persalinan Sedang 30,000 350,000 87,500 50,000 517,500 - Persalinan Berat 30,000 400,000 100,000 50,000 580,000

2 Kelas II

b Persalinan Khusus

- Persalinan Ringan 30,000 450,000 112,500 150,000 742,500 - Persalinan Sedang 30,000 500,000 125,000 150,000 805,000 - Persalinan Berat 30,000 550,000 137,500 150,000 867,500

(28)

b Persalinan Khusus

- Persalinan Ringan 30,000 625,000 156,250 175,000 986,250 - Persalinan Sedang 30,000 687,500 171,875 175,000 1,064,375 - Persalinan Berat 30,000 750,000 187,500 175,000 1,142,500

4 VIP

a Persalinan Normal 30,000 750,000 200,000 225,000 1,205,000

b Persalinan Khusus

- Persalinan Ringan 30,000 875,000 218,750 225,000 1,348,750 - Persalinan Sedang 30,000 1,000,000 250,000 225,000 1,505,000 - Persalinan Berat 30,000 1,250,000 312,500 225,000 1,817,500

Super VIP

a Persalinan Normal 30,000 950,000 245,000 275,000 1,500,000

b Persalinan Khusus

- Persalinan Ringan 30,000 1,050,000.00 262,500 275,000 1,617,500 - Persalinan Sedang 30,000 1,150,000.00 287,500 275,000 1,742,500 - Persalinan Berat 30,000 1,300,000.00 325,000 275,000 1,930,000

XII. TINDAKAN KURETASE DI RSUD

NO JENIS TINDAKAN BAKHP

JASA PELAYANAN

JASA SARANA JUMLAH

(29)

29

XIII.A. TARIF TINDAKAN PERAWATAN KOLABORATIF DI RSUD

N

O JENIS TINDAKAN

POLI/KLS III SWASTA/KLS II KLSI VIP/ICU SUPER VIP

BAKH

an Cateter Urine 2.000

10.00

4 Pelaksanaan Tranfusi 2.000 8.000 2.50

0

klisma/huknah 2.500 8.000

(30)

12 Pelaksanaan

Oksigenasi 2.500 8.000

2.50

18 Exchange tranfusi 2.500 15.00

0

19 Pemasangan infus tali

pusat 5.000

22 Pelaksanaan CPAP 5.000 15.00

0

XIV. INTENSIVE CARE UNIT (ICU/ICCU/PICU/NICU) RSUD

NO JENIS TINDAKAN BAKHP JASA TINDAKAN JASA SARANA JUMLAH TARIF

(31)

31

1

Tindakan Perawatan intensive :

20,000 175,000 50,000 245,000

- Bed Side Monitoring

- Pelaksanaan Rekam EKG 12 Lead

- Decubitus Bed (Air Alternating Pressure Pump) - Bloodwarmer

- Pelaksanaan Invasive Blood Pressure - Pelaksanaan Syringe Pump

- Pelaksanaan Infus Pump

2 Tindakan Perawatan khusus :

- Blanket panas-dingin 5,000 24,500 10,500 40,000

- DC Shock/Cardioversi 10,000 125,000 40,000 175,000

- Pemasangan CVP 5,000 150,000 50,000 205,000

- Pelaksanaan Nebulizer 5,000 35,000 12,000 52,000

- Emergency Resusitasi Kardio Pulmonal 5,000 50,000 15,000 70,000

- Pelaksanaan terapi Trombolitik 5,000 75,000 35,000 115,000

- Pelaksanaan Injeksi Resiko Tinggi 10,000 24,000 6,000 40,000 - Pelaksanaan Blood Gas Analize (di ICU) 5,000 30,000 20,000 55,000

- Pemasangan Inkubasi ETT 5,000 75,000 25,000 105,000

- Pemasangan dan monitoring Ventilator 1,000 125,000 40,000 166,000 Pemasangan dan Pacemaker/TPM Eksternal 5,000 125,000 40,000 170,000

- Thermacare 5,000 50,000 15,000 70,000

- Infant Warmer 5,000 50,000 15,000 70,000

- Infant Inkubatot 5,000 70,000 25,000 100,000

(32)

XV. TINDAKAN MEDIK OPERATIF DAN TERAPY DI RSUD

NO JENIS TINDAKAN BAKHP

JASA PELAYANAN

JASA SARANA JUMLAH

OPERATOR ANESTESI PEDIATRI

1 Kecil

- Lokal Anestesi 15000 425,000 50,000 490,000 - General Anastesi 20000 500,000 175,000 50,000 745,000

2 Sedang

- Kelas III 150,000 600,000 210,000 150,000 1,110,000 - Kelas II 150,000 1,375,000 481,250 150,000 2,156,250 - Kelas I 150,000 1,700,000 595,000 150,000 2,595,000 - VIP 150,000 1,875,000 656,250 150,000 2,831,250

- - -

3 Besar - -

(33)

33

- Kelas III 250,000 1,500,000 525,000 375,000 300,000 2,950,000 - Kelas II 250,000 2,500,000 875,000 625,000 300,000 4,550,000 - Kelas I 250,000 3,000,000 1,050,000 750,000 300,000 5,350,000 VIP 250,000 3,865,000 1,352,750 966,250 300,000 6,734,000 - Super VIP 250,000 5,000,000 1,750,000 1,250,000 300,000 8,550,000

XVI. DAFTAR TARIF TINDAKAN OPERATIF ORTHOPAEDI DI RSUD

OPERATOR ANESTESI

1. Tindakan kecil

a. Lokas Anastesi 20,000 500,000 20,000 540,000

b. General Anastesi 50,000 500,000 150,000 20,000 720,000

2 Tindakan sedang I

- Kelas III 200,000 500,500 150,150 100,000 950,650

- Kelas II 200,000 1,262,800 378,840 110,000 1,951,640

- Kelas I 200,000 1,963,500 589,050 200,000 2,952,550

- VIP 200,000 4,235,000 1,270,500 250,000 5,955,500

3 Tindakan Sedang II - -

- Kelas III 250,000 1,204,000 361,200 200,000 2,015,200

- Kelas II 250,000 1,940,000 582,000 250,000 3,022,000

- Kelas I 250,000 2,666,500 799,950 300,000 4,016,450

(34)

4 Tindakan sedang III -

- Kelas III 250,000 1,973,500 592,050 200,000 3,015,550

- Kelas II 250,000 2,675,000 802,500 300,000 4,027,500

- Kelas I 250,000 3,370,000 1,011,000 400,000 5,031,000

- VIP 250,000 6,378,500 1,913,550 500,000 9,042,050

5 Tindakan besar I -

- Kelas III 300,000 2,676,500 802,950 300,000 4,079,450

- Kelas II 300,000 3,442,000 1,032,600 300,000 5,074,600

- Kelas I 300,000 4,135,000 1,240,500 400,000 6,075,500

- VIP 300,000 7,057,250 2,117,175 625,000 10,099,425

XVII. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK ( Fisioterafi ) DI RSUD

NO JENIS TINDAKAN

BAKHP

JASA PELAYANAN JASA SARANA JUMLAH TARIF

1 2 3 4 5 6

1 Rawat Inap

Pelayanan Rehabilitasi Medik

a Sederhana

- Kelas III 1,000 13,500 4,000 18,500

- Kelas II 1,000 16,500 5,000 22,500

- Kelas I/ICU 1,000 18,500 6,000 25,500

- Kelas VIP 1,000 23,500 8,000 32,500

(35)

35

- Kelas III 1,000 15,500 4,000 20,500

- Kelas II 1,000 18,500 6,000 25,500

- Kelas I/ICU 1,000 21,000 7,000 29,000

- Kelas VIP 1,000 25,500 8,000 34,500

C VVIP 1,000 30,000 11,000 42,000

2 Rawat Jalan

MWD 1,000 10,000 4,000 15,000

SWD + Terapi latihan 1,000 12,000 5,000 18,000

SWD + US 1,000 15,000 6,000 22,000

IR + Terapi latihan 1,000 17,000 7,000 25,000 SWD + US +Terapi latihan 1,000 20,000 8,000 29,000

XVIII. TARIF FARMASI DI RSUD

NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF

A Visite/Konsul Farmasi Spesialis

Kelas III/Poli 1,500 4,500 6,000

Kelas II/I 2,500 7,500 10,000

Kelas VIP 3,500 11,500 15,000

(36)

B Visite/Konsul Farmasi Umum

Kelas III/Poli 1,000 3,000 4,000

Kelas II/I 1,500 4,500 6,000

Kelas VIP 2,500 7,500 10,000

C Teknis Kefarmasian/Peracikan

Individual Praescription

a Non Racikan (obat jadi) per resep per item obat 150 350 500 b Racikan per resep per item racikan 150 350 500

Unit Dose Dispensing (UDD)

a Non Racikan (per biji) 150 350 500 b Racikan (per biji) 150 150 300

Untuk obat yang dibungkus IFRS mendapat 50 150 200

tambahan biaya Rp. 200,- perbungkus

Untuk racikan kapsul obat mendapat tambahan 50 150 200

biaya Rp. 200,- per kapsul

D Material

(37)

37

Bahan Laboratorium/Bahan Radiologi 0.015 1,135 (HNA+PPn)x1.15

XIX. PEMAKAIAN AMBULANCE DI RSUD

NO _KEGIATAN _KETERANGAN

1 _{Pemakaian Mobil Ambulance} - _{Pemakaian Mobil 5 Km pertama dari RS Rp. 50.000}

_{selanjutnya untuk setiap 1 Km nya ditambah Rp. 5.000}

- _{Apabila didampingi oleh petugas Paramedis; baik atas indikasi}

_{medis ataupun permintaan keluarga pasien, dikenakan biaya}

_{tambahan sebesar Rp. 75.000}

- _{Penggunaan Oksigen oleh pasien selama di ambulance,}

_{dikenakan biaya sesuai Tarif Perda yang berlaku}

2 _{Pemakaian Mobil Jenazah} - _{Pemakaian Mobil 5 Km pertama dari RS Rp. 50.000}

selanjutnya untuk setiap 1 Km nya ditambah Rp. 5.000

- Penggunaan Mobil di luar RSUD Ratu Zalecha dikenakan biaya :

- Untuk dalam kota (dalam jarak ± 5 Km) sebesar Rp. 50.000

- Luar Kota :

Pemakaian Mobil 5 Km pertama dari rumah sakit Rp. 100.000

selanjutnya untuk setiap 1 Km berikutnya ditambah Rp. 5.000

(38)

XX. TARIF INSTALASI PEMULASARAN /PRAWATAN JENAZAH RSUD

NO JENIS TINDAKAN BAKHP JASA PELAYANAN JASA SARANA JUMLAH

A Perawatan Jenazah

1 Meninggal wajar 50,000 175,000 75,000 300,000

2 Meninggal tidak wajar 50,000 175,000 75,000 300,000 (Tarif perawatan jenazah 25 %)

3

Penyimpanan Jenazah

50,000

75,000 125,000 (Tarif Penyimpanan jenazah per

hari Rp. 50.000,-)

XXI. TARIF

LABORATORIUM RSUD

NO

JENIS PEMERIKSAA

N

Poli/KLS III Swasta/KLS II KLSI VIP/ICU

BAKHP JP JRS Total BAKH

P JP JRS Total

BAKH

1 HEMATOLOG I

a

Darah Lengkap Otomatis

25,000

6,000

2,000

33,000

25,000

10,000

3,500

38,500

25,000

14,000

5,000

44,000

25,000

15,000

5,000

(39)

(40)

(41)

(42)

(43)

43

0 0 0 0

e

Kultur + Sensitivitas

200,000

10,000

3,500

213,50

0

200,00

0

10,000

3,500

213,500

200,00

0

12,000

4,000

216,000

200,000

14,000

5,000

219,00 0

8

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM OLEH DOKTER

SPESIALIS

a Pembacaan MDT

20,000

30,000

40,000

9 SAMPLING _`

a Dewasa

2,000

3,000

b Bayi/anak

3,000

4,000

c Perifer

1,000

XXII. DAFTAR TARIF RETRIBUSI RADIOLOGI RSUD

NO RUANGA/KELAS JENIS PELAYANAN BAKHP JASA

SARANA

JASA PELAYANAN

JUMLAH TARIF

RADIOGRAPHER DOKTER SPESIALIS

1 2 4 5 6 7

A Foto polos

(44)

5 Kls I e Foto polos (1 film) 19,000 7,000 10,000 20,000 56,000 6 Kls II f Foto polos (1 film) 19,000 5,000 8,000 15,000 47,000 7 Kls III g Foto polos (1 film) 19,000 4,000 7,000 12,000 42,000 8 ICU h Foto polos (1 film) 19,000 8,000 12,000 24,000 63,000 9 Standar kelas i Foto polos (1 film) 19,000 5,000 10,000 20,000 54,000

B Pemeriksaan Khusus

1 Pasien Poli Gigi 8,000 10,000 18,000

2 Pasien Poli Panoramic 8,000 10,000 20,000 38,000

C Kontras

1 Pasien Swasta a Cystography 76,000 30,000 50,000 150,000 306,000 2 Pasien Poli b Cystography 76,000 30,000 40,000 130,000 276,000 3 Kls VIP Super c Cystography 76,000 30,000 70,000 190,000 366,000 4 Kls VIP d Cystography 76,000 30,000 60,000 120,000 286,000 5 Kls I e Cystography 76,000 30,000 50,000 150,000 306,000 6 Kls II f Cystography 76,000 30,000 40,000 130,000 276,000 7 Kls III g Cystography 76,000 30,000 35,000 120,000 261,000 8 ICU h Cystography 76,000 30,000 40,000 130,000 276,000 9 Bersalin i Cystography 76,000 30,000 40,000 130,000 276,000

10 _Perinatologi j _Cystography _76,000 _{30,000 40,000} _130,000 _276,000

D _BNO-IVP

(45)

45

4 Kls VIP d BNO-IVP 95,000 30,000 75,000 225,000 425,000 5 Kls I e BNO-IVP 95,000 30,000 60,000 200,000 385,000 6 Kls II f BNO-IVP 95,000 30,000 50,000 175,000 350,000 7 Kls III g BNO-IVP 95,000 30,000 40,000 150,000 315,000 8 ICU h BNO-IVP 95,000 30,000 50,000 175,000 350,000 9 Bersalin i BNO-IVP 95,000 30,000 50,000 175,000 350,000

10 _Perinatologi j _BNO-IVP _95,000 _{30,000 50,000} _175,000 _350,000

E _{Colon In Loop}

1 Pasien Swasta a Colon In Loop 95,000 42,000 75,000 220,000 432,000 2 Pasien Poli b Colon In Loop 95,000 30,000 60,000 190,000 375,000 3 Kls VIP Super c Colon In Loop 95,000 60,000 100,000 275,000 530,000 4 Kls VIP d Colon In Loop 95,000 60,000 90,000 250,000 495,000 5 Kls I e Colon In Loop 95,000 42,000 75,000 220,000 432,000 6 Kls II f Colon In Loop 95,000 30,000 60,000 190,000 375,000 7 Kls III g Colon In Loop 95,000 30,000 50,000 175,000 350,000 8 ICU h Colon In Loop 95,000 30,000 60,000 195,000 380,000 9 Bersalin i Colon In Loop 95,000 30,000 60,000 195,000 380,000

10 _Perinatologi j _{Colon In Loop} _95,000 _{30,000 60,000} _195,000 _380,000

F _{USG B/W}

(46)

7 Kls III g USG B/W Upper 5,000 10,000 70,000 85,000 8 ICU h USG B/W Upper 5,000 15,000 100,000 120,000 9 Bersalin i USG B/W Upper 5,000 10,000 75,000 90,000

10 _Perinatologi j _{USG B/W Upper} _5,000 _10,000 _75,000 _90,000

G _{USG B/W Lower}

1 Pasien Swasta a USG B/W Lower 5,000 15,000 90,000 110,000 2 Pasien Poli b USG B/W Lower 5,000 10,000 75,000 90,000 3 Kls VIP Super c USG B/W Lower 5,000 15,000 125,000 145,000 4 Kls VIP d USG B/W Lower 5,000 15,000 110,000 130,000 5 Kls I e USG B/W Lower 5,000 15,000 90,000 110,000 6 Kls II f USG B/W Lower 5,000 10,000 75,000 90,000 7 Kls III g USG B/W Lower 5,000 10,000 70,000 85,000 8 ICU h USG B/W Lower 5,000 15,000 100,000 120,000 9 Bersalin i USG B/W Lower 5,000 10,000 75,000 90,000

10 _Perinatologi j _{USG B/W Lower} _5,000 _10,000 _75,000 _90,000

H _{USG Thyroid}

(47)

47

10 _Perinatologi j _{USG Thyroid} _4,000 _10,000 _75,000 _89,000

I _{USG Mammae}

1 Pasien Swasta a USG Mammae 4,000 15,000 85,000 104,000 2 Pasien Poli b USG Mammae 4,000 10,000 70,000 84,000 3 Kls VIP Super c USG Mammae 4,000 15,000 125,000 144,000 4 Kls VIP d USG Mammae 4,000 15,000 100,000 119,000 5 Kls I e USG Mammae 4,000 15,000 85,000 104,000 6 Kls II f USG Mammae 4,000 10,000 70,000 84,000 7 Kls III g USG Mammae 4,000 10,000 60,000 74,000 8 ICU h USG Mammae 4,000 15,000 100,000 119,000 9 Bersalin i USG Mammae 4,000 10,000 75,000 89,000

10 _Perinatologi j _{USG Mammae} _4,000 _10,000 _75,000 _89,000

J _{USG Doppler}

1 Pasien Swasta a USG Doppler 25,000 15,000 170,000 210,000 2 Pasien Poli b USG Doppler 25,000 10,000 150,000 185,000 3 Kls VIP Super c USG Doppler 25,000 15,000 225,000 265,000 4 Kls VIP d USG Doppler 25,000 15,000 200,000 240,000 5 Kls I e USG Doppler 25,000 15,000 170,000 210,000 6 Kls II f USG Doppler 25,000 10,000 150,000 185,000 7 Kls III g USG Doppler 25,000 10,000 140,000 175,000 8 ICU h USG Doppler 25,000 15,000 200,000 240,000 9 Bersalin i USG Doppler 25,000 10,000 150,000 185,000

(48)

XXIII. TARIF POLIKLINIK THT RSUD

NO JENIS TINDAKAN BAKHP JASA

PELAYANAN

JASA SARANA

1 2 3 4 5 6

1 Tindakan kegawat - daruratan THT

a. Spooling

Satu telinga 2,000 20,000 5,000 27,000

b Pengambilan benda asing (Corpus Alinium)

Hidung & telinga 3,000 25,000 7,000 35,000

c Pengambilan benda asing di tenggorokan

dg menggunakan endotrakeal Tube 5,000 50,000 15,000 70,000

d. Tampon Posterior (spesialis THT) 2,000 20,000 7,000 29,000

2 Tindakan Medik Operasi Kecil

1 Tindakan Medik Operasi

a Parasentesa 15,000 75,000 25,000 115,000

b Polip MAE 15,000 75,000 20,000 110,000

2 Tindakan Medik Operasi Sedang

a Biopsi 10,000 70,000 25,000 105,000

b Irigasi Sinusitis Maksilaris 15,000 75,000 25,000 115,000

c Insisi THT 10,000 75,000 25,000 110,000

d Exterpasi 15,000 75,000 25,000 115,000

3 Penunjang Diagnosa

1 Audiometri 5,000 50,000 15,000 70,000

2 Tympanometri 5,000 40,000 15,000 60,000