OSCE Pediatrik !!!!!

1. Diare (Anamnesis, PF, diagnosis, tatalaksana, edukasi, tulis resep) 2. Asma (Anamnesis, PF, diagnosis, tatalaksana, edukasi, tulis resep)

3. Imunisasi (Communication skill – menjelaskan pd orgtua, melakukan tindakan vaksinasi, edukasi) 4. Resusitasi neonatus (Persiapkan alat2, melakukan tindakan)

Menjawab soal:

5. Antropometri (Melakukan pengukuran, analisis tumbuh kembang) 6. Jaundice (Patofisiologi, chart phototherapy)

7. Demam dengue (Jawab soal, tatalaksana) 8. Rash (Jawab soal, tatalaksana)

9. TB? (Baca foto rontgen toraks)

ANAMNESIS

1. Salam & perkenalkan diri

2. Tanya identitas pasien (nama, usia, alamat, BB) 3. Keluhan utama ?

4. Onset (sejak kapan / sudah berapa hari?)

5. Frekuensi (sudah berapa kali BAB cair / berapa kali dalam sehari?)

6. Karakteristik diare (Konsistensi – cair/ampas, Warna, Lendir?, Darah?, Bau?) 7. Muntah?

8. Haus? Masih mau minum? Jumlah cairan yg masuk selama diare?

9. BAK? Berapa kali BAK sejak diare? Banyaknya? Warna? (kuning pekat/muda) 10. Ada riwayat mengkonsumsi makanan yg tidak biasa sebelum ini?

11. Jenis makanan & minuman yg dikonsumsi selama diare? Sumber air minum? (air sumur/ledeng/air mineral) 12. Higiene & sanitasi lingkungan tnpt tinggal?

13. Adakah penderita diare lain di keluarga/ sekitar tmpt tinggal? 14. Obat yg sudah dikonsumsi?

15. Riwayat imunisasi? PEMERIKSAAN FISIS

1. Keadaan umum (sakit ringan: baik – sakit sedang: gelisah/cengeng – sakit berat: lemah/letargi/koma) 2. Kesadaran (sadar – letargi – koma)

3. TTV: Laju nadi (frekuensi – takikardi?, kualitas – lemah/kuat, reguler) Laju nafas: (frekuensi –takipnea?, kualitas – dalam/dangkal, retraksi) Suhu: (demam?)

Saturasi O2 Tekanan darah

BB saat ini dan sebelumnya?

Pemeriksaan Fisis Sistematis (Head to toe) 4. Kepala: UUB terbuka? Datar/cekung?

Diare Akut

OSCE Pediatrik

Tanda Utama: Keadaan umum, Haus, Turgor kulit abdomen Tanda Tambahan: UUB, Mata cekung, Air mata, Mukosa bibir

Tanda gangguan keseimbangan asam basa & elektrolit:

o Nafas cepat & dalam (asidosis metabolik) o Kembung (hipokalemia)

5. Mata: cekung? Air mata?

6. Mukosa mulut & bibir: kering/lembab? 7. Toraks: Cor/Pulmo

8. Abdomen: Inspeksi:datar/cembung Auskultasi: BU? Perkusi: timpani?

Palpasi: supel, skin turgor? nyeri tekan?, massa?, pembesaran organ? (hepatosplenomegali?) 9. Genitalia & anus: Eritema natum? (kemerahan pd regio perianal)

10. Ekstremitas: akral hangat/dingin, CRT - capillary refill time?

PENILAIAN DERAJAT DEHIDRASI Tanpa Dehidrasi

Kehilangan cairan < 5% BB

Dehidrasi Ringan – sedang Kehilangan cairan 5 – 10 % BB Dehidrasi Berat Kehilangan cairan >10 % BB Tanda Utama (-) KU baik, sadar Haus (-)

Turgor kulit abdomen baik

2 Tanda Utama (+) KU gelisah/cengeng Haus (+) Turgor kulit ↓ 2 Tanda Utama (+) KU lemah/letargi/koma Haus (++) Turgor kulit ↓↓ Tanda Tambahan (-)

UUB tidak cekung Mata tidak cekung Air mata (+)

Mukosa mulut & bibir dalam basah

+ ≥ 2 Tanda Tambahan (+) UUB sedikit cekung

Mata sedikit cekung Air mata ↓

Mukosa mulut & bibir sedikit kering

+ ≥ 2 Tanda Tambahan (+) UUB sangat cekung

Mata sangat cekung Air mata (-)

Mukosa mulut & bibir sangat kering Turgor kulit abdomen baik, BU (+) N Turgor kulit abdomen berkurang Turgor kulit abdomen sangat kurang

Akral hangat Akral hangat Akral dingin

TATALAKSANA Tanpa Dehidrasi

Kehilangan cairan < 5% BB

Dehidrasi Ringan – sedang Kehilangan cairan 5 – 10 % BB

Dehidrasi Berat

Kehilangan cairan >10 % BB

NEW ORALIT NEW ORALIT + rehidrasi

parenteral (intravena) bila diperlukan

Pasien harus rawat inap

Rehidrasi parenteral (intravena): RINGER LAKTAT / RINGER ASETAT

5 – 10 ml/kgBB setiap kali diare Atau berdasarkan usia:

< 1th : 50-100 ml 1-5 th: 100-200 ml >5 th: semaunya

75 ml/kgBB dalam 3 jam + 5 – 10 ml/kgBB setiap kali diare Beri air minum sedikit2  bila muntah trs  NGT  masih muntah Intravena 100 ml/kgBB < 1 th: 30 ml/kgBB (1jam pertama) + 70 ml/kgBB (5jam berikutnya) ≥ 1 th: 30 ml/kgBB (1/2 jam pertama) + 70 ml/kgBB (2,5 jam berikutnya) Indikasi rawat:

Tidak mau minum Muntah terus menerus Diare frekuen & profus

RL / KaEN 3B / NaCl 3-10 kg : 200 ml/kgBB/hari 10-15: 175 ml/kgBB/hari >15: 135 ml/kgBB/hari  Evaluasi berkala

Berikan cairan peroral bila pasien sudah mau & dapat minum, dimulai dg 5 ml/kgBB selama proses rehidrasi

ZINC (Terbukti ↓ frekuensi & volume diare)  < 6 bulan: 10 mg/hari

 ≥ 6 bulan: 20 mg/hari  Diberikan selama 10–14 hari NUTRISI

 Anak tidak boleh dipuasakan.

 Tetap berikan ASI & menu makanan yg sama saat anak sehat (sesuai usia).  Berikan makanan sedikit2 tapi sering (±6 x / hari), rendah serat, terutama pisang EDUKASI

1. Anak harus dibawa kembali ke RS bila ada: Demam

Tinja berdarah Makan/minum sedikit Sangat haus

Diare makin sering/tidak membaik dalam 3 hari 2. Langkah PREVENTIF:

1. ASI tetap diberikan

2. Kebersihan perorangan (selalu mencuci tangan sebelum makan) 3. Kebersihan lingkungan: BAB di jamban

4. Imunisasi campak

5. Memberikan makanan penyapihan yg benar 6. Penyediaan air minum bersih

7. Selalu memasak makanan MEDIKAMENTOSA

Tidak boleh diberikan obat antidiare

1. Antibiotik (hanya pada disentri (diare berdarah) atau kolera)  Cotrimoxazole

 Cefixime

ANAMNESIS

1. Salam & perkenalkan diri

2. Tanya identitas pasien (nama, usia, alamat, BB)

3. Keluhan utama ? mengi berulang/ sesak nafas/ batuk persisten? 4. Onset (sejak kapan)

5. Episodik? Cenderung pd malam/dini hari? Musiman?

6. Gejala penyerta? Mengi/sesak/batuk/dada terasa tertekan/sianosis?

7. Faktor pencetus? Alergen? Udara dingin/debu/makanan? Infeksi virus? Aktivitas spti berolahraga? 8. Frekuensi (berapa kali dalam sehari/ seminggu?)

9. Pada saat serangan, anak masih bisa bicara dalam kalimat lengkap / potongan2 kata? Atau pada bayi: tangisan pendek & lemah, kesulitan menyusu? Mengi nyaring? Mengi pada akhir ekspirasi/sepanjang nafas?

10. Apakah sampai mengganggu aktivitas/kegiatan sehari-hari? 11. Riwayat atopi pada keluarga? Asma/alergi?

12. Apakah jika mengalami pilek, anak membutuhkan > 10 hari untuk sembuh? 13. Riwayat pengobatan? Apakah anak membaik setelah diberikan obat antiasma? 14.

PEMERIKSAAN FISIS

1. KU: sakit ringan/sedang/berat, Kesadaran: compos mentis? 2. Adakah tanda sesak nafas? Adakah tanda gagal nafas?

3. TTV: Laju nadi, Nafas (takipnea/ kedalaman/reguler/), Suhu, SaO2, Tekanan darah 4. Toraks:

Inspeksi: pengembangan kedua lapangan paru: simetris? Retraksi? Palpasi: taktil fremitus?

Perkusi: sonor?

Auskultasi: Wheezing? Rhonchi? Ekspirasi memanjang? Wheezing dominan di akhir/sepanjang pernafasan? 5. Ekstremitas: akral hangat? CRT?

6. Adakah tanda infeksi penyerta/komplikasi?

 Penilaian derajat serangan asma: ringan/sedang/berat/mengancam jiwa PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan fungsi paru: Peak Flow Meter, Spirometer

 Analisis Gas Darah (AGD): pada asma tjd asidosis respiratorik & metabolik  Darah lengkap & serum elektrolit

 Foto toraks: Hiperaerasi, bisa pula tdp komplikasi spti atelektasis, pneumotoraks, pneumomediastinum Derajat berat-ringannya gejala harus ditentukan untuk mengarahkan pengobatan yg akan diberikan.

Serangan Asma Akut

TATALAKSANA

Serangan Asma Ringan Serangan Asma Sedang Serangan Asma Berat Jika dg 1x nebulisasi 

respon baik (complete response) = derajat ringan

Jika dg 2-3x nebulisasi  respon parsial (incomplete response) = derjt sedang

Jika dg 3x nebulisasi berturut2 respon (-) / poor respons / gejala/tanda serangan masih ada = derajat berat  harus rawat inap

Observasi 1-2 jam  respon bertahan  pasien boleh dipulangkan dg dibekali obat Beta-Agonis (hirupan/oral) – berikan tiap 4-6 jam. Jika pencetus serangan adl infeksi virus dpt

ditambahkan Steroid Oral jangka pendek (3-5 hari)

Pasien perlu diobservasi & ditangani di ruang rawat sehari (RRS) dan diberikan Kortikosteroid sistemik oral Metilprednisolon 0,5-1 mg/kgBB/hari selama 3-5 hari. O2 2-4 L/menit Pasang jalur IV

Foto toraks (u deteksi komplikasi pneumotoraks/pnemomedistinum)

Bila ancaman henti nafas (+)  rawat di ruang intensif.

Bila dehidrasi & asidosis (+)  koreksi dg cairan IV. Steroid Intravena 0,5-1mg/kgBB/hari, tiap 6-8 jam. Nebulisasi Beta-Agonis + Antikolinergik + O2 dilanjutkan tiap 1-2 jam  jk 4-6 pemberian tdp perbaikan klinis  jarak pemberian dpt diperlebar jd tiap 4-6 jam.

Aminofilin (IV) :

Jk pasien belum mendpt aminofilin sebelumnya mk diberi dosis awal 6-8 mg/kgBB dilarutan dlm D5%/NaCl 20 ml, diberikan dlm 20-30 mnit.

Jk ps sdh dpt aminofilin sebelumnya (<4jam) mk beri ½ dosis awal.

Selanjutnya aminofilin dosis rumatan diberi sebesar 0,5-1 mg/kgBB/jam.

Jk tdp perbaikan klinis, nebulisasi diteruskan tiap 6 jam, smp 24 jam.

Steroid & aminofilin diganti dg oral.

Jk 24jam stabil  pasien dipulangkan + dibekali Beta-Agonis (hirup/oral) yg diberikan tiap 4-6 jam slama 24-48 jam. Steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke klinik rawat jalan 24-48 jam utk evaluasi tatalaksana.

24-48 jam kmdn kontrol ulang di klinik utk evaluasi tatalaksana

Utk persiapan darurat  dipasang jalur parenteral

Pd ancaman henti nafas diperlukan ventilasi mekanik.

Beta-Agonis (Albuterol, Salbutamol): bronkodilator

Antikolinergik (Ipratropium bromide): prevent the muscle bands around the airways from tightening Aminofilin (Theophylline): bronkodilator

1. Salam & perkenalkan diri

2. Tanya identitas pasien (nama, usia, alamat, BB) 3. Minta buku / kartu imunisasi

4. Menjelaskan pd orangtua mengenai prosedur yg akan dilakukan

Vaksinasi: pemberian zat vaksin, di mana zat vaksin berasal dari virus/kuman yang dilemahkan atau dibuat sedemikian rupa sehingga tidak berbahaya namun dapat merangsang pembentukan imunitas / kekebalan tubuh terhadap suatu penyakit.

Vaksin tidak melindungi 100% dari penyakit, tapi dpt memperkecil risiko terinfeksi & memperingan dampak apabila terjadi infeksi.

5. Efek samping: Vaksinasi tidak berbahaya.

Reaksi yang serius sangat jarang terjadi, biasanya ringan & hilang dlm 1-2 hari.

6. Meminta persetujuan orangtua (informed consent) setelah menjelaskan 7. Periksa anak terlebih dahulu  pastikan anak dalam keadan sehat 8. Menyiapkan alat & bahan : Vaksin, spuit, alcohol swab, first aid.

Vaksin: pastikan jenis vaksin benar, masih baru tersegel, lihat tanggal kadaluarsanya, lihat warna VVM (Vaccine Vial Monitor), warna cairan, kejernihan, apakah ada endapan atau tidak.

VVM  kotak di dalam lingkaran harus berwarna lebih terang/muda daripada lingkaran di luarnya. 9. CUCI TANGAN !!!

10. Posisikan anak: telentang pd tmpt tidur, baju dibuka, anak dipegangi oleh orangtua

Sbagian besar vaksin diberikan scr IM atau subkutan dalam, kecuali BCG: intradermal, Polio: oral. IM: DTP, DT, TT Hib, Hep A & Hep B, Influenza

Subkutan: MMR, varisela, meningitis

Jarum suntik ukuran standar: 23, panjang: 25 mm Perkecualian:

Bayi2 kecil/ ≤2bulan: jarum ukuran: 26, panjang: 16 Subkutan lengan atas: u:25, p:16; bayi2 kecil:u:27, p:12 Intradermal BCG: u:25-27, p:10

Jarum suntik disuntikan dg sudut 450 _{– 60}0 _{ke dalam otot vastus lateralis atau otot deltoid.}

Otot vastus lateralis: paha bag anterolateral, arah jarum ke lutut, pd batas 1/3 otot bagian atas & medial

Otot deltoid (anak sambil duduk) :arah jarum ke pundak, separuh antara akromion & insersi pd tengah humerus

11. Aseptic & antiseptic pada lokasi yg akan disuntik 12. Tusuk, aspirasi, & suntikan vaksin

13. Tutup dg alcohol swab 14. Plester dg first aid

15. Catat vaksin yg telah diberikan (tanggal, jenis& nomor& dosis vaksin) 16. Menjelaskan rencana vaksin selanjutnya, kapan harus datang lagi

17.

Edukasi orangtua

KIPI (Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) – setelah imunisasi dapat timbul reaksi lokal di tempat penyuntikan seperti kemerahan, bengkak, gatal, atau sedikit nyeri atau reaksi umum berupa keluhan tertentu tergantung dari jenis vaksin yg diberikan.

Namun, reaksi yg ditimbulkan biasanya ringan & akan hilang dalam 1-2 hari. Dpt pula dikompres.

BCG: 2-6 mgg stlh imunisasi dpt timbul bisul kecil yg smakin membesar & dpt tjd ulserasi dlm 2-4 bulan dan kmdn menyembuh perlahan dg meninggalkan jaringan parut – tidak memerlukan pengobatan khusus.

Bila ulkus mengeluarkan cairan  kompres dg antiseptik, tpi bila semakin membesar  bawa ke dokter. Hepatitis B: KIPI jarang terjadi. Dpt timbul demam yg tidak tinggi, mual, pd tmp penyuntikan dpt timbul kemerahan, bengkak, nyeri

DPT: Demam tinggi, rewel, di tmp penyuntikan dpt brp kemerahan, nyeri, bengkak yg akan hilang dlm 2 hari. Campak & MMR: rasa tidak nyaman pd bekas penyuntikan vaksin, demam tidak tinggi, erupsi kulit kemerahan halus, pilek, pembengkakkan kgb kepala (dlm 3mgg).

Polio: sangat jarang

 bekas suntikan dpt dikompres air dingin & bl demam dpt diberi parasetamol 10-15 mg/kgBB/4 jam. Orangtua dianjurkan utuk memberikan minum lebih banyak (ASI / air buah)

Anak boleh mandi

Tapi jika reaksi2 tsb berat dan menetap & orangtua merasa kuatir  anak dapat kembali dibawa ke dokter.

1. Mengidentifikasi status bayi (usia gestasi, taksiran BB, dg/tanpa komplikasi, riwayat ibu) 2. Mempersiapkan alat2 dg lengkap :

1) Radiant warmer (pastikan berfungsi & nyalakan suhunya spy hangat) 2) O2, pastikan tabung O2 masih ada isinya & alat berfungsi

3) Bagging, face mask

4) Suction kateter berbagai ukuran, Suction hubungkan ke mesinnya – nyalakan – pastikan berfungsi 5) Alat intubasi: Laringoskop ukuran 0, ETT (endotracheal tube) ukuran 2 – 4, mandrin, gel u lubrikasi,

tape

6) Handuk kering 3-4  hangatkan dulu

7) Epinephrine 1 ampul (1 ml)  u/ bayi diencerkan dulu  1:10000 = 0,1 ml+NaCl 0,9 ml = 1 ml 8) Lidocaine, Naloxone

9) Stetoskop

10) Umbilical clamp & gunting 11) Vit K, spuit, alcohol swab 12) Intravenous set

13) Umbilical kateter uk 3,5 atau 5 (bila sulit dpt IV line) atau pakai NGT atau u suction uk 5 (prematur) atau 8. Ukur umbilikal ke xiphoid process  tusuk, aspirate, keluar darah, berarti sdh masuk

14) Mesin CPAP

15) Cairan NaCl, Ringer Lactate 16) Gloves steril

3. CUCI TANGAN !!! PAKAI GLOVES STERIL!!

4. Bayi lahir: lihat dari jauh: COLOR : pink?, nangis spontan? Lihat warna cairan amnion: jernih, keruh, kehijauan?

 Bila meconium (+)  siap2 suction, boleh langsung suction pakai bulb syringe

5. Terima bayi dari bidan, POSISIKAN dlm sniffing position di Radiant warmer 6. Kepala bayi di depan kepala kita, kalau bisa posisi kepala di agak bawah

7. Keringkan kepala, wajah dahulu, kmdn badan & ektremitas. Handuk basah ganti dg handuk kering. 8. Sniffing position: tidak terlalu fleksi, tidak terlalu ekstensi, bisa taruh handuk kecil di bahu bayi

9. Clearing airway: suction dari mulut kemudian hidung (MN) pakai suction kateter. Kedua hidung !!! sambil cek choanal atresia.

Bila meconium hijau, sangat kental  pakai meconium aspirator

Bila bayi sangat lemah, tidak menangis, limp  lihat trakea pakai laringoskop  bersih/tdk  masukan meconium aspirator  hubungkan dg mesin suction  sedot, keluarkan semua meconium

10. Bila masih tidak nangis  stimulasi breathing dg menepuk2 (slapping/flicking) telapak kaki atau mengusap2 (rubbing) punggung bayi

11. Hitung HR >100x/menit? RR? Gasping? Apnea?

12. Labored breathing / sianosis  Clear airway, suction lagi, SpO2 monitoring  consider CPAP

Resusitasi Neonatus

Intubasi, ETT masuk ke glotis, bukan esofagus.

Stlh ETT masuk, pastikan masuk ke paru, dengar dg stetoskop, suara nafas kanan & kiri harus sama.

Usia bayi BB bayi Ukuran ETT Kedalaman

ETT

BB + 6 (cm)

< 28 mgg < 1 kg 2,5 6,5 – 7

28 – 34 mgg 1 – 2 kg 3 7 – 8

NEONATES RESUSCITATION STEPS 1. Cukup bulan? Estimasi berat badan? 2. Bernafas, menangis? Tonus baik? 3. Dry

4. Keep warm di Radiant warmer 5. Suction

6. Stimulate breathing – gosok2 punggung, atau tepuk2/sentil telapak kaki 7. Assess HR & RR (HR dinilai dari umbilikal selama 6 detik kmdn dikalikan 10) 8. Bila HR 60 –100, nafas belum baik (gasping/cyanosis)

 Bagging - positive pressure ventilation 30 detik (15-20 cycle)  Sambil lihat chest rise! Assess HR, RR, COLOR

9. Bila HR 60 – 100, nafas belum baik (gasping/cyanosis) 

Cek ulang posisi pemberian ventilasi benar tdk  benar  lanjutkan bagging 30 detik  Chest rise? Assess HR, RR, COLOR

10. Bila HR baik, tpi masih cyanosis  bagging 30 detik  Chest rise? Assess HR, RR, COLOR

11. Bila HR < 60  chest compression 3x , breath 1x Asses HR, RR, COLOR

12. Bila HR < 60  EPINEPHRINE 0,1-0,3 ml/kgBB, 1:10000 (0,1+0,9 NaCl)  chest compression 3x, breath 1x

Assess HR, RR, COLOR

13. Bila HR < 60 dan bayi tidak ada usaha nafas sama sekali / apnea / no chest rise  INTUBASI !!!  chest compression 3x, breath 1x

14. Bila HR < 60  Lanjut chest compression 3x, breath 1x

15. Bila HR bagus tapi RR buruk, masi ada nafas tp tdk teratur , gasping  teruskan bagging, positive ventilation

16. Intubasi + Ventilator

Setiap selesai melakukan tindakan  ASSESS HR, RR, COLOR !!!

Kompresi di nipple line, di bagian xiphoid process, kedalaman 1/3 diameter anteroposterior Hipovolemia atau prematur?

Tujuan: menganalisis pertumbuhan anak. Pertumbuhan: bertambahnya ukuran, bentuk fisik. Skrining pertumbuhan: BB, PB/TB, LK

Anak < 2 th: PB, diukur dg Stadio Meter (sambil berbaring) Anak > 2 th: TB, diukur dg Microtoise

Sebelum menimbang: perhatikan titik nol sebelum menimbang, gunakan timbangan yg sama Mengukur BB bayi < 2 th  popok & baju dilepas, bayi telanjang

Umur koreksi anak prematur : sampai umur 2 th  kurangi dg prematuritasnya Jadwal skrining pertumbuhan:

0 – 1 th: 1 bulan sekali 1 – 3 th: 3 bulan sekali 3 – 6 th: 6 bulan sekali 6 – remaja : 12 bulan sekali Prosedur Skrining Pertumbuhan

1. Anamnesis

2. Pengukuran dan Penimbangan 3. Pemeriksaan fisik rutin

4. Menggambarkan pada kurva pertumbuhan 5. Interpretasi

6. Rencana tindak lanjut

Pengukuran Lingkar Kepala: pd bagian ukuran terbesar

Lingkar Kepala : < - 2 SD = Mikrosefali, > + 2 SD = Makrosefali

Status Gizi

o Berat badan terhadap Umur < p 3 : belum tentu malnutrisi o Tentukan berat ideal berdasar tinggi saat ini

o Bandingkan berat sekarang dengan berat ideal pada tinggi badan sekarang o BB /TB :

 > 90 – 110 % : normal (gizi baik)  > 80 – 90 % : malnutrisi ringan  > 70 – 80 % : malnutrisi sedang  < 70 % : malnutrisi berat  >110 – 120 % : overweight  > 120 % : obesitas