LPSE Kementerian Pertanian KoBar

KELOMPOK

KERJA

UNIT

LAYA}fAN

PENGADAAN

BALAI

KARANTINA

PERTANIAN

KELAS

II

PALANGKARAYA

"

f

,,

?;;',#Y.,'if,iti,Tf*f'T

!:1,;;,"'

Email : ulppky.karantina@gmail.com

Pekerjaan

Lokasi

Nilai

Total HPS

BERITA ACARA

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor

: 081

NLP

1PL.020/K.3 4.C I 06 12017

Tanggal

:

16 Juni 2017

Pengadaan

Bibit

Tanaman

Kelapa dan

Sarana Produksi Pertanian

Untuk

Kegiatan Peremajaan Tanaman Kelapa di Kabupaten Kotawaringin Barat Palangkaraya

Rp

347.352.000,00

(Tiga

Ratus Empat Puluh

Tujuh

Juta

Tiga

Ratus

Lima

Puluh Dua Ribu Rupiah)

Pada hari

ini

JUM'AT

Tanggal

ENAM BELAS

Bulan

JUNI

Tahun

DUA

RIBU TUJUH

BELAS

dimulai

pukul

09.00

WIB

bertempat

di

Ruang Rapat

Kantor Balai

Karantina Pertanian

Kelas

II

Palangkaraya,

kami

yang

berlanda tangan dibawah

ini

kami

Unit

Layanan Pengadaan

Barang/Jasa

Balai

Karantina

Pertanian

Kelas

II

Palangkaraya,

telah

melakukan

pembuktian

kualifikasi

terhadap Penawar yang dinyatakan memenuhi Persyaratan

Administrasi,

Teknis, Biaya

dan Evaluasi

Kualifikasi.

A.

Tata Cara Pembuktian

Kualifikasi

o

Melakukan

verifikasi

dokumen elektronik dengan dokumen asli, apabila terjadi perbedaan data

kualifikasi,

maka yang digunakan adalah datapada dokumen elektronik.

o

Melihat

dokumen

asli

atau dokumen

yang

sudah

dilegalisir oleh

yang

berwenang dan meminta salinannya

.

Panitia

ULP

melakukan

klarifikasi

dan/atau

verifikasi

kepada penerbit dokumen apabila diperlukan.

o

Apabila

hasil

pembuktian

kualifikasi

ditemukan

pemalsuan

data, maka

perserta digugurkan, badan usaha dan pengurus dimasukkan dalam daftar hitam

B. Kesimpulan Hasil Pembuktian

Kualifikasi

1.

Jumlah peserta yang diundang pembuktian

kualifikasi

2.

Jumlah peserta yang hadir pembuktian

kualifikasi

3.

Jumlah peserta yang lulus pembuktian

kualifikasi

Proses Pelaksanaan pembuktian

Kualifikasi

Peserta yang diundang pembuktian

kualifikasi

1.

CV.AGRI BISNIS INDONESIA

Jl.Sawit Raya

II

No.88 Sampit

:

I

(satu) peserta

:

1 (satu) peserta

:

1 (satu) peserta

Hasil Pembuktian

Kualifikasi

DAFTAR CHECK LIST PEMBUKTIAN KUATIFIKASI

ilo. UNSUR YAIYG DIIYILAI

CV.AGRIBISNlS

INDONESIA KETERANGAN

1 Perizinan {SIUP, SiTU, TDP, Akta Perusahaan) Ada

o Perpajakan ( NPWP, SPT Tahunan 2O15) Ada

3 Surat Pernyataal bahwa badan usalia dan manajer tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. Ada

4 Surat Pernyataan bahwa saiah satu dan/ atau semua pengurus badan

usaha tidak masuk dalam daftar hitam Ada

5 kemampuan mcnyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaal pekerjaan

Ada

6

Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa

konstruksi dalam kurun waktu 4 tahun terakhir, baik di instansi pemerintahan maupun swasta termasuk pengalamao subkontrak

Ada

7 Memiliki pengalaman pada sub bidang bibit dan usaha pertanian,

perkebunan, peternakan, perikanan dan kehutanan. Ada

Kesimpulan:

Berdasarkan hasil Pembuktian

Kualifikasi

maka pelelangan dinyatakan

Dilanjutkan

/

@eil

Demikian

Berita

Acara Pembuktian

Kualifikasi

ini

dibuat

dengan Panitia ULP untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

sebenamya, ditandatangani

Panitia ULP BKP Kelas

II

Palangkaraya Basri Achmad, SE

NrP. 1 97807 17201 1 0 1 1 004

Hery Suseno.

A.Md

NIP. 1 9870603201 I 0 1 1 0 1 4

Bowo Kuswondo, SP

NrP. 1 9770

sl

s2006041026

wiji,

sP

NrP.

19690607199003 1008

I Nyoman Tawan, SP

NrP.

198405 10201001 1005