• LIST OF SHAREHOLDERS/CAPITAL OWNERS AND TOTAL DIVIDENDS DISTRIBUTED • LIST OF DIRECTORS AND COMMISSIONERS
T I N :
TAXPAYER'S NAME :
ACCOUNTING PERIOD :
PART A: LIST OF SHAREHOLDERS/CAPITAL OWNERS AND TOTAL DIVIDENDS DISTRIBUTED
(3) (4)
PART B: LIST OF DIRECTORS AND COMMISSIONERS
(3) (4)
Page page Attachment-V
D.1.1.32.41
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
IF NEEDED, ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDED
(6)
100% TPA
TOTAL PART A
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
to
TAXABLE YEAR
(7)
NAME ADDRESS
1771 - V/$
MINISTRY OF FINANCE OF THE REPUBLIC ON INDONESIA
NO (1)
ATTACHMENT - V
TOTAL PAID IN SHARES (US$)
from FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS IN ACCOUNT IN ENGLISH LANGUAGE AND US
DOLLAR CURRENCY
ID
NAME ADDRESS
(2) (5)
2 0
A
A
• DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
• DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
N P W P :
NAMA WAJIB PAJAK :
PERIODE PEMBUKUAN :
BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
(1)
JBA
BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
NO
(1)
Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.41
NAMA ALAMAT NPWP JABATAN
(2) (3) (4) (5)
JUMLAH BAGIAN A
(5)
(2) (3) (4)
NO NAMA ALAMAT NPWP JUMLAH MODAL DISETOR
(US$)
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
LAMPIRAN - V
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
1771 - V/$
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
(7)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
(6)
100%
