Lampiran I Surat Edaran Pendaftaran Peserta UPKP Nomor: 800/3645 Tanggal: 3 Agustus 2017
BIODATA PESERTA UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA PEMERINTAH KAB. KULON PROGO
TAHUN ANGGARAN 2017
1. Nomor Ujian *) : ………
2. Nama Lengkap : ………
3. N I P : ………
4. Pangkat/Gol. Ruang : ………
5. Tempat/tgl lahir : ………
6. Pangkat terakhir : ………
7. Jabatan : ………
……… ………
8. OPD/Instansi : ………
9. Pendidikan Terakhir (Sesuai SK) : ………
10. Pendidikan yang akan disesuaikan
Tingkat Pendidikan : ………
Tahun Lulus : ………
Nama Lembaga Pendidikan : ………
Tempat Pendidikan : ………
Demikian biodata ini kami buat dengan sesungguhnya dan benar untuk dipergunakan *) Diisi oleh Panitia
Pasfoto
berwarna
Lampiran II Surat Edaran Pendaftaran Peserta UPKP Nomor: 800/3645 Tanggal: 3 Agustus 2017 Format SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN IJAZAH
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP. :
Pangkat, golongan ruang :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memperoleh Ijazah pendidikan ……… (tingkat dan jurusan Pendidikan) ...…… tanggal ……… (tanggal lulus) ……… pada ………… (Lembaga Pendidikan) …………. di …… (lokasi) …… sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila di kemudian hari ternyata ijazah yang saya peroleh tersebut di atas sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dinyatakan tidak sah atau palsu, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lampiran III Surat Edaran Pendaftaran Peserta UPKP Nomor: 800/3645 Tanggal: 3 Agustus 2017
Format SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENEMPATAN
KOP OPD/INSTANSI
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP. :
Pangkat, golongan ruang :
Jabatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, selaku Kepala Instansi, tidak keberatan / memberikan persetujuan bagi Pegawai Negeri Sipil:
Nama :
NIP :
Pangkat, golongan ruang :
Jabatan :
Pendidikan terakhir :
1. Untuk mengikuti Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat Tahun 2017
2. Untuk ditempatkan/diangkat dalam jabatan sesuai dengan pendidikan yang diperoleh, apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus Ujian Penyesuaian Kenaikan Pangkat. Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wates, ……… Yang membuat pernyataan, Kepala ...
Lampiran IV Surat Edaran Pendaftaran Peserta UPKP Nomor: 800/3645 Tanggal: 3 Agustus 2017
Format SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
KOP OPD/INSTANSI
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat; Golru :
Jabatan : Kepala OPD/Instansi
Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat; Golru :
Jabatan :
yang bersangkutan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi ataupun tidak sedang menjalani hukuman disiplin.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan pihak lain, selanjutnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wates, ... 2017 Kepala OPD/Instansi
