2.1. Program Keluarga Berencana 2.1.1. Pengertian Keluarga Berencana
Menurut WHO (1970) Keluarga Berencana adalah tindakan yang membantu individu atau pasangan suami isteri untuk mendapatkan objektif-objektif tertentu, menghindari kelahiran yang tidak diinginkan, mendapatkan kelahiran yang diinginkan, mengatur interval kelahiran, mengontrol waktu saat kelahiran dan menentukan jumlah anak dalam keluarga.
Pengertian Keluarga Berencana secara khusus adalah pencegahan konsepsi atau pencegahan terjadinya pembuahan atau mencegah pertemuan sperma dan sel telur pada saat berhubungan seksual.8
2.1.2. Sejarah Program Keluarga Berencana
Upaya keluarga berencana mula-mula timbul atas prakarsa kelompok orang-orang yang menaruh perhatian pada masalah kesehatan ibu, yaitu pada awal abad XIX di Inggris. Hal tersebut sejalan dengan ditinggalkannya cara-cara mengatur kehamilan secara tradisional dan mulai digunakannya alat-alat kontrasepsi yang memenuhi syarat medis. Maka dimulailah usaha-usaha keluarga berencana di abad modern dengan tujuan dan sasaran yang lebih luas, tidak terbatas pada upaya mewujudkan kesehatan ibu dan anak dengan cara membatasi kehamilan/kelahiran saja.9
pelopor KB modern. Pada tahun 1952 Margareth Sanger meresmikan berdirinya International Planned Parenthood Federation (IPPF). Sejak saat itu berdirilah perkumpulan-perkumpulan keluarga berencana diseluruh dunia, termasuk di Indonesia, yang merupakan cabang IPPF tersebut. Program KB ini dirintis sejak tahun 1951 dan terus berkembang, sehingga pada tahun 1970 terbentuk Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN).9, 10
2.1.3. Visi dan Misi Program Keluarga Berencana5 a. Visi Program Keluarga Berencana
Visi program Keluarga Berencana Nasional adalah untuk mewujudkan
“Keluarga Berkualitas tahun 2015”. Keluarga yang berkualitas adalah keluarga yang sejahtera, sehat, maju, mandiri, harmonis dan bertaqwa kepada Tuhan YME.
b. Misi Program Keluarga Berencana
2.1.4. Metode Keluarga Berencana
Secara garis besar metode KB dapat dikelompokan menjadi dua yaitu, yang pertama metode sederhana seperti metode kontasepsi tanpa alat (metode kalender, metode suhu badan basal, metode lendir serviks, metode simpto-termal, Coitus interruptus), dan metode kontrasepsi dengan alat (kondom dan Spermisid). Sedangkan metode yang kedua adalah metode modern seperti kontrasepsi hormonal (per-oral, suntikan, implant), Intra Uterine Devices (IUD,AKDR), dan kontrasepsi mantap.5, 11
2.2. Kontrasepsi Hormonal
Kontrasepsi hormonal adalah alat atau obat kontrasepsi yang bertujuan untuk mencegah terjadinya kehamilan dimana bahan bakunya mengandung preparat estrogen dan progesterone. Estrogen yang terdapat dalam kontrasepsi bekerja dengan menghambat ovulasi melalui fungsi hipotalamus-hipofisis-ovariium, menghambat perjalanan ovum atau implantasi. Sedangkan progesteron bekerja dengan cara membuat lendir serviks lebih kental, sehinggga penetrasi sperma menjadi sulit.12 2.2.1. Jenis Kontrasepsi Hormonal
depo dalam bentuk suntik, AKDR, implant/ susuk. Kontrasepsi oral yang mengandung progesteron saja adalah minipil. Saat ini telah tersedia jenis kontrasepsi suntik yang mengandung estrogen dan progesteron.9, 13
Hormon-hormon yang terkandung dalam kontrasepsi yaitu:9 a) Estrogen Sintetik
Estrogen alamiah (estradiol) jarang digunakan karena jenis cepat diserap oleh usus dan mudah dihancurkan oleh hati. Agar tidak mudah hancur maka ditambahkan gugusan etinil sehingga terbentuk jenis estrogen sintetik yaitu etinilestradiol. Hormon sintetik estinilestradiol ini sering dipakai untuk kontrasepsi hormonal.
b) Progesteron/ gestagen sintetik
Progesteron/ gestagen sintetik berasal dari turunan progesteron dan testosteron. Jenis-jenis yang sering dipakai seperti noristeron, DL-norgestimat, klormadinon asetat (KMA), siproseton asetat (SPA), medroksi progesteron asetat (MPA), mifepriston dan danazol.
2.2.3. Kontrasepsi Pil
hormon ini mengalami penurunan yaitu kurang lebih 150 g estrogen dan 10 mg progestin, menjadi 30 g dan 150 g.10
a. Pil Kombinasi
Pil oral kombinasi (POK) merupakan pil kontrasepsi yang berisi hormon sintesis estrogen dan progesteron. Estrogen bekerja primer untuk membantu pengaturan hormon releasing factors di hipotalamus, membantu pertumbuhan dan pematangan dari ovum di dalam ovarium dan merangsang perkembangan endometrium. Progesteron bekerja primer menekan dan melawan isyarat-isyarat dari hipotalamus dan mencegah pelepasan ovum yang terlalu dini/prematur dari ovarium, serta juga merangsang perkembangan dari endometrium.11
a.1. Jenis Pil Kombinasi5, 9, 10 1. Pil Monofasik
Pil kombinasi yang paling banyak digunakan adalah pil monofasik yang berarti pil tersebut berisi estrogen dan progesteron dalam jumlah sama selama 21 hari waktu penggunaan pil, dengan 7 tablet tanpa hormon aktif, mis: Brevinor, Eugynon 30, Femodane, Leostrin 30, Mervelon, Mercilon, Minulet, Ovranette, Ovysmen, Ovran, Ovran 30, Norinyl-1, Yasmin.
2. Pil Bifasik
pada monofasik estrogen dan progesteron bekerja bersama-sama. Sehingga pada sekuensial ini pengentalan lendir serviks kurang begitu baik sehinga tetep saja terjadi penetrasi sperma. Jenis ini biasanya digunakan dalam pengobatan karena efek samping penggunaan hormonal baik amenorea, metroaragi dan menoragi.
3. Pil Trifasik
Pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet mengandung hormon aktif estrogen/progestin dengan tiga dosis yang berbeda, dengan 7 tablet tanpa hormon aktif.
a.2. Mekanisme Kerja
Titik tangkap utama kontrasepsi oral kombinasi adalah pada hipotalamus dengan menekan gonadotropin realising hormon. Pengaruhnya pada hiposfisis terutama adalah penurunan sekresi luteinizing hormon (LH), dan sedikit follicle stimulating hormon (FSH). Dengan tidak adanya puncak LH, maka ovulasi tidak terjadi. Disamping itu ovarium menjadi tidak aktif, dan pemasakan folikel terhenti. Lendir serviks juga mengalami perubahan, menjadi lebih kental, sehingga penetrasi sperma menurun. Pergerakan tuba terganggu sehingga transportasi telur dengan sendirinya akan terganggu pula..5, 14
a.3. Efektivitas
a.4. Indikasi dan Kontraindikasi
Indikasi penggunaan pil kombinasi adalah wanita yang menginginkan kontrasepsi oral dengan keefektifan yang sangat tinggi, anemia karena perdarahan haid yang banyak, siklus haid tidak teratur, dismenorea yang berat atau keluhan haid lain seperti nyeri tengah siklus dan sindrom pramenstruasi, kista ovarium yang tidak ganas, riwayat hamil ektopik dan riwayat keluarga yang menderita kanker ovarium. Kontraindikasi yang absolut adalah kehamilan, penyakit kardio dan serebrovaskular, diabetes melitus dengan komplikasi, penyakit hati, tumor ganas dari saluran kelamin dan payudara. Secara relatif pil kombinasi juga dapat diberikan pada keadaan sebagai berikut: sakit kepala yang berat, umur lebih dari 40 tahun, perokok berat (> 15 batang perhari) yang berumur lebih dari 35 tahun, hipertensi (> 160/90 mmHg), diabetes melitus, perdarahan vagina yang tidak diketahui sebabnya, menyusui, anemia, sel sabit dan lain-lain.9,10
a.5. Keuntungan
(mencegah anemia), tidak terjadi dismenorea. Pil dapat digunakan jangka panjang selama akseptor ingin menggunakannya untuk mencegah kehamilan dan dapat digunakan sejak usia remaja hingga menopause. Penggunaan pil juga mudah dihentikan setiap saat (reversibel) karena kesuburan segera kembali setelah penggunaan pil tersebut dan dapat digunakan sebagai kontrasepsi darurat.5, 9, 14 a.6. Kerugian
Di samping keuntungan yang ada, pil mempunyai beberapa kerugian antara lain harus diminum setiap hari, sehingga ketidakdisiplinan pemakai menyebabkan kegagalan tinggi. Harga pil relatif lebih mahal dibanding cara kontrasepsi lainnya dan pil tidak bisa dipakai pada wanita yang sedang menyusui. Efek samping pil masih cukup banyak seperti perdarahan bercak (break-through bleeding) terutama pada 3 bulan pertama, amenorea, nausea, nyeri payudara, sakit kepala, kenaikan berat badan, akne, perubahan emosi, retensi cairan sampai hipertensi, dan memperberat resiko penyakit kardiovaskular terutama bagi perokok berat. Pada ibu PUS yang mempunyai riwayat sudah pernah mengalami gangguan menstruasi, pada penggunaan pil kontrasepsi akan mudah mengalami gangguan menstruasi.5, 9
Banyak studi mengatakan bahwa ada hubungan antara pemakian pil dengan resiko munculnya Kanker servix, bahkan setelah faktor seksual diperhitungkan.13, 14
b. Pil Progestin (Progestin-Only Pill) b.1. Sejarah Pil Progestin (POP)
Dalam bahasa aslinya disebut Progestin-Only Pills atau disingkat POP atau Minipil atau Breastfeeding Pill. Dalam bahasa Indonesia disebut Pil Hanya Progestin atau Pil Progestin Saja (PHP atau PPS), atau pil mini atau pil menyusui. Dibuat dipertengahan tahun 1960-an, sebagai alternatif terhasap pil kombinasi dan mengandung dosis progestin yang lebih rendah dibandingkan dengan progestin yang ada dalam pil kombinasi dan sama sekali tidak berisi estrogen. Di Indonesia mini pil dipasarkan dengan nama dagang Exulton (buatan Organon), yang mengandung 0,5 mg linestrenol. Pil ini diminum terus menerus setiap hari, meskipun sedang dalam keadaan menstruasi.14
b.2. Jenis Minipil
Kemasan dengan isi 35 pil: 300 µg levonorgestrel atau 350 µ g nerettindron dan kemasan dengan isi 28 pil: 75 µg desogestrel. 5
Tabel.2.1. Jenis Mini Pil10
JENIS PREPARAT KADAR
Desogestrel Cerazette 0,0075
Levonorgestrel Microval 0,003
Norgeston 0,03
Noristeron
Femulen 0,5
Micronor 0,35
Noriday 0,35
b.3. Cara Kerja
Cara kerja mini pil yaitu dengan menekan sekresi gonadotropin dan sintesis steroid seks di ovarium. Endometrium mengalami transformasi lebih awal sehingga implantasi menjadi lebih sulit. Lendir serviks mengental sehingga menghambat penetrasi sperma. Pada penggunaan jangka panjang minipil dapat mempengaruhi motilitas tuba, fertilisasi, serta transportasi sperma. Motilitasi tuba beresiko terjadinya kehamilan ektopik menjadi lebih besar.5, 15
b.4. Efektivitas
Bagi ibu yang masih menyusui, sampai sembilan bulan pertama post partum keefektifan pil ini mencapai 98,5%. Bagi ibu yang tidak menyusui, atau ibu dalam masa interval, keefektifannya turun menjadi 96%. Apabila digunakan secara konsisten dan benar, efektivitasnya akan lebih tinggi.10, 14
b.5. Keuntungan
Minipil sangat efektif bila digunakan secara benar. Tidak mengganggu hubungan seksual dan tidak mempengaruhi ASI. Apabila pemakaian dihentikan kesuburan cepat kembali. Efek samping yang disebabkan sedikit sehingga nyaman dan mudah digunakan.5
b.6. Kerugian5, 10
dibandingkan dengan wanita yang tidak menggunakan minipil. Efektifitas minipil menjadi lebih rendah bila digunakan bersamaan dengan obat tuberkulosis atau obat epilepsi.
2.2.4. Kontrasepsi Suntik
Kontrasepsi suntik adalah kontrasepsi yang diberikan kepada wanita yang mendapat suntikan periodik untuk mencegah kehamilan. Suntikan progestin pertama di temukan pada awal tahun 1950 an, yang pada mulanya digunakan untuk pengobatan endometriosis dan Kanker endometrium (Carcinoma endometri). Baru pada awal tahun 1960, uji klinis penggunaan suntikan progestin untuk keperluan kontrasepsi dilakukan.Terdapat dua jenis suntikan progestin yang dipakai, yakni depo medroksiprogesteron asetat dan depo noretisteron enantat. Sedangkan untuk suntikan depo estrogen-progesteron (Cyclofem) ditemukan pada tahun 1960 an. Penambahan estrogen pada obat kontrasepsi progesteron ternyata dapat memperbaiki siklus menstruasi.10
a. Suntikan Kombinasi a.1. Jenis Suntikan Kombinasi
Jenis suntikan kombinasi adalah 25 mg Depo Medroksiprogesteron Asetat dan 5 mg Estradiol Sipinoat yang diberikan injeksi I.M. sebulan sekali (Cyclofem), dan 50 mg Noretindron Enantat dan 5 mg Estradiol Valerat.5
a.2. Cara Kerja
perubahan pada endometrium (atrofi) menyebabkan implantasi terganggu dan menghambat teransportasi gamet oleh tuba.5
a.3. Efektivitas
Bila digunakan dengan semestinya keefektifan suntik kombinasi sangat tinggi yaitu (0,1-0,4 kehamilan per 100 perempuan).14
a.4. Keuntungan
Resiko terhadap kesehatan kecil, tidak berpengaruh pada hubungan suami istri, tidak diperlukan pemeriksaan dalam, dapat mengurang jumlah perdarahan dan nyeri saat menstruasi. Memiliki khasiat untuk pencegahan kanker ovarim dan kanker endometrium.5
a.5. Kerugian
Terjadi perubahan pola menstruasi seperti tidak teratur, perdarahan bercak/ spotting, atau perdarahan sela sampai 10 hari. Mual sakit kepala, nyeri payudara ringan, dan keluhan seperti ini akan hilang setelah suntikan kedua atau ketiga. Akseptor harus kembali setiap 30 hari menyebabkan ketergantungan akseptor terhadap pelayanan kesehatan. Efektifitasnya akan berkurang jika digunakan bersamaan dengan obat epilepsi dan obat tuberkulosis. Terjadi penambahan berat badan dan kemungkinan terlambatnya kesuburan setelah penghentian pemakaian. Dapat menyebabkan efek samping yang serius seperti serangan jantung, stroke, bekuan darah pada paru dan otak, dan kemungkinan timbulnya tumor hati.5
b. Suntikan Progestin
pemakaian rata-rata 4 bulan. Metode Kontrasepsi ini cocok untuk masa laktasi karena tidak menekan produksi ASI.5
b.1. Jenis Suntikan Progestrin5, 11
Tersedia 2 jenis kontrasepsi suntikan progestin yaitu:
1. Depo Medroksiprogeteron Asetat (Depo Provera), mengandung 150 mg DMPA, yang diberikan setiap 3 bulan dengan cara disuntik intramuskuler (didaerah bokong).
2. Depo Nerotisteron Enantat (Depo Noristerat), yang mengandung 200 mg Noretindron Enantat, diberikan setiap 2 bulan dengan cara disuntik intramuskuler
b.2. Cara Kerja5
Cara kerja suntikan progestin: i) dengan mencegah ovulasi, ii) mengentalkan lendir serviks sehingga menurunkan kemampuan penetrasi sperma, iii) menjadikan selaput lendir rahim tipis dan atrofi iv) menghambat transportasi gamet oleh tuba. b.3. Efektifitas
Kedua kontrasepsi suntik progesteron tersebut memiliki efektifitas yang tinggi (0,3 kehamilan per 100 perempuan).14
b.4. Keuntungan
mencegah terjadinya kanker endometrium, kehamilan ektopik, penyakit radang pinggul dan krisis anemia bulan sabit.5
b.5. Kerugian
Sering ditemukannya ganggu menstruasi seperti: 1) siklus menstruasi yang memendek dan memanjang 2) perdarahan yang banyak dan sedikit 3) perdarahan tidak teratur dan spotting 4) amenorea. Permasalahan berat badan merupakan efek samping yang sering terjadi. Terjadi keterlambatan kesuburan setelah penghentian pemakaian, karena belum habisnya pelepasan obat suntikan dari deponya. Pada penggunaan jangka panjang akan terjadi perubahan pada lipid serum, menurunnya kepadatan tulang, kekeringan pada vagina, menurunkan libido, sakit kepala, nervositas dan jerawat.5
2.2.4. Kontrasepsi Implan5,10
Implan adalah metode kontrasepsi hormonal yang efektif, tidak permanen dan dapat mencegah terjadinya kehamilan antara tiga hingga lima tahun. Metode ini dikembangkan oleh The Population Council, yaitu suatu organisasi internasional yang didirikan tahun 1952 untuk mengembangkan teknologi kontrasepsi
a. Jenis Kontrasepsi Implant5
a.1. Norplant
50% bahan aktif levonogestrel asal yang belum terdistribusi ke jaringan insterstisial dan sirkulasi.
a.2. Jadelle (Norplant II)
Jadelle terdiri dari dua batang silastik lembut berongga dengan 4,3 cm, diameter 2,5 mm, berisi 75 mg levenorgestrel dengan lama kerja 3 tahun. Pelepasan harian hormon levonorgestrel dari Jadelle hampir sama denganNorplant dan secara teoritis, masa kerjanya menjadi 40% lebih singkat.11
a.3. Implanon
Implanon (Organon,Oss, Netherlands) adalah kontrasepsi subdermal kapsul tunggal yang mengandung etonogestrel (3-ketodesogestrel), merupakan metabolit desogestrel yang efek androgeniknya lebih rendah dan aktifitas progestational yang lebih tinggi dari levonogestrel. Terdiri dari satu batang silastik lembut berongga dengan panjang kira-kira 4,0 cm, diameter 2 mm, berisi 68 mg 3-keto-desogestrel dengan lama kerja 3 tahun.10,11
b. Cara Kerja
c. Efektifitas
Kontrasepsi implan memiliki daya guna yang tinggi ( kegagalan 0,2-1 kehamilan per 100 perempuan). Selain itu kontrasepsi implan memberikan perlindungan jangka panjang (5 tahun). Berdasarkan hasil indeks Pearl (jumlah kelahiran per 100 pengguna dalam 1 tahun) adalah 0,2 dan 0,9 untuk dua tahun pertama; 0,5 dan 1,1 per 100 perempuan untuk tahun ketiga sampai kelima.10
d. Keuntungan
Implan dapat dicabut setiap saat sesuai kebutuhan, tingkat kesuburan cepat kembali setelah implant dicabut dan pada saat pemasangan implan tidak diperlukan pemeriksaan dalam. Kontrasepsi implan hanya mengandung preparat progesteron sehingga bebas dari pengaruh estrogen. Penggunaan implan tidak mengganggu kegiatan senggama dan tidak mengganggu produksi ASI. Penggunaan implan dapat mengurangi dismenorea dan mengurangi jumlah darah menstruasi. Selain itu implan juga dapat melindungi terjadinya kanker endometrium, menurunkan angka kejadian kelainan jinak payudara, dan memberikan perlindungan terhadap beberapa penyebab penyakit radang pinggul.5,10
e. Kerugian
menurun jika menggunakan implan bersamaan dengan penggunaan obat epilepsi dan tuberkulosis. Terjadinya kehamilan ektopik sedikit lebih tinggi (1,3 per 100.000 perempuan pertahun).14
2.2.5. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) dengan Progestin
AKDR merupakan kontrasepsi yang dimasukkan melalui serviks dan dipasang di dalam uterus. AKDR memiliki benang yang menggantung sampai liang vagina, hal ini dimaksudkan agar keberadaannya bisa diperiksa oleh akseptor sendiri. AKDR mulai dikembangkan di Polandia tahun 1909, yaitu ketika Richter membuat suatu alat kontrasepsi dari benang sutra tebal yang dimasukkan ke dalam rahim. Kemudian pada tahun 1930 berkembang dengan dibuatnya cincin perak yang dimasukkan ke dalam rahim. Pada tahun 1962 dr. Lippes membuat AKDR dari plastik yang disebut lippes loop. Pada 1969 AKDR telah ditambahkan dengan kawat tembaga selanjutnya dikenal AKDR yang mampu melepas progesteron. Jenis AKDR yang mengandung hormon steroid adalah Prigestase yang megandung Progesteron dari Mirena berupa levenorgestrel.5,9
a. Cara Kerja11
Endometrium mengalami transformasi yang irreguler, epitel atrofi sehingga mengganggu implantasi. Mencegah terjadinya konsepsi dengan mencegah pertemuan ovum dengan sperma. Mengurangi jumlah sperma yang mencapai tuba fallopi dengan menginaktifkan sperma.
b. Efektivitas5
c. Keuntungan
Efektif dengan proteksi jangka panjang (satu tahun). Tidak mengganggu hubungan suami istri dan tidak berpengaruh terhadap produksi ASI. Kesuburan akan segera kembali stelah AKDR diangkat dan efek samping sistemik yang sangat kecil. Selain itu kontrasepsi AKDR progesteron dapat mengurangi nyeri menstruasi/ dismenorea, dan dapat mengurangi jumlah darah menstruasi. Dapat digunakan pada usia perimenopause bersamaan dengan pemberian estrogen, untuk pencegahan hiperplasia endometrium. Tidak mengurangi kerja obat tuberkulosis ataupun obat epilepsi, karena AKDR progesteron mempengaruhi endometrium.14,15
d. Kerugian
2.2.6. Patofisiologi Pengaruh Kontrasepsi Hormonal Terhadap Endometrium Semua organ tubuh wanita yang dipengaruhi oleh hormon seks tertentu dengan sendirinya akan dipengaruhi oleh kontrasepsi hormonal. Pada organ-organ tersebut akan terjadi perubahan-perubahan tertentu. Hal tersebut dipengaruhi oleh dosis, jenis hormon dan lama penggunaannya. Organ yang paling terpengaruh oleh kontrasepsi hormonal adalah endometrium, miometrium, serviks dan payudara.9
Endometrium merupakan bagian dari korpus uteri yang membatasi kavum uteri dengan miometrium. Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron, maka endometrium dimatangkan dan kemudian akan terlepas secara teratur setiap bulannya sebagai menstruasi. Pil Kontrasepsi banyak digunakan dalam upaya keluarga berencana. Jenis pil yang dipakai serupa, merupakan kombinasi estrogen dan progesteron. Fase proliferasi akan diperpendek, sehingga kelenjar dan stroma tidak tumbuh sempurna. Ketidaksempurnaan ini dibawa terus pada fase sekresi, dimana siklus kerja hormon juga mengalami gangguan. Studi histologiknya pada endometrium tidak menunjukkan struktur endometrium yang sesuai dengan hari siklus menstruasi.
Pembuluh darah mengecil tidak berkelok. Tahapan gangguan pertumbuhan ini makin lama makin nyata, sehingga struktur endometrium yang atrofi ditemukan. Pada waktu ini stroma endometrium tipis dengan sel tersusun padat. Kelenjar bentuk tubulus terletak berjauhan dengan epitel kuboid selapis tanpa aktifitas sekresi.
Siklus pertumbuhan endometrium akan normal kembali setelah pemberian kontrasepsi dihentikan.16
2.3. Menstruasi
Menstruasi atau haid adalah perdarahan periodik pada uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah ovulasi. Menstruasi ini merupakan peristiwa yang dialami setiap perempuan. Seorang perempuan yang pertama kali mendapat menstruasi adalah pertanda bahwa ia siap bereproduksi atau menghasilkan keturunan.17
Menstruasi adalah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus disertai pelepasan (deskuamasi) dari endometrium. Panjang siklus menstruasi yang normal dan dianggap sebagai siklus menstruasi klasik selama 28 hari.18
2.3.1. Menstruasi Normal
Menstruasi merupakan siklus yang kompleks dan berkaitan dengan psikologis-pancaindra, korteks serebri, aksis hipotalamus-hipofisis-ovarial, dan endrogen (uterus-endometrium dan alat seks sekunder). Pola menstruasi merupakan suatu siklus menstruasi normal, dengan menarche sebagai titik awal. Pada umumnya menstruasi akan berlangsung setiap 28 hari selama lebih kurang 7 hari. Lama perdarahannya sekitar 3-5 hari, ada yang 1-2 hari diikuti darah yang sedikit-sedikit dan tidak terasa nyeri. Jumlah darah yang hilang sekitar 30-40 cc. Puncaknya hari ke-2 atau ke-3 dengan jumlah pemakaian pembalut sekitar ke-2-3 buah. Panjang siklus menstruasi ialah jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid berikutnya. Hari mulainya perdarahan dinamakan hari pertama siklus menstruasi19, 20
2.3.3. Fisiologi Menstruasi
Menstruasi normalnya terjadi setiap 21-35 hari (28 hari merupakan siklus yang khas) dan berlangsung antara 2-7 hari. Selama menstruasi, sekitar 50% merupakan darah, sisanya terdiri dari fragmen jaringan endometrium dan lendir. Endometrium disekresikan secara kimia untuk mencegah pembekuan darah dan memudahkan aliran darah dari serviks ke dalam saluran vagina. Darah yang hilang saat menstruasi sekitar 35-45 ml. Menurut Sadler dkk (2007), hilangnya 20-60 ml masih diterima, namun kerugian yang melebihi 80 ml dapat menyebabkan anemia yang akan membutuhkan pengobatan.22
Sherman dan Korenman menemukan variasi bahwa dalam kehilangan darah terjadi ketika perempuan mengalami anovulatori siklus berikutnya di mana periodenya sering ringan. Meskipun memiliki fisiologi yang sama, tidak ada dua perempuan memiliki siklus menstruasi yang sama. Ada banyak penyebab variasi dalam siklus menstruasi dari onset menstruasi (menarche), untuk penghentian saat menopause.23
khas 28-hari siklus (dikenal sebagai proliferasi fase), di bawah pengaruh estrogen yang meningkat, folikel berkembang, sel-sel dalam lapisan basal mulai bertambah banyak untuk penebalan progresif dan meningkatkan vaskularisasi dari lapisan endometrium yang baru.23
Ovulasi biasanya terjadi pada titik tengah dari suatu 28-hari siklus, atau 14 hari sebelum onset menstruasi terlepas dari panjang siklus. Fase berikutnya ini dikenal sebagai fase sekresi estrogen dimana terus mempromosikan pengembangan endometrium. Progesteron juga dilepaskan untuk membantu mempersiapkan endometrium untuk menerima sel telur yang akan dibuahi. Jika tidak terjadi kehamilan, korpus luteum berdegenerasi dan pengurangan pasokan estrogen secara tiba-tiba ini mendorong mulainya menstruasi. Meskipun memiliki fisiologis yang hampir sama, namun variasi yang sangat besar dapat terjadi antara naik dan turunnya siklus menstruasi.10, 23
a. Siklus Ovarium a.1. Fase Folikuler
a.2. Fase Luteal
Kadar estrogen yang tinggi akan menghambat produksi FSH. Kemudian kadar estrogen mulai menurun. Setelah oosit terlepas dari folikel deGraf, lapisan granulosa menjadi banyak mengandung pembuluh darah dan berubah menjadi korpus luteum yang berwarna kuning pada ovarium. Korpus luteum terus mensekresi sejumlah kecil estrogen dan progesteron yang makin lama semakin meningkat.24
b. Siklus Endometrium17, 25, 26
Siklus menstruasi endometrium terdiri dari 4 fase, yaitu: b.1. Fase Menstruasi
Dalam fase ini endometrium dilepaskan dari dinding uterus disertai perdarahan. Hanya stratum basale yang tinggal utuh. Darah menstruasi mengandung darah vena dan arteri dengan sel darah merah dalam hemolisis atau aglutinasi, sel-sel epitel dan stroma yang mengalami disintegrasi dan otolisis, dan sekret dari uterus, serviks, dan kelenjar-kelenjar vulva, berlangsung 3-4 hari.
b.2. Fase Proliferasi
b.3. Fase Sekresi
Fase sekresi berlangsung sejak hari ovulasi sampai sekitar tiga hari sebelum periode menstruasi berikutnya. Setelah ovulasi, diproduksi lebih banyak progesteron sehingga terlihat endometrium yang edematosa, vaskular, dan fungsional. Pada akhir sekresi, endometrium sekretorius yang matang dengan sempurna mencapai ketebalan seperti beludru yang tebal dan halus. Endometrium menjadi kaya darah dan sekresi kelenjar, tempat yang sesuai untuk melindungi dan memberi nutrisi ovum yang dibuahi.
b.4. Fase Iskemi
Implantasi (nidasi) ovum yang dibuahi terjadi sekitar 7-10 hari setelah ovulasi. Apabila tidak terjadi pembuahan atau implantasi korpus luteum (badan kuning yang mensekresi estrogen dan progesteron) menyusut. Seiring penurunan kadar estrogen dan progesteron yang cepat, arteri spiral menjadi spasme. Selama fase iskemi, suplai darah ke endometrium fungsional berhenti dan terjadi nekrosis. Lapisan fungsional berpisah dari lapisan basal dan perdarahan menstruasi dimulai, menandai hari pertama siklus berikutnya.
2.3.4. Lama Menstruasi
Rata-rata banyaknya darah yang hilang pada wanita normal selama satu periode menstruasi telah ditentukan oleh beberapa kelompok peneliti, yaitu 25-60 ml. Konsentrasi Hb normal 14 gr per dl dan kandungan besi Hb 3,4 mg per g, volume darah ini mengandung 12-29 mg besi dan menggambarkan kehilangan darah yang sama dengan 0,4 sampai 1,0 mg besi untuk setiap hari siklus tersebut atau 150 sampai 400 mg per tahun.17
2.3.5. Gangguan Menstruasi
Menstruasi pada awalnya terjadi secara tidak teratur sampai mencapai umur 18 tahun setelah itu harus sudah teratur. Menstruasi dianggap normal jika terjadi dengan interval 22-35 hari (dari hari pertama menstruasi sampai pada permulaan periode menstruasi berikutnya) dan pengeluaran darah menstruasi berlangsung 1-8 hari. Jumlah rata-rata hilangnya darah selama menstruasi adalah 50 ml (20-80 ml).19
Gangguan menstruasi paling umum terjadi pada awal dan akhir masa reproduktif, yaitu di bawah usia 19 tahun dan di atas 39 tahun. Gangguan ini mungkin berkaitan dengan perubahan siklus menstruasi, lamanya siklus menstruasi, atau jumlah dan lamanya menstruasi. Seorang wanita dapat mengalami gangguan itu.21, 30 a. Perubahan pada lamanya siklus menstruasi19, 21
a.1. Polimenorea
a.2. Oligomenorea
Oligomenorea adalah siklus menstruasi lebih panjang, lebih dari 35 hari. Perdarahan pada oligomenorea biasanya berkurang. Penyebabnya adalah gangguan hormonal, ansietas dan stress, penyakit kronis, obat-obatan tertentu, bahaya di tempat kerja dan lingkungan, status penyakit nutrisi yang buruk, olah raga yang berat, penurunan berat badan yang signifikan.
a.3. Amenorea
Amenorea adalah keadaaan tidak terjadinya menstruasi pada seorang wanita. Hal tersebut normal terjadi pada masa sebelum pubertas, kehamilan dan menyusui, dan setelah menopause. Siklus menstruasi normal meliputi interaksi antara komplek hipotalamus-hipofisi-aksis indung telur serta organ reproduksi yang sehat. Amenorea sendiri terbagi dua, yaitu:
1. Amenorea primer
Amenorea primer adalah keadaan tidak terjadinya menstruasi pada wanita usia 16 tahun. Amenorea primer terjadi pada 0,1–2,5% wanita usia reproduksi
2. Amenorea sekunder
Amenorea sekunder adalah tidak terjadinya menstruasi selama 3 siklus (pada kasus oligomenorea (jumlah darah menstruasi sedikit), atau 6 siklus setelah sebelumnya mendapatkan siklus menstruasi biasa.
b. Perubahan lama menstruasi21, 31
b.1. Hipermenoreaataumenoragia
teratur atau tidak. Pendarahan semacam ini sering terjadi dan menstruasinya biasanya anovoasi penyebab terjadinya menoragia kemungkinan terdapat mioma uteri, polip endometrium atauhyperplasia endometrium (penebalan dinding rahim, dan biasanya terjadi pada ketegangan psikologi. Menoragia mungkin terjadi disertai dengan kondisi organik uterus, atau mungkin terjadi tanpa ada kelainan pada uterus. Hal ini disebut dengan perdarahan uterus disfungsional.
b.2. Hipomenorea
Hipomenorea adalah pendarahan menstruasi yang lebih pendek dari biasa dan/atau lebih kurang dari biasa penyebabnya kemungkinan gangguan hormonal, kondisi wanita dengan penyakit tertentu.
c. Perubahan pada pola menstruasi32
Pada keadaan ini terdapat gangguan siklus menstruasi, perdarahan terjadi dengan interval yang tidak teratur, dengan jumlah darah menstruasi bervariasi, pola menstruasi ini disebutmetrorargia.
d. Gangguan lain yang ada hubungannya dengan menstruasi
d.1. Sindrompremenstruasi (pre-menstrual syndrom/ PMS)
premenstrual syndrom terdapat defisiensi luteal dan pengurangan produksi progesterone.19
d.2. Dismenorea19, 32
Dismenorea adalah nyeri atau rasa sakit yang menyertai menstruasi sehingga dapat menimbulkan gangguan pekerjaan sehari-hari. Nyeri sering bersamaan dengan rasa mual, sakit kepala, perasaan mau pingsan, lekas marah. Keluhan ini biasanya baru timbul 2 atau 3 tahun sesudah menarche. Umumnya hanya terjadi pada siklus haid yang disertai pelepasan sel telur. Kadang-kadang juga pada siklus haid yang tidak disertai pengeluaran sel telur (disebut siklus anovulatory), terutama bila darah haid membeku di dalam rahim. Jadi rasa sakit terjadi ketika beku-bekuan itu didorong keluar rahim. Rasa sakit yang menyerupai kejang ini terasa di perut bagian bawah. Biasanya dimulai dua puluh empat jam sebelum menstruasi datang dan berlangsung sampai 12 jam pertama dari masa menstruasi. Derajat rasa nyerinya bervariasi mencakup ringan (berlangsung beberapa saat dan masih dapat meneruskan aktivias sehari-hari), sedang (karena sakitnya diperlukan obat untuk menghilangkan rasa sakit, tetapi masih dapat meneruskan pekerjaannya), berat (rasa nyerinya demikian beratnya sehingga memerlukan isirahat dan pengobatan untuk menghilangkan nyerinya).
2.3.7. Penyebab Terganggunya Siklus Menstruasi33, 34
Banyak penyebab kenapa siklus menstruasi menjadi panjang atau sebaliknya. Penanganan kasus dengan siklus menstruasi yang tidak normal, tidak berdasarkan kepada panjang atau pendeknya sebuah siklus menstruasi, melainkan berdasarkan kelainan yang dijumpai :
a. Fungsi hormon terganggu
Menstruasi terkait erat dengan sistem hormon yang diatur di otak, tepatnya di kelenjar hipofisa. Sistem hormonal ini akan mengirim sinyal ke indung telur untuk memproduksi sel telur. Bila sistem pengaturan ini terganggu, otomatis siklus menstruasi pun akan terganggu.
b. Kelainan Sistemik
Tubuhnya sangat gemuk atau kurus dapat mempengaruhi siklus menstruasi karena sistem metabolisme di dalam tubuhnya tak bekerja dengan baik, atau wanita yang menderita penyakit diabetes, juga akan mempengaruhi sistem metabolisme sehingga siklus menstruasinya pun tidak teratur.
c. Stress
Stress akan mengganggu sistem metabolisme di dalam tubuh, karena stress, wanita akan menjadi mudah lelah, berat badan turun drastis, bahkan sakit-sakitan, sehingga metabolisme terganggu. Bila metabolisme terganggu, siklus menstruasi pun ikut terganggu.
d. Kelenjar Gondok
terlalu tinggi (hipertiroid) maupun terlalu rendah (hipotiroid), yang dapat mengakibatkan sistem hormonal tubuh ikut terganggu.
e. Hormonprolakinberlebih
Hormon prolaktin dapat menyebabkan seorang wanita tidak menstruasi, karena memang hormon ini menekan tingkat kesuburan. Pada wanita yang tidak sedang menyusui hormone prolaktin juga bisa tinggi, buasanya disebabkan kelainan pada kelenjarhipofisisyang terletak di dalam kepala.
2.4. Pengaruh Kontrasepsi Hormonal Terhadap Menstruasi
2.4.1. Pengaruh Kontrasepsi Hormonal Terhadap Siklus Menstruasi
Pemberian kontrasepsi hormonal dapat menyebabkan perubahan sekresi steroid seks dari ovarium sehingga keluhan-keluhan yang timbul sebelum dan selama menstruasi seperti nyeri menstruasi (dismenorea), sindroma premenstrual (PMS) dapat diobati dengan pemberian kontrasepsi hormonal.
2.4.2. Pengaruh Kontrasepsi Hormonal Terhadap Jumlah Darah Menstruasi Jumlah darah pada saat menstruasi yang keluar selama penggunaan pil kontrasepsi akan berkurang hingga 50-70% terutama pada hari pertama dan kedua. Pengaruh ini sangat jelas terlihat pada penggunaan pil yang mengandung gestoden. Setelah penggunaan jangka lama, jumlah darah yang keluar juga makin sedikit dan bahkan kadang-kadang sampai dapat terjadi amenorea.
Banyak darah yang keluar sangat bergantung pada dosis kontrasepsi hormnonal yang digunakan. Makin kecil dosis estrogen dan progesteron, makin sedikit pula darah yang keluar, dan makin besar dosis estrogen dan progesteron, makin banyak pula darah yang keluar.13
2.4.3. Pengaruh Kontrasepsi Hormonal Terhadap Lamanya Menstruasi
Dengan berkurangnnya darah yang keluar, biasanya lamanya perdarahan juga akan berubah. Pada penggunaan pil bertingkat lamanya perdarahan berkisar antara 3-5 hari. Perubahan pada setiap lamanya menstruasi umumnya disebabkan oleh komponen gestagen dalam kontrasepsi hormonal. Pada wanita-wanita tertentu, perubahan terhadap lama perdarahan selama penggunaan pil kontrasepsi merupakan suatu gangguan, sehingga akseptor tersebut sering meminta untuk dilakukan pengobatan.13
2.4.4. Pengaruh Kontrasepsi Hormonal Terhadap TerjadinyaSpotting
spotting. Pada penggunaan pil kontrasepsi yang mengandung jenis komponen gestagen kuat seperti levonorgestrel, desogestrel dan gestoden lebih sedikit ditemukanspotting.
Pada wanita yang sebelum penggunaan pil kontrasepsi sudah mengalami gangguan menstruasi, pada pemberian pil kontrasepsi akan sangat mudah mengalami spotting. Dari berbagai penelitian terbukti bahwa kelupaan menggunakan pil merupakan faktor penyebab utama terjadinyaspotting. Spotting juga dapat terjadi bila akseptor menggunakan pil kontrasepsi tersebut sedang menggunakan obat-obatan tertentu seperti antibiotik, amoksilin atau obat oral lainnya. Bila spottingterjadi pada usia diatas 40 tahun dan telah menggunakan kontrasepsi hormonal cukup lama, maka perlu dilakukan Dilatasi dan Kuretase (D&C)13
2.4. Landasan Teori5
2.5. Kerangka Konsep
Gambar 2.2. Kerangka Konsep Karakteristik Akseptor KB Hormonal:
a. Umur b. Pendidikan c. Pekerjaan
d. Jumlah anak Gangguan Menstruasi:
a. Gangguan Pola Menstruasi b. Gangguan Lama Menstruasi c. Gangguan Siklus Menstruasi
d. Spotting(Bercak Darah)
Kontrasepsi Hormonal:
a. Jenis kontrasepsi hormonal (Pil, Suntik, Implan) b. Lama penggunaan alat
