Kuitansi PDAM KOLEKTIF th 2015

Perum Bukit Panorama Indah Blok C5 RT 11 RW 13 Kelurahan Ciseureuh Purwakarta

SURAT PERMOHONAN

PENDAFTARAN BARU PDAM

1.Nomor : /RT.11-BPI/ /2015

yang bertanda tangan dibawah ini,

2. Nama _:

3. Tempat/Tgl Lahir :

4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI/PEREMPUAN

5. Kewarganegaraan :

6. Agama :

7. _{Status perkawinan : B/S/P}

8. Pekerjaan :

9. _{Alamat :}

Bersama ini mengajukan pendaftaran baru PDAM Kabupaten Purwakarta dan akan menaati segala ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 2015

Ketua RT 11 Pemohon,

10. (POPO SUKMARAHAYU) 11. ( )

gunting disini

Perum Bukit Panorama Indah Blok C5 RT 11 RW 13 Kelurahan Ciseureuh Purwakarta

T A N D A T E R I M A

bersama ini, menerangkan bahwa:

Lampiran :1

Nomor : / RT.11.BPI/IV/2015 Tanggal : April 2015

Nama-nama Petugas yang menerima berkas pendaftaran baru PDAM di wilayah RT 11

No

urut Nama Petugas penerima berkas Alamat

16 Marjaya C4- 24

17 Erwan Chandra Budiman C5 -49

18 Krisyonatan C6 -42

Total