PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 1 PADAHERANG
SEKOLAH STANDAR NASIONAL (SSN)
Jalan Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat Padaherang 46384
FORMULIR PENDAFTARAN PPDB
CALON PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
No. Pendaftaran Jalur Pendaftaran No. Peserta Ujian SD/MI Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat / Tanggal Lahir Agama
Alamat tinggal sekarang
Asal SD/MI NISN
NIK pada Kartu Keluarga Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Orang Tua
: 21220055 : Zonasi : 27-0008-0032-9 : REHAL JUNENDRA : Laki-Laki : Jakarta, 27 Juni 2008 : Islam
: Dusun/Desa Karangmulya RT 04 RW 02 Kec. Padaherang Kab. Pangandaran
: SDN 2 KARANGMULYA : 0084239962
: 3173022706081002 : Senen
: Karyawan Swasta
: Dusun/Desa Karangmulya RT 04 RW 02 Kec. Padaherang Kab. Pangandaran
Nilai IJAZAH : Bahasa Indonesia Matematika IPA JUMLAH RATA-RATA 82.00 79.00 80.00 241.00 80.33
Pilihan Sekolah : 1) SMPN 1 Padaherang 2) SMPN 2 Padaherang
3) ...
Data tersebut di atas telah kami isi sesuai keadaan yang sesungguhnya dan sejujur - jujurnya guna membantu proses yang diperlukan. Apabila ternyata data tersebut di atas tidak sesuai dengan sebenarnya, saya bersedia dikeluarkan dari SMPN 1 Padaherang.
Menyetujui & Mengetahui Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik
Senen
Padaherang, 17 Agustus 2021 Calon Peserta Didik
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 1 PADAHERANG
SEKOLAH STANDAR NASIONAL (SSN)
Jalan Si Kabayan Babakan Pikiran Rakyat Padaherang 46384
LEMBAR BUKU INDUK
SMP NEGERI 1 PADAHERANG
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
NAMA : REHAL JUNENDRA KELAS : ... NISN : 0084239962
A. KETERANGAN PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : REHAL JUNENDRA 2. Nama Panggilan : Rehal
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 27 Juni 2008
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia 7. No NIK pada Kartu Keluarga : 3173022706081002 8. Anak Ke : 2 dari 2 bersaudara
9. Jumlah Saudara : Kandung : 1 Orang, Tiri : - Orang, Angkat : - Orang 10. Anak Yatim/piatu/yatim piatu :
-11. Bahasa Sehari - Hari : Bahasa Sunda
12. Hobi :
-13. Cita - cita :
-14. No HP :
-15. Email :
-16. No KPS (Kartu Perlindungan Sosial) :
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL PESERTA DIDIK
17. Alamat Peserta Didik : Dusun/Desa Karangmulya RT 04 RW 02 Kec. Padaherang Kab. Pangandaran
18. Selama sekolah tinggal dengan : Orang Tua 19. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : 3000 Meter 20. Pergi ke sekolah dengan : Angkutan Umum
C. KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
21. Berat badan pada waktu diterima : 44 kg Berat badan waktu meninggalkan sekolah : ... kg 22. Tinggi badan pada waktu diterima : 156 cm Tinggi badan waktu meninggalkan sekolah : ... cm 23. Golongan Darah :
-24. Penyakit yang pernah diderita (sakit berat yang memerlukan perawatan khusus)
D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA
26. Diterima di sekolah ini sebagai peserta didik baru pada tanggal : ... Asal Sekolah : SDN 2 KARANGMULYA
Alamat : Dusun/Desa Karangmulya RT 05 RW 03 Kec. Padaherang Kab. Pangandaran
Tanggal dan No. STTB/Ijazah : No Seri SKHUN SD :
No Peserta Ujian Nasional SD : 27-0008-0032-9
27. Diterima di sekolah ini sebagai peserta didik Pindahan pada tanggal : ... Asal Sekolah :
Alamat :
Tanggal dan No. STTB/Ijazah : No Seri SKHUN SD : No Peserta Ujian Nasional SD :
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
28 Data Orang Tua Kandung Ayah Ibu
Nama Senen Sumirah
Tempat & Tanggal Lahir Solo, 22 Oktober 1978 Yogyakarta, 13 Juni 1975 Kewarganegaraan Warga Negara Indonesia Warga Negara Indonesia
Pendidikan Tertinggi SMP SMP
Pekerjaan Karyawan Swasta Mengurus Rumah Tangga Penghasilan/bulan/tahun Rp. 1.000.000 s/d Rp. 3.000.000
Telepon - 083831633798
Alamat Dusun/Desa Karangmulya RT 04 RW 02 Kec. Padaherang Kab. Pangandaran
Dusun/Desa Karangmulya RT 04 RW 02 Kec. Padaherang Kab. Pangandaran
F. KETERANGAN WALI
29 Data Orang Tua Kandung Laki-laki Perempuan
Nama
Tempat & Tanggal Lahir Kewarganegaraan Pendidikan Tertinggi Pekerjaan Penghasilan/bulan/tahun Telepon Alamat G. KETERANGAN PRESTASI
H. KETERANGAN BEASISWA
No Jenis Beasiswa Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai
Padaherang, 17 Agustus 2021 Peserta Didik
REHAL JUNENDRA Foto 3x4
Mengetahui Orang Tua / Wali
( UNTUK DITEMPEL DI SAMPUL MAP )
SMPN 1 PANDAHERANG
NO PENDAFTARAN
21220055
REHAL JUNENDRA
DAFTAR KELENGKAPAN ADMINISTRASI
NO
DOKUMEN
CENTANG
Formulir pendaftaran Online
1
Lembar Buku Induk Peserta Didik Online
2
Photo copy KTP Orang tua
3
Foto Copy Ijazah yang Dilegalisir 3 (tiga) lembar
4
Surat Keterangan Lulus Asli dan Photocopy dari Sekolah Asal
5
Surat Pernyataan Siswa dan Orang Tua (Materai Rp. 6.000-,)
6
Menyerahkan Photo Copy Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir
dari Desa. (Dilegalisir)
7
Foto Copy Kartu Keluarga
8
Piagam / Ijazah Madrasah Diniyah / Diklat Keagamaan
9
Piagam / Sertifikat Penghargaan
10
Foto Copy / Print Screen Kartu NISN
11
Keterangan :
*) Lembar ini diisi oleh panitia pemeriksa
Padaherang, 2021
Pemeriksa
NIP.
NO MATA PELAJARAN
NILAI
JUMLAH
1
Bahasa Indonesia
2
Matematika
3
IPA
82.00
79.00
80.00
241.00
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
SMPN 1 PADAHERANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : REHAL JUNENDRA 2. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta , 27 Juni 2008 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Nama Orang Tua : ... 6. Pekerjaan Orang Tua : ... 7. Agama Orang Tua : ... 8. Nama Orang Wali : ... 9. Pekerjaan Orang Wali : ... 10. Hubungan Keluarga Dengan Wali : ... 11. Alamat orang tua / wali : ... 12. Nomor telp. yang dapat dihubungi : ...
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi Peserta Didik, saya Nama : REHAL JUNENDRA 1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik Sendiri, Keluarga, dan Sekolah;
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, OSIS, dan Kegiatan Hari-hari pertama masuk sekolah;
4. Akan mengikuti pendidikan Agama Islam;
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi yaitu :
a. Teguran, Administratif, Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu, bahkan ; b. Dikembalikan kepada orang tua/wali saya.
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui orang tua/wali saya.
Padaherang, 17 Agustus 2021 Yang membuat pernyataan Mengetahui
SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI
CALON PESERTA DIDIK SMPN 1 PADAHERANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Orang Tua/Wali Siswa *) : ... 2. Pekerjaan Orang Tua/Wali Siswa *) : ... 3. Alamat Orang Tua/Wali Siswa *) : ... 4. Nomor Telepon/HP : ... 5. Agama : ... 6. Nama Siswa : REHAL JUNENDRA Laki-Laki 7. Hubungan keluarga dengan calon siswa : ...
MENYATAKAN
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi tata tertib sekolah, pelaksanaan Wiyata mandala dan kegiatan sehari-hari.
2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti Pendidikan Agama (sesuai dengan agama yang dianut siswa). 3. Jika melakukan tindakan yang bertentangan dengan tata tertib sekolah maupun etika sopan santun maka
tidak keberatan siswa tersebut di atas menerima sanksi antara lain :
a. Teguran, Administratif, Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu, bahkan ; b. Dikembalikan kepada orang tua/wali.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dengan penuh rasa tanggung-jawab.
Padaherang, 17 Agustus 2021 Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali
Materai 6.000
