SURAT PERNYATAAN
1. Kami tidak akan melaksanakan pekerjaan yang dimaksud sebelum diterbitkan rekomendasi terkait dari pejabat berwenang.
2. Kami akan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan rekomendasi teknis dari dinas pengairan
3. Apabila Pemerintah melaksanakan program pengembangan bidang pengairan, kami bersedia membongkar atau mengubah bangunan tersebut dengan biaya dan kesadaran sendiri.
4. Apabila kami tidak memenuhi kesanggupan sebagaimana tersebut pada butir 1-3 di atas, maka kami bersedia ditindak sesuai ketentuan / perundang – undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain
Malang, ...
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
DAFTAR ISIAN
PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN BANGUNAN DIATAS PERAIRAN UMUM
Nama Pemohon :
Alamat : RT. RW.
Desa Kecamatan
Letak Bangunan disaluran / tanah
:
Desa :
Kecamatan :
Peruntukan / Untuk
Keperluan
:
Luas :
Keterangan Lain :
Malang,...
Pemohon
Persyaratan Izin Pendirian Bangunan di atas Perairan Umum:
1. Gambar Situasi dan Lokasi ( Rangkap 3 ) 2. Gambar Teknis Bangunan
3. Daftar Isian ( Rangkap 3 ) 4. Surat pernyataan ( Rangkap 3 )
5. Bukti Kepemilikan Tanah / Penguasaan Lahan dilegalisir pejabat berwenang ( Rangkap 3 )
