! " #
# $ ! # %
% # & ' # %
" (
) " ! *+
)
*+
,
- $ !
.
! #
# $ ! # %
% # & ' # %
" (
) " ! *+
/ 0 !
! 0 ! #
# $ ! # %
% # & ' # %
" (
) " ! *+
*+
!
! " ! 1 " 1 ( 2 "
3 4%52 3 67 6 $ ! # 86. + /5 6.9 : ;2 /5< 9; ' ; /6%; //2 & ' # 86. + /5;76<5
# " ="! ( ! 8 +
" #
$ %
> ! ! " ? ! ! ) ? ! @ ! ) ! "
! "
& ' ' ( ) * + , % ) - ' )% %+ ) + & % ( ( %+ &
( " % 4 $ 997
? " 1 % 4 $ 997 .
! ! @ 1 " " ? ! ! ?
!
"
" "
# $
# # $
%
" %
# & ' !$( !$(
!$(
) *
"+ " *
, ,
' - . / / %
, 0
1 ' 1 ' /
2 % * 3/& 0 "
* 3/& 0
4 % * " *
4 4 * 4 *
*
( *
*
, ! 5 6 5 6
5 6 5 6
5 6
- 5 - 6
! " #$#$ "# %
II. KETERANGAN UMUM PERUSAHAAN
1. Bentuk Badan Hukum Perusahaan (Lingkari salah satu kode yang sesuai)
PTP Nusantara % 1
PT/NV % 2
CV % 3
Firma % 4
Koperasi % 5
Yayasan % 6
Perusahaan Daerah % 7 Lainnya % 8
2. Status Permodalan (Lingkari salah satu kode yang sesuai) PMDN % 1 PMA % 2 Non PMDN/PMA % 3
3. Masa Berlaku SK HGU Terakhir
s/d
4. Tuliskan Jenis Tanaman Perkebunan Tahunan dan atau Tanaman Perkebunan Semusim yang diusahakan
kode diisi BPS kode diisi BPS
a. DDDDDDDDDD.. f. DDDDDDDDDD..
b. DDDDDDDDDD.. g. DDD.DDDDDDD..
c. DDDDDDDDDD.. h. DDD.DDDDDDD..
d. DDDDDDDDDD.. i. DDDDDDDDDD..
e. DDDDDDDDDD.. j. DDDDDDDDDD..
5. Apakah Perusahaan Perkebunan ini sebagai Pelaksana KEMITRAAN ?
Ya % 1 Tidak % 2
6. a. Apakah mempunyai unit pengolahan produksi ?
Ya % 1 Tidak % 2
b. Jika mempunyai unit pengolahan produksi ( Rincian 6a berkode 1), sebutkan jenis tanaman yang diolah:
kode diisi BPS kode diisi BPS
1. DDDDDDDDDD.. 3. DDDDDDDDDD..
2. DDDDDDDDDD.. 4. DDDDDDDDDD..
yang
Banyaknya lembar Blok IIIA yang terisi harus sama dengan jumlah jenis tanaman perkebunan tahunan yang diusahakan (Blok II Rincian 4 jumlah jenis tanaman tahunan).
& ! !
* ' 7
&&& 7 7 &&& *
*
& 7 &&& " 5:6 7 &&& # 5"6
! %# ! $( # ! $ ( " ,# , " " ,#
Kode diisi BPS
Jenis Tanaman Tahunan I : ...
III A. TAHUN TANAM, LUAS TANAMAN, PRODUKSI DAN SARANA PRODUKSI TANAMAN PERKEBUNAN TAHUNAN
1. Tahun Tanam dan Luas Tanaman Akhir Tahun 2012
a. Kebun Sendiri/Inti b. Kebun Plasma yang Belum Dikonversi/Kemitraan
Tahun Tanam Luas Tanaman
Pada Akhir Tahun (Ha) Tahun Tanam
Luas Tanaman Pada Akhir Tahun (Ha)
(1) (2) (1) (2)
c. Total luas tanaman pada bulan Mei 2013 : DDDDDDDD. hektar
2. Nama Kebun, Lokasi, Luas Tanaman dan Produksi Primer Tahun 2012
Nama Kebun Lokasi Kebun
Luas Tanaman
Pada Akhir Tahun (Ha) Produksi Primer
TBM TM TTM Banyaknya
(Kg)
Nilai (000 Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Kebun Sendiri/Inti
1. ...
b. Kebun Plasma yang Belum Dikonversi/Kemitraan
1. ...
3. Penggunaan Sarana Produksi Selama Tahun 2012
Jenis Sarana Produksi Nilai (000 Rp)
(1) (2)
a. Bibit
b. Pupuk/Stimulan Cair
c. Pupuk/Stimulan Padat
d. Pestisida Cair
e. Pestisida Padat
f. Bahan bakar untuk pengelolaan kebun
g. Pengeluaran lainnya
h. T o t a l
4. P e n d a p a t a n
Kode diisi BPS
Jenis Tanaman Tahunan II : ...
III A. TAHUN TANAM, LUAS TANAMAN, PRODUKSI DAN SARANA PRODUKSI TANAMAN PERKEBUNAN TAHUNAN
1. Tahun Tanam dan Luas Tanaman Akhir Tahun 2012
a. Kebun Sendiri/Inti b. Kebun Plasma yang Belum Dikonversi/Kemitraan
Tahun Tanam Luas Tanaman
Pada Akhir Tahun (Ha) Tahun Tanam
Luas Tanaman Pada Akhir Tahun (Ha)
(1) (2) (1) (2)
c. Total luas tanaman pada bulan Mei 2013 : DDDDDDDD. hektar
2. Nama Kebun, Lokasi, Luas Tanaman dan Produksi Primer Tahun 2012
Nama Kebun Lokasi Kebun
Luas Tanaman
Pada Akhir Tahun (Ha) Produksi Primer
TBM TM TTM Banyaknya
(Kg)
Nilai (000 Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Kebun Sendiri/Inti
1. ...
b. Kebun Plasma yang Belum Dikonversi/Kemitraan
1. ...
3. Penggunaan Sarana Produksi Selama Tahun 2012
Jenis Sarana Produksi Nilai (000 Rp)
(1) (2)
a. Bibit
b. Pupuk/Stimulan Cair
c. Pupuk/Stimulan Padat
d. Pestisida Cair
e. Pestisida Padat
f. Bahan bakar untuk pengelolaan kebun
g. Pengeluaran lainnya
h. T o t a l
4. P e n d a p a t a n
Kode diisi BPS
Jenis Tanaman Tahunan III : ...
III A. TAHUN TANAM, LUAS TANAMAN, PRODUKSI DAN SARANA PRODUKSI TANAMAN PERKEBUNAN TAHUNAN
1. Tahun Tanam dan Luas Tanaman Akhir Tahun 2012
a. Kebun Sendiri/Inti b. Kebun Plasma yang Belum Dikonversi/Kemitraan
Tahun Tanam Luas Tanaman
Pada Akhir Tahun (Ha) Tahun Tanam
Luas Tanaman Pada Akhir Tahun (Ha)
(1) (2) (1) (2)
c. Total luas tanaman pada bulan Mei 2013 : DDDDDDDD. hektar
2. Nama Kebun, Lokasi, Luas Tanaman dan Produksi Primer Tahun 2012
Nama Kebun Lokasi Kebun
Luas Tanaman
Pada Akhir Tahun (Ha) Produksi Primer
TBM TM TTM Banyaknya
(Kg)
Nilai (000 Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
a. Kebun Sendiri/Inti
1. ...
b. Kebun Plasma yang Belum Dikonversi/Kemitraan
1. ...
3. Penggunaan Sarana Produksi Selama Tahun 2012
Jenis Sarana Produksi Nilai (000 Rp)
(1) (2)
a. Bibit
b. Pupuk/Stimulan Cair
c. Pupuk/Stimulan Padat
d. Pestisida Cair
e. Pestisida Padat
f. Bahan bakar untuk pengelolaan kebun
g. Pengeluaran lainnya
h. T o t a l
4. P e n d a p a t a n
& !
* ' 7 &&&7
7 7 &&&7 *
*
# * * ) *
' ( ( ! ( ! )
5 6 &
-' ' * +
, - ' & )
) 2
7 ' * + ,
-5"6 & 8
5#6 & "+ " 5! 6
5)6 & "+ " 5! 6
526 & "+ "
546 & "+ "
" . . / ! 0 " . 1 2 2 2 8 2 ' 2 ' 2 ' 3 1 3
+ 1:3
1 * 8
& ! 5 6 & ! 5 6
/ ' 4 ' - 9
" 1 : 7
# 7 > 9
) 7 ? @ 7
2 7 + 0 9
( ) * +,-.
++ ! )
& "+ "
* 7 &&&7
& "+ "
& "+ "
& "+ "
& "+ "
& "+ "
& "+ "
& "+ "
! ! !
! ! ! ! "
" . / ! 0 " . 1 2 ' 2 . 2 2 2 7 2 +3 1 3
!
# $ % # ' #
1" . . 1:3 9 " . 1 33
& 7 &&&7 546 7 &&&7 "
5"6
! %# ! $( # ! $ ( " ,# , " " ,#
Kode diisi BPS
Jenis Tanaman Semusim I : 5...
III B. LUAS TANAM, LUAS PANEN, PRODUKSI DAN SARANA PRODUKSI TANAMAN PERKEBUNAN SEMUSIM
1. Nama Kebun, Lokasi, Luas Tanaman, Luas Panen dan Produksi Primer Tahun 2012
Nama Kebun Lokasi Kebun Luas Tanam
(Ha)
a. Kebun Sendiri/Inti
1. ...
b. Kebun Plasma yang Belum Dikonversi/Kemitraan
1. ...
d. Total luas tanaman pada bulan Mei 2013 : DDDDDDDD. hektar
2. Penggunaan Sarana Produksi Selama Tahun 2012
Jenis Sarana Produksi Nilai (000 Rp)
(1) (2)
a. Bibit
b. Pupuk/Stimulan Cair
c. Pupuk/Stimulan Padat
d. Pestisida Cair
e. Pestisida Padat
f. Bahan bakar untuk pengelolaan kebun
g. Pengeluaran lainnya
h. T o t a l
3. P e n d a p a t a n
Kode diisi BPS
Jenis Tanaman Semusim II : 5...
III B. LUAS TANAM, LUAS PANEN, PRODUKSI DAN SARANA PRODUKSI TANAMAN PERKEBUNAN SEMUSIM
1. Nama Kebun, Lokasi, Luas Tanaman, Luas Panen dan Produksi Primer Tahun 2012
Nama Kebun Lokasi Kebun Luas Tanam
(Ha)
a. Kebun Sendiri/Inti
1. ...
b. Kebun Plasma yang Belum Dikonversi/Kemitraan
1. ...
d. Total luas tanaman pada bulan Mei 2013 : DDDDDDDD. hektar
2. Penggunaan Sarana Produksi Selama Tahun 2012
Jenis Sarana Produksi Nilai (000 Rp)
(1) (2)
a. Bibit
b. Pupuk/Stimulan Cair
c. Pupuk/Stimulan Padat
d. Pestisida Cair
e. Pestisida Padat
f. Bahan bakar untuk pengelolaan kebun
g. Pengeluaran lainnya
h. T o t a l
3. P e n d a p a t a n
Kode diisi BPS
Jenis Tanaman Semusim III : 5...
III B. LUAS TANAM, LUAS PANEN, PRODUKSI DAN SARANA PRODUKSI TANAMAN PERKEBUNAN SEMUSIM
1. Nama Kebun, Lokasi, Luas Tanaman, Luas Panen dan Produksi Primer Tahun 2012
Nama Kebun Lokasi Kebun Luas Tanam
(Ha)
a. Kebun Sendiri/Inti
1. ...
b. Kebun Plasma yang Belum Dikonversi/Kemitraan
1. ...
d. Total luas tanaman pada bulan Mei 2013 : DDDDDDDD. hektar
2. Penggunaan Sarana Produksi Selama Tahun 2012
Jenis Sarana Produksi Nilai (000 Rp)
(1) (2)
a. Bibit
b. Pupuk/Stimulan Cair
c. Pupuk/Stimulan Padat
d. Pestisida Cair
e. Pestisida Padat
f. Bahan bakar untuk pengelolaan kebun
g. Pengeluaran lainnya
h. T o t a l
3. P e n d a p a t a n
& * * * * *
" & * * * * *
# & * * * * *
) & * * 5>6
"
!
! ! !
& * * 5#6 * * * 5)6 *
* 526 * * * 546 *
* 5:6 * * *
5>6
2 A 5 B " B # B )6 5#6 5>6
6 ! / & * * 5#6 * *
5)6 *
6 ! / & * * 526 * *
546 *
!
& / & * * 5:6 *
-5>6 *
!" # $" % &" '
(" # )" % *" '
& "+ "
" & "+ "
# &
-"+ "
) & *
"+ "
2 & )
* "+ "
4 & * "+ "
. A 5 B " B # B ) B 26 5"6
+ ! ! "
; ! "& "# % " # , % " ! %# )
; , ! " $ "# % " # $ ! %# )
& + ' 6 '
IV. TENAGA KERJA PERUSAHAAN PERKEBUNAN PADA AKHIR TAHUN 2012
Uraian Jenis
Kelamin
Pekerja Tetap Pekerja Tidak Tetap Jumlah
Banyaknya Pekerja
Upah/Gaji (000 Rp)
Banyaknya Pekerja
Upah/Gaji (000 Rp)
Banyaknya Pekerja
Upah/Gaji (000 Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Pekerja Kantor/ Administrasi
L
P
2. Pekerja Kebun/ Lapangan
L
P
3. Pekerja Asing
L
P
4. Pekerja Harian Lepas/Borongan
5. T o t a l
V. PENDAPATAN/PENERIMAAN PERUSAHAAN PERKEBUNAN SELAMA TAHUN 2012
Jenis Pendapatan/Penerimaan Nilai (000 Rp)
(1) (2)
1. Pendapatan Bersih Dari Usaha Tanaman Perkebunan (
!"#$ )
2. Pendapatan Bersih dari Usaha Pertanian Lainnya ( Hortikultura, Peternakan, Perikanan dll )
3. Pendapatan Bersih dari penyewaan ( Peralatan, Mesin%mesin, Transportasi dll )
4. Pendapatan Bersih dari Penjualan Bibit
5. Pendapatan Bersih Lainnya
7 * *
,
- ,
-"
#
7
" &
# 7
)
2 &
4 7
7
7 *
-; <-; ! !
; ! " < < %
VI. CATATAN
Beri Catatan/Penjelasan apabila ada masalah atau tambahan penjelasan dalam rangka pengisian dokumen ini.
VII. KETERANGAN PENCACAHAN
1. Nama Pencacah
2. Tanggal Pencacahan
3. Tanda Tangan Pencacah
4. Nama Pemeriksa
5. Tanggal Pemeriksa
6. Tanda Tangan Pemeriksa
VIII. PENGESAHAN
Diisi dengan Sebenarnya
Di : DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.
Pada Tanggal : DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.
Administratur / Pengurus Perkebunan
DDDDDDDDDDDDDDD.
DDDDDDDDDDDDDD.D....D....DD
DAFTAR ALAMAT BADAN PUSAT STATISTIK PROPINSI
No. BPS Propinsi Alamat No. Telepon No. Fax
1. A c e h Jl. Tgk. H. M. Daud Beureuh No. 50, Banda Aceh 23121 (0651) 33632 (0651) 33632
2. Sumatera Utara Jl. Asrama no. 179, Medan 20123 (061) 8452343 (061) 8452773
3. Sumatera Barat Jl. Khatib Sulaiman No. 48, Padang 25136 (0751) 442158%9 (0751) 442161
4. R i a u Jl. Pattimura No. 12, Pekanbaru 28131 (0761) 23042 (0761) 21336
5. Kepulauan Riau Jl. Ir. Sutami No. 34, Tanjung Pinang 29100 (0771) 23680 (0771) 4571132
6. Jambi Jl. A. Yani No. 4, Telanaipura, Jambi 36122 (0741) 65438 (0741) 60802
7. Sumatera Selatan Jl. Kapten Anwar Sastro No. 1694, Palembang 30129 (0711) 318456 (0711) 353174
8. Bangka Belitung Komplek Perkantoran Pemprov Air Itam, Pangkal Pinang (0717) 439421 (0717) 439425
9. Bengkulu Jl. Adam Malik Km. 8, Bengkulu 38224 (0736) 349117%8 (0736) 349115
10. Lampung Jl. Basuki Rahmat No. 54, Teluk Betung, Bdr Lampung 35215 (0721) 482909 (0721) 484329
11. DKI Jakarta Gd. BIPI Jl. Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta Pusat (021) 42877350%1 (021) 42877350
12. Jawa Barat Jl. Purwakarta No. 173, Antapani, Bandung 40291 (022) 7272595 (022) 7213572
13. Banten Jl. Syech Nawawi Al Bantani , KP3B Kav. H1%2, Serang 42171 (0254) 267027%8 (0254) 267026
14. Jawa Tengah Jl. Menoreh Tengah X No. 4, Semarang 50236 (024) 8311242 (024) 8311195
15. DI. Yogyakarta Jl. Ring Road Selatan, Taman Tirto, Kasihan, Bantul 55183 (0274) 4342234 (0274) 4342230
16. Jawa Timur Jl. Raya Kendangsari Industri 43%44, Surabaya 60292 (031) 8438873 (031) 8494007
17. B a l i Jl. Raya puputan No. 1, Renon, Denpasar 80226 (0361) 238159 (0361) 238162
18. Nusa Tenggara Barat Jl. Gunung Rinjani 2, Mataram 83125 (0370) 641242 (0370) 623801
19. Nusa Tenggara Timur Jl. R. Suprapto No. 5, Kupang 85111 (0380) 826289 (0380) 8554535
20. Kalimantan Barat Jl. Sutan Syahrir 24/42, Pontianak 78116 (0561) 735345 (0561) 732184
21. Kalimantan Tengah Jl. Kapten P. Tendean No. 6, Palangkaraya 73112 (0536) 3238105 (0536) 3221380
22. Kalimantan Selatan Jl. KS. Tubun No. 117, Banjarmasin 70242 (0511) 3262314 (0511) 3261585
23. Kalimantan Timur Jl. Kusuma Bangsa no. 2, Samarinda 75117 (0541) 743372 (0541) 201121
24. Sulawesi Utara Jl. 17 Agustus, Manado 95119 (0431) 847044 (0431) 862204
25. Gorontalo Jl. Taman Pendidikan No. 117, Gorontalo (0435) 834596 (0435) 834597
26. Sulawesi Tengah Jl. Prof Moh. Yamin No. 48, Palu 94114 (0451) 483610 (0451) 483612
27. Sulawesi Selatan Jl. Ají Bau No. 6, Makasar 90125 (0411) 872879 (0411) 851225
28. Sulawesi Tenggara Jl. Made Sabara No. 3, Kendari 93111 (0401) 3121751 (0401) 3122355
29. Sulawesi Barat Jl. Martadinata No. 10, Mamuju 91511 (0426) 21116 (0426) 22103
30. Maluku Jl. Haruhun, Karang Panjang Komplek Puleh, Ambon 97121 (0911) 361320 (0911) 343001
31. Maluku Utara Jl. Stadion No. 65, Ternate 97712 (0921) 327878 (0921) 3126301
32. Papua Jl. Dr. Sam Ratulangi Dok II, Jayapura 99112 (0967) 534519 (0967) 536490
