T I N
:
TAXPAYER'S NAME :
ACCOUNTING PERIOD
:
(1)
Notes:
• Filled with calculation of each Withholding Tax Receipt.
• Column (6) US$ filed with convertion value from the number in column (7) Rupiah, using Tax Rates which prevailing at the date of withholding • Copy of Total Income Tax Article 22, Income Tax Article 23 and Income Tax Article 26 column (6) to Form 1771/$ Letter C Line 8.a.
Pages- from page attachment-III
D.1.1.32.39
NAME TIN
WITHHOLDING AGENT NO.
TOTAL TTL
(5)
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
FOREIGN TAX CREDIT
INCOME TAX WITHHELD
IF NEEDED. ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDEED
NUMBER
(2) (3)
WITHHOLDING OBJECT
(US$) TYPES OF INCOME/
(4)
WITHHOLDING RECEIPT/TAX PAYMENT SLIP (SSP/SPPCP)
F
ORM
IDEN
T
ITY
T
AXAB
LE
YEAR
ATTACHMENT - III
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
to
FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS OF ACCOUNT IN ENGLISH LANGUAGE AND US DOLLAR CURRENCY
1771 - III/$
MINISTRY OF FINANCE OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
DATE (9)
(US$) (IDR)
(6) (7) (8)
2 0
A A0.00
0.00
N P W P
:
NAMA WAJIB PAJAK :
PERIODE PEMBUKUAN
:
(1)
Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Kolom (6) US$ diisi dengan nilai konversi dari angka dalam Kolom (7) Rupiah, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada tanggal Pemotongan/Pemungutan
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771/$ Huruf C Angka 8.a.
Halaman ke- dari halaman Lampiran-III
D.1.1.32.39 4.
NOMOR (8)
2.
3. NO.
(7)
14. 13. 8.
9.
10. 7.
11.
12. 5.
6. 1.
BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP TANGGAL
(9)
ID
E
N
T
IT
A
S
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
F
O
R
M
U
L
IR
1771 - III/$
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
(6)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
T
A
H
U
N
P
A
J
A
K
LAMPIRAN - III
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
s.d.
NPWP
(2) (3) (4) (5)
PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK NAMA
JUMLAH JML
PAJAK PENGHASILAN YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
(US$) (Rupiah)
OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN JENIS PENGHASILAN /
TRANSAKSI (US$)
