Nomor Statistik Madin :
Nama Madrasah Diniyah :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
IDENTITAS MADRASAH DINIYAH
KEMENTERIAN AGAMA R.I
MADIN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI
FORMULIR PENDATAAN MADRASAH DINIYAH
TAHUN PELAJARAN ………/………
1. Identitas
Nomor Statistik Lama
:
Nomor Statistik Baru
:
Nama Lembaga
:
NPWP
:
No Telepon
:
Alamat
:
Propinsi
:
Kabupaten/Kota
:
Kecamatan
:
Desa/Kelurahan
:
Kode Pos
:
Alamat Website (jika ada) :
Email (jika ada)
:
Tahun Berdiri
:
No. SK Ijin operasional
:
Tgl SK Ijin operasional
:
/
/
Nomor SK Lembaga
:
Tanggal SK Lembaga
:
/
/
Penyelenggara Madin
:
Organisasi keagamaan
Yayasan
Perorangan
Nama Penyelenggara
:
Afiliasi Org. Keagamaan
:
NU
Muhammadiyah
Al Washliah
Persis
Mathlaul Anwar
Al Khairat
Hidayatullah
Nahdlatul Wathon
DDI
Perti
GUPPI
Mandiri
PUI
Lainnya
KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Madrasah Diniyah
Data Umum
Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak. Petunjuk Pengisian Tabel Identitas:
1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama Lembaga. Contoh penulisan: MD. An Nur 4. Isikan NPWP lembaga.
5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh : 021-34833235. 6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga.
7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri.
13. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga dalam masehi. 15. Isikan No. SK Ijin Operasional.
16. Isikan Tanggal SK Ijin Operasional. 17. Isikan Nomor SK Lembaga secara lengkap. 18. Isikan Tanggal SK Lembaga. Contoh 01/01/2010. 19. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan
penyelenggara madin.
20. Tuliskan nama penyelenggaranya. 21. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah
satu pilihan jawaban Afiliasi Organisasi
TA .../...
2. Lokasi
Geografis
:
Pantai
Dataran Rendah
Dataran Tinggi
Potensi Wilayah
:
Pertanian
Perikanan
Kehutanan/Perkebunan
Perindustrian
Pertambangan
Lainnya
Jika Lainnya, sebutkan
:
Wilayah
:
Pedesaan
Transisi Desa - Kota
Kota
Terpencil
Perbatasan Negara
Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi
:
< 1 Km
1 - 10 Km
11 - 20 Km
21 - 40 Km
> 40 Km
Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota
:
< 1 Km
1 - 10 Km
11 - 20 Km
21 - 40 Km
> 40 Km
Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan
:
< 1 Km
1 - 10 Km
11 - 20 Km
21 - 40 Km
> 40 Km
Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi
:
< 1 Km
1 - 10 Km
11 - 20 Km
21 - 40 Km
> 40 Km
Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota
:
< 1 Km
1 - 10 Km
11 - 20 Km
21 - 40 Km
> 40 Km
Jarak ke RA Terdekat
:
< 1 Km
1 - 10 Km
11 - 20 Km
21 - 40 Km
> 40 Km
Jarak ke MD Terdekat
:
< 1 Km
1 - 10 Km
11 - 20 Km
21 - 40 Km
> 40 Km
Jarak ke MI Terdekat
:
< 1 Km
1 - 10 Km
11 - 20 Km
21 - 40 Km
> 40 Km
Jarak ke MTs Terdekat
:
< 1 Km
1 - 10 Km
11 - 20 Km
21 - 40 Km
> 40 Km
Jarak ke MA Terdekat
:
< 1 Km
1 - 10 Km
11 - 20 Km
21 - 40 Km
> 40 Km
Jarak ke PTAI Terdekat
:
< 1 Km
1 - 10 Km
11 - 20 Km
21 - 40 Km
> 40 Km
Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya
3. Kelembagaan dan Data Personal
Tipologi lembaga
Dalam Pondok Pesantren
Luar Pondok Pesantren
Jenjang Madrasah
Ula
Wustha
Ulya
Tipologi Madrasah/Pendidikan Diniyah berdasarkan fungsi (pilih salah satu)
Suplemen (Madin yang sebagian besar santrinya dari madrasah/sekolah)
Komplemen (Madin yang merupakan kegiatan wajib bagi siswa madrasah/sekolah)
jika komplemen, sebutkan asal madrasah/sekolah
Data Personal
Petunjuk Pengisian Data Personal Madrasah Diniyah : 1. Isikan Kepala Madin berdasarkan Jenis Kelamin. 2. Isikan Jumlah Ustadz/Guru berdasarkan Jenis Kelamin.
3. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin. 4. Isikan Jumlah petugas perpustakaan berdasarkan Jenis Kelamin.
5. Isikan Jumlah personel lainnya bila memiliki, (Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. Catatan :
1. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan.
2. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan.
1. Jumlah santri berdasarkan kelas dan jenis kelamin
2. Jumlah santri berdasarkan asal madrasah/sekolah
3. Jumlah lulusan
Jumlah total siswa dan lulusan tahun pendidikan sebelumnya
Jumlah
Total
Personal
Kepala Madin
Data Siswa
Ustadz/Guru
TU/Adm
Petugas perpustakaan
Lainnya
No
1.
2.
4.
3.
Lk.
Pr.
5.
Kelas/Jenjang
Pendidikan
Awaliyah/Ula
Wustha
Ulya
Total
Lk
Pr
Lk
Pr
Lk
Pr
Lk
Pr
Jml
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Total
Awaliyah/ula
Total
Lk
Pr
Lk
Pr
Lk
Pr
Lk
Pr
Lk
Pr
Jml
Kelas/Jenjang
Pendidikan
MI/SD
MTs/SMP
MA/SMA
Tdk Sekolah
Ulya
Wustha
Jenjang Pendidikan
Siswa
Lulus
Total
Ulya
Total
Awaliyah/ula
Wustha
4. Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orang Tua
Jumlah Siswa
(Harus sama dengan jumlah total siswa di tabel 1)Pendidikan Terakhir orang tua
Pekerjaan Orang Tua
Penghasilan Orang Tua perbulan
Petunjuk Pengisian :
1. Isilah jumlah siswa (harus sama dengan jumlah santri di tabel 1 bagian Data siswa) 2. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pendidikan terakhir
3. Isilah jumlah orang tua berdasarkan pekerjaan 4. Isilah jumlah orang tua berdasarkan penghasilan
5. Jumlah total orang tua harus sama dengan jumlah total siswa
Hasil Usaha Madrasah
:
Orang tua murid
:
Bantuan
- Pemerintah pusat
:
- Pemerintah Daerah
:
- Sumbangan Tetap
:
- Sumbangan Tidak Tetap
:
- Lain-lain
:
1. Data Keuangan
Uang pangkal (awal masuk) per siswa
:
Iuran/SPP setiap siswa per bulan (rata-rata)
:
Honor Ustadz(ah) per bulan (rata-rata)
:
Uraian
Jumlah
1.
Tidak tamat SD
1.
PNS (Non guru/Dosen)
No
Uraian
Jumlah
No
3.
SMP/MTs/Sederajat
b. Gol. III keatas
2.
SD/MI/ Sederajat
a. Gol. I dan II
5.
Diploma/Akademi
a. Tamtama dan Bintara
4.
SMA/MA/Sederajat
2.
TNI / Polri
4.
Pegawai swasta
5.
Pedagang/Wiraswasta
Total
3.
Guru/Dosen
6.
Sarjana (S1, S2, S3)
b. Perwira
1.
< 500.000
7.
Nelayan
No
Uraian
Jumlah
6.
Petani
3.
1.000.001 - 2.500.000
9.
Tidak Tetap
2.
500.000 - 1.000.000
8.
Buruh
Total
Total
4.
> 2.500.000
10. Lain-lain
Rp.
Rp.
Rp.
Data Keuangan
Rp.
Sumber Pendanaan
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Apakah madrasah membayar setiap kelebihan jam mengajar dari guru ?
Ya
Tidak
Jika ya, berapa jumlah honor untuk setiap jam pel.
:
2. Kebutuhan Tambahan
Tambahan Ruang Belajar
:
Unit
Tambahan Guru
:
Orang
Tambahan Buku Mata Pelajaran
:
Eksemplar
Tambahan Alat Bantu Pengajaran
:
Unit
Tambahan Asrama
:
Unit
Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS)
:
/
Siswa
Tambahan Tempat Ibadah
:
Unit
Tambahan Ruang UKS
:
Unit
Tambahan Ruang Laboratorium
:
Unit
Tambahan Ruang MCK
:
Unit
Petunjuk Pengisian Data Keuangan :
1. Isikan Jumlah sumber pendanaan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 2. Isikan Jumlah data keuangan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 3. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana & Prasarana yang pernah diterima oleh lembaga. 4. Isikan informasi yang berkaitan dengan bantuan pendidikan yang pernah diterima oleh lembaga. Catatan :
1. SPP rata-rata santri perbulan 5. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. 2. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap.
3. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap.
4. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor.
Bantuan Sarana dan Prasarana
No.
Jenis Bantuan
Bantuan
Tahun
Nilai
Peruntukan
Organisasi
Pemberi
Rp.
Rp.
2.
1.
5.
3.
4.
2.
1.
3.
4.
5.
6.
Bantuan Pendidikan
No.
Jenis Bantuan
Tahun Bantuan
Nilai
Jumlah Penerima
1. Tanah
Luas Tanah Seluruhnya
:
m²
2. Luas Tanah Menurut Sumber Pengadaan
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
m²
3. Luas Penggunaan Tanah
m²
m²
m²
m²
m²
m²
4. Kondisi Bangunan dan Ruangan
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana :
1. Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah.
2. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. 3. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya.
Catatan :
1. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. 3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3.
4. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar.
5. Kondisi Sarana Mebeleir
1.
Pemerintah
2.
Mandiri/Beli Sendiri
Data Sarana dan Prasarana
No.
Sumber Tanah
Status Kepemilikan
Sudah Sertifikat
Belum Sertifikat
Total
No.
Penggunaan
Luas
3.
Wakaf/Sumbangan/Hibah
4.
Pinjam/Sewa
3.
Kebun
4.
Dipakai Lainnya
1.
Bangunan
2.
Lap. Olahraga
No.
Uraian
Kondisi (Unit)
Usia
Bangunan
Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Jumlah
5.
Belum Digunakan
Total
2.
Ruang Kep. Madrasah
1.
Ruang Kelas
4.
Ruang Tata Usaha
3.
Ruang Guru
6.
Ruang Aula
5.
Perpustakaan
8.
Kantin
7.
Masjid/Musholla
10. WC Siswa
9.
WC Guru
6. Kondisi Sarana Administrasi
7. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan)
Daya listrik
:
watt
1. Alokasi waktu kegiatan belajar, ekstrakurikuler, dan evaluasi ustadz/guru
Kurikulum
Kemenag
Modifikasi
Susun sendiri
Lainnya
Waktu belajar
Pagi
Sore
Malam
Kombinasi
Jam masuk belajar
Jam
:
Menit
Jam keluar belajar
Jam
:
Menit
Lama belajar jam/minggu
2. Kegiatan belajar, jam pelajaran perminggu (JP)
No.
Jenis
Kondisi (Unit)
Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Jumlah
2.
Kursi Siswa
1.
Meja Siswa
4.
Meja Pengajar
3.
Papan Tulis
No.
Jenis
Kondisi (Unit)
Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat
Jumlah
6.
Lemari Pengajar
5.
Kursi Pengajar
2.
Komputer
1.
Mesin Tik
4.
Mesin Stensil
3.
Pengeras Suara
6.
Faksimil
5.
Fotocopy
No.
Uraian
Kondisi (Unit)
Baik
Rusak
Jumlah
8.
Printer
7.
Kursi dan Meja
2.
Sumur
1.
PDAM
4.
Sungai
3.
Sumur Bor
6.
Penerangan PLN
5.
Mata Air
8.
Penerangan Minyak
7.
Penerangan Generator
Satuan waktu per-jam pelajaran
< 30 menit
30 - 45 menit
> 45 menit
Petunjuk Pengisian
1. Isikan sesuai dengan pilihan yang ada 2. isikan Jam pelajaran perminggu 3. Isikan JP berdasarkan Mata pelajaran
*) Beri tanda cheklist (v) jika ada
Diperiksa dan disetujui oleh:
Kepala Madrasah Diniyah
(………..)
No
Mata Pelajaran
Ada/Tdk
Awaliyah/ula
JP
Ada/Tdk
Wustha
JP
Ada/Tdk
Ulya
JP
2.
Aqidah Akhlak
1.
Al Qur'an dan Hadist
4.
Bhs Arab
3.
Fiqih
6.
Lainnya
NIK/Nomor KTP *)
:
NUPTK
:
NIP/NO. Karyawan *)
:
Nama Lengkap *)
:
Gelar Akademik
:
Depan :
Drs
Dra
Ir
Dr
:
Belakang :
AP. A.Ma A.Md BA B.ScL.L.B L.L.M Lc S.Ag S.E
S.E.I S.H S.H.I S.Hum S.Hut
S.IP S.Ked S.KG S.KH S.KM
S.Kom S.P S.Pd S.PdI S.Pi
S.Psi S.Pt S.S S.Si S.Sn
S.Sos S.T S.TP M.A M.Ag
M.Ag M.B.A M.Ec M.Ed M.Eng
M.M M.Kes M.Kom M.Hum M.P
M.Pd M.Pd.I M.Sc M.Si M.T
M.Th Ed.D Ph.D Th.D
Tempat Lahir *)
:
Tanggal Lahir *)
:
/
/
Jenis Kelamin *)
:
Laki-laki
Perempuan
Agama *)
:
Islam
Katholik
Protestan
Hindu
Budha
Konghucu
Lainnya
Status Perkawinan
:
Belum Kawin
Kawin
Duda
Janda
Jumlah Anak Kandung
:
Orang
Alamat Rumah *)
:
RT/RW *)
:
/
Kode Pos :
Propinsi *)
:
Kabupaten/Kota *)
:
Kecamatan *)
:
Kelurahan *)
:
Jenis Tempat Tinggal
:
Rumah Sendiri
Sewa/Kontrak
Rumah Dinas
Rumah Family
Golongan Darah
:
A
B
AB
O
Telepon
:
-Handphone
:
Identitas Personal (Data Pribadi)
KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Personal Madin
Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih
*) Wajib Diisi.
BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP.
Alamat E-mail
:
No. Karpeg (PNS)
:
Nama Ibu Kandung *)
:
Petunjuk Umum:
1. Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi:
1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.
2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.
Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian:
1. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). 2. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut:
a. Calon PNS b. PNS c. Perbantuan d. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. Pindah g. Pensiun h. Berhenti dgn Hormat i. Berhenti dengan Tidak Hormat j. Non PNS k. Tetap l. Tidak tetap/Honor
3. Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut:
a. Satuan Pendidikan b. Yayasan Penyelenggara Pendidikan c. Kementerian Lainnya d. Pemda e. Kementerian Agama
4. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.
5. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. 6. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut:
a. I/a b. I/b c. I/c d. I/d e. II/a f. II/b g. II/c h. II/d
i. IIII/a j. III/b k. III/c l. III/d m. IV/a n. IV/b o. IV/c p. IV/d q. IV/e 7. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan:
a. Aktif b. Cuti Tanggungan Negara c. Tugas Belajar d. Cuti Besar e. Masa Persiapan Pensiun (MPP)
Riwayat Status Kepegawaian
Status
Kepegawaian
Instansi yang
mengangkat
No. SK
Tanggal SK Gol.
TMT
KeaktifanStatusTanggal Ijazah
:
/
/
Tahun Lulus
:
Kepemilikan Akta
:
Akta I
Akta II
Akta III
Akta IV
Tdk Memiliki
No. Ijazah
:
Tingkat Pendidikan
:
SD
SMP
SMA/SMK
D1
D2
D3
D4
S1
S2
S3
Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.
Fakultas
:
Tarbiyah
Ushuluddin
Syariah
Dakwah
Adab
Keguruan & IP
MIPA
Teknik
Ekonomi
Bhs & Sastra
Hukum
Sospol
Lainnya
h
Jurusan
:
PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm StatistikMatematika Fisika Kimia Biologi
Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi Filsafat Manajemen Sejarah Geografi Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK
PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes
Elektronik Psikologi Hukum Komputer
PAI Fiqih Lainnya
Jenis PT
:
PTAI
PTU
Kategori
:
Universitas
Isntitut
Sekolah Tinggi
Akademi
Status
:
Negeri
Swasta
Nama Sekolah/PT
:
Alamat Sekolah/PT
:
Nama Kepala
:
IP/Nilai Rata-rata
:
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :
1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.
Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2. 2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.
3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.
4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00
Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren :
1. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut:
a. Tafsir/Ulumul Qur'an b. Hadist/Ulumul Hadist c. Ilmu Kalam d. Akhlaq/Tasawuf e. Fiqh/Ushl Fiqh f. Ilmu Faraid g. Nahwu Sharaf h. Ilmu Falaq i. Lainnya 2. Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.
3. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.
Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 4. Isikan Tanggal selesai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).
Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.
Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.
8.
7.
Kode
Penataran
Penyeleng-gara
Angk-atan
No.
3.
4.
5.
6.
Riwayat Penataran
1.
2.
Tgl Mulai Tgl Selesai
No.Sertifikat
Tgl. Sertif
8.
Tahun
Nama
Penataran
7.
Tahun
6.
Tahun
Tahun
5.
Tahun
4.
Tahun
Riwayat Pendidikan Pesantren
No.
Takhasus/Konsentrasi
Lama Pendidikan
Tgl Mulai
Tgl Selesai
1.
Tahun
3.
Tahun
2.
3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat (Psdiklat).
b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi.
d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb.
5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY. 6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. 7. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut.
Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb:
a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK). c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. e. Penelitian (PTK). f. Lainnya.
Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?
Sudah
Belum
Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?
Sudah
Belum
Masih Proses
Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !
Sertifikasi Mapel/Bidang Studi :
PAI Al Qur'an & Hadist Aqidah & Akhlak Fiqih Sejarah Keb. Ind (SKI) PKn Bhs. Indonesia Bhs. Daerah Bhs. Arab Bhs. Inggris Bhs. Jerman Bhs. Perancis
Bhs. Asing Lainnya Matematika IPA Fisika
Kimia Biologi Tek. Info & Komunikasi (TIK) IPS Sejarah Nas. & Umum Geografi Ekonomi Sosiologi Tata Negara Anthropologi Kerajinan Tangan & Kesenian Penjaskes Program Keterampilan Kegiatan Khusus Muatan Lokal (Mulok) Ushul Fiqh Hadist/Ulumul Hadits Ushul Fiqh Balaghah Ilmu Mantiq Ilmu Falaq Ilmu Faraidh Tafsir/Ilmu Tafsir Ilmu Hadist
Tasawuf Ilmu Kalam Praktek Ibadah Doa Harian
Kalimat Thoyibah Huruf Hijaiyah Surat Pendek Al Qur'an Kognitif Sosial Emosional/Akhlaq Fisik (Motorik Halus & Kasar) Lainnya
Tanggal Lulus Serifikasi :
/
/
Nomor Registrasi Guru :
Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi :
1. Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum ikut sertifikasi. 2. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi
3. Isikan dengan status kelulusan sertifikasi
4. Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. 5. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.
6. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.
Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb:
a. Kyai/Nyai b. Bdal Kyai c. Ustadz d. Lainnya 2. Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi
3. Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. 4. Isikan lama Mengajar Mata Pelajaran
5.
3.
4.
1.
2.
Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi)
Riwayat Penugasan Tempat Tugas Utama
Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di Lembaga Tempat Tugas Utama 1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb :
a. Kepala Asrama b. Pembina santri c. Pembina keg. Usaha lainnya d. Lainnya 2. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.
Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya :
1. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. MI c. MTs d. MA e. Pontren f. Madin 2. Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing.
3. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.
4. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.
Tugas Tambahan
Jumlah Jam Mengajar
Riwayat Tugas Tambahan di Madin Utama
No.
1.
2.
16.
7.
18.
20.
19.
10.
13.
17.
14.
12.
15.
11.
8.
9.
6.
5.
4.
3.
Jampel/Minggu
Jenjang
Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya
3.
4.
5.
2.
1.
Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama
1. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). 2. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb :
a. Kepala Asrama b. Pembina santri c. Pembina keg. Usaha lainnya d. Lainnya 3. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.
Tugas Utama Non-Guru
:
Kepala asrama
Pembina santri
Pembina keg. Usaha lainnya
Lainnya
Tugas Tambahan
:
Kepala asrama
Pembina santri
Pembina keg. Usaha lainnya
Lainnya
Saya, ………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.
……… , ………20 Mengetahui:
Kepala Madrasah Diniyah Personal Yang Mengisi Formulir,
( ___________________________ ) ( ___________________________ )
Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru)
Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru)
PERNYATAAN KEBENARAN DATA
No.
Jenjang
Tugas Tambahan
Jumlah Jam Mengajar
1.
5.
2.
3.
4.
Nomor Induk Siswa Lokal
:
Nomor Induk Siswa Nasional
:
Nama Lengkap Siswa
:
Tempat Lahir
:
Tanggal Lahir
:
/
/
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Urutan dalam Keluarga Anak ke:
dari
bersaudara
Tempat Tinggal Siswa
Alamat
:
Propinsi
:
Kabupaten/Kota
:
Kecamatan
:
Nomor Telepon
:
Status Tempat Tinggal
:
Ikut Orangtua
Ikut Saudara/Kerabat
Rumah Kos (Kontrak/Sewa)
Asrama
Yang Membiayai Sekolah
:
Orangtua Kandung
Wali (Saudara/Ortu Asuh)
Tanggungan Sendiri
Lainnya
Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan
:
< Rp. 500.000
Rp. 500.001 s/d Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000
Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000
Rp. 3.000.001 s/d Rp. 5.000.000
> Rp. 5.000.000
Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa
1. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.
2. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah Diniyah Lembaga tempat belajar.
3. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). 4. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.
5. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 6. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.
7. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.
8. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 9. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.
KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan Personal Siswa Madin
Data Siswa
1. Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah
Nama Orangtua
:
Status
:
Masih Hidup
Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir
:
Tidak Tamat SD/MI/Sederajat
SD/MI/Sederajat
SMP/MTs/Sederajat
SMA/MA/Sederajat
Diploma
Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktor (S3)
Pekerjaan Utama :
Tidak Bekerja
Pensiunan
PNS
TNI/POLRI
Pengajar Honorer
Karyawan Swasta
Pengusaha
Pedagang Eceran
Buruh Tani
Nelayan
Pekerja Pabrik
Sopir/Kondektur
Tukang Bangunan
Lainnya, sebutkan ………
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)
berikut ini :
a. Jenis Profesi
:
Pegawai Kementerian
Pegawai Pemda
Guru/Dosen
Dokter/Perawat
TU Sekolah/Madrasah
TNI/Polisi
Lainnya : ………..
b. Pangkat/Gol
:
Golongan I/II
Golongan III
Golongan IV
Tamtama
Bintara
Perwira
Alamat Tempat Tinggal
:
Propinsi
:
Kabupaten/Kota
:
Kecamatan
:
Negara
:
Nomor Telepon
:
Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa
1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah).
3. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.
4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.
5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.
11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.
Data Orangtua Siswa
2. Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu
Nama Orangtua
:
Status
:
Masih Hidup
Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir
:
Tidak Tamat SD/MI/Sederajat
SD/MI/Sederajat
SMP/MTs/Sederajat
SMA/MA/Sederajat
Diploma
Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktor (S3)
Pekerjaan Utama :
Tidak Bekerja
Pensiunan
PNS
TNI/POLRI
Pengajar Honorer
Karyawan Swasta
Pengusaha
Pedagang Eceran
Buruh Tani
Nelayan
Pekerja Pabrik
Sopir/Kondektur
Tukang Bangunan
Lainnya, sebutkan ………
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)
berikut ini :
a. Jenis Profesi
:
Pegawai Kementerian
Pegawai Pemda
Guru/Dosen
Dokter/Perawat
TU Sekolah/Madrasah
TNI/Polisi
Lainnya : ………..
b. Pangkat/Gol
:
Golongan I/II
Golongan III
Golongan IV
Tamtama
Bintara
Perwira
Alamat Tempat Tinggal
:
Propinsi
:
Kabupaten/Kota
:
Kecamatan
:
Negara
:
Nomor Telepon
:
Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa
1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu).
3. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi.
4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi.
5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.
11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.
3. Orangtua Wali
Nama Wali
:
Status
:
Masih Hidup
Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir
:
Tidak Tamat SD/MI/Sederajat
SD/MI/Sederajat
SMP/MTs/Sederajat
SMA/MA/Sederajat
Diploma
Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktor (S3)
Pekerjaan Utama :
Tidak Bekerja
Pensiunan
PNS
TNI/POLRI
Pengajar Honorer
Karyawan Swasta
Pengusaha
Pedagang Eceran
Buruh Tani
Nelayan
Pekerja Pabrik
Sopir/Kondektur
Tukang Bangunan
Lainnya, sebutkan ………
Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)
berikut ini :
a. Jenis Profesi
:
Pegawai Kementerian
Pegawai Pemda
Guru/Dosen
Dokter/Perawat
TU Sekolah/Madrasah
TNI/Polisi
Lainnya : ………..
b. Pangkat/Gol
:
Golongan I/II
Golongan III
Golongan IV
Tamtama
Bintara
Perwira
Alamat Tempat Tinggal
:
Propinsi
:
Kabupaten/Kota
:
Kecamatan
:
Negara
:
Nomor Telepon
:
Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa
1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. Isikan Nama Wali.
3. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi.
4. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi.
5. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.
8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.
11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.
Kelas/Tingkat saat ini
:
Tidak Berkelas
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
Tanggal Mulai Masuk :
/
/
Jenjang
:
Tidak/Belum ada jenjang
Awaliyah/Ula
Wustha
Ulya
Kelas Paralel
:
1
6
A
F
Tidak Berparalel
2
7
B
G
3
8
C
H
4
9
D
I
5
10
E
J
Status siswa saat ini
:
Naik dari kelas/tingkat sebelumnya
Mengulang
Pindah masuk/Siswa baru
Drop out kembali
Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa
1. Isikan kelas/tingkat saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi 2. Isikan Tanggal Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang.
3. Isikan jenjang yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi 4. Isikan kelas paralel yang diikuti siswa ybs dengan memilih salah satu opsi 5. Isikan status siswa ybs saat ini.
Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ?
Ya
Tidak
Jika Ya, silahkan isi data berikut ini
Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan
2. Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut:
a. TK b. SD c. SMP d. SMA/SMK e. RA/BA f. MI g. MTs h. MA i. Madin Awaliyah/Ula j. Madin Wustha k. Madin Ulya l. Pesantren m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ).
3. Isikan Tahun Mulai Belajar dengan pilihan sebagai berikut 4. Isikan Frekuensi Belajar dengan pilihan sebagai berikut
a. Setiap Hari b. Seminggu 2-3 d. Seminggu Sekali e. Tidak Rutin
5
4
3
2
1
No.
Jenis Lembaga
Tahun Mulai BelajarBelajar
Frek.
Data Aktivitas Siswa
Data Pendidikan Lain Siswa
Nama Lembaga Pendidikan
Petunjuk Pengisian Data Beasiswa
1. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. 2. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut :
a. Pemerintah b. Perusahaan/Yayasan c. Perorangan 3. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa.
4. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.
Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Tahun lomba yang diikuti 2. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti.
3. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut :
a. Akademis b. Ekskul/Non-Akademis 4. Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut.
5. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut:
a. Kabupaten/Kota b. Propinsi c. Nasional d. Internasional 5. Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut.
Data Prestasi Siswa
Tahun Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat
Data Beasiswa
Tahun
Nama Beasiswa
Jenis Instansi
Nama Instansi Pemberi
Jumlah
Status Keaktifan
:
Aktif
Tidak Aktif
Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini:
Alasan Tidak Aktif
:
Lulus/Tamat Belajar
Pindah Keluar
Drop Out
Tanggal Mulai Tidak Aktif
:
/
/
Kelas/Tingkat akhir tidak aktif
Tidak berkelas
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Petunjuk Pengisian Data Prestasi
1. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. 2. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. 3. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif
4. Isikan kelas/tingkat akhir siswa pada saat tidak aktif
