KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN CASE CLERKING
Nama Pelatih : RINO BASAT ANAK ABENG No. Matrik : BPP2013-1823
Tahun : 2 Semester : II
Kawasan Penempatan : WAD MEDIKAL 7A HOSPITAL TUANKU JAAFAR
BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT
Nombor Pendaftaran: HTJ 130450
Nombor K/P:
TIDAK PERLU DIISI -Nama:
TIDAK PERLU DIISI -Jantina: Lelaki/ Perempuan* LELAKI Bangsa: INDIAN Pekerjaan: TIADA Umur: 48 Alamat:
TIDAK PERLU DIISI
-No. Tel:
-TIDAK PERLU DIISI
-Hospital/Klinik:
HOSPITAL TUANKU JAAFAR
Tarikh: 8/8/2014
BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT Aduan Utama:
1. Sakit pada bahagian atas perut ( epigastric ) Sejarah Penyakit Kini:
1. Demam selama 3 hari
2. Sakit di perut menjadi baik selepas duduk dan diletak air panas
3. Pernah masuk hospital atas sebab sakit yang sama( pancreatitis kronik)
Sejarah Penyakit Lalu:
1. (Termasuk alahan ubatan)
2. Diabetic mellitus selama 1 tahun dan tidak mengambil sebarang ubat diabetic 3. Pernah masuk hospital akibat sakit pada bahagian epigastric dan sebab
kronik pancreatitis
Tiada sebarang alahan kepada ubat-ubatan seperti penicillin, paracetamol, dan lain lain
Sejarah Keluarga:
Bercerai dengan isteri. Mendapat 2 orang anak, kedua-dua nya bersama dengan isteri
Ibu pesakit pernah menghidapi penyakit diabetic mellitus, manakal bapa pesakit menghidapi penyakit hipertensi dan diabetic mellitus
Tiada sebarang sejarah ahli keluarga menghidapi kanser
Sejarah Sosial:
Tinggal seorang di Labu negeri Sembilan dan tidak bekerja. Kerap keluar untuk minum arak.
Kronik alcoholic dan kronik smoker
Pesakit juga mengalami kesukaran untuk membuang tabiat minum arak Pesakit minum arak dalam 3 ke 4 botol sehari selama 30 tahun
Pesakit juga seorang perokok tegar 1 kotak dalam 1 hari
Pesakit juga seorang pesakit psikiatrik – pesakit berhalusinasi mendengar suara budak budak menangis dan becakap dgn pesakit..
KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:
SISTEM ENDOKRIN: Sistem endokrin merupakan himpunan kelenjar yang merembes bahan kimia perutusan yang dikenali sebagai hormon
Tiada keabnormalan pada kelenjar tiroid Tiada moon face
Terdapat ketenderan dan sakit pada bahagian epicgastric Sakit merebak ke belakang dan lega selepas duduk
SISTEM KARDIOVASKULAR; Sistem kardiovaskular adalah suatu sistem organ yang berfungsi memindahkan zatke dan dari sel. Komponen dalam kardiovaskular terdiri daripada jantung,paru-paru, salur darah, darah dan otot
Lokasi jantung normal pada interkostak ke 5 Apeks beat normal 85/min
Tiada murmur
SISTEM RESPIRATORI :Sistem respiratori adalah sistem biologi yang terdiri daripada organ-organ khusus dan struktur yang digunakan untuk proses respirasi dalam organisma. Sistem pernafasan terlibat dalam pengambilan dan pertukaran oksigen dan karbon dioksida
Tiada wheezing
Udara masuk sama rata kedua belah paru-paru Tiada krepitus
Tiada efusi pleura
Tiada hiperresonans atau dullness Pergerakan dada simetri
SISTEM ALIMENTARI: merupakan gabungan sistem organ yang dikhaskan untuk pemakanan, pencernaan dan asimilasi makanan dan pembuangan sisa sisa dan terdiri daripada saluran pencernaan dan kelenjar-kelenjar atau bahagian kelenjar kompleks yang merembeskan enzim pencernaan
Normal
Boleh menelan seperti biasa
SISTEM MUSKULOSKELETAL ;Muskuloskeletal adalah sistem kompleks yang melibatkan otot-otot dan kerangka tubuh, dan termasuk sendi, ligamen, tendon, dan saraf.
Pergerakan tangan dan kaki seperti biasa
SISTEM SARAF Sistem saraf adalah sistem yang terdiri dari otak, sumsum tulang belakang, dan jaringan kompleks neuron. Sistem ini bertanggung jawab untuk mengirim, menerima, dan menafsirkan informasi dari semua bagian tubuh.
Plantar refleks normal Tendon refleks normal Sensasi kulit normal
SISTEM GENITO URINARI merupakan salah satu daripada empat sistem perkumuhan tubuh
Tiada hematuria Tiada malena stool
Kerap ke tandas akibat kerap rasa sakit perut Stool berair
BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL Pemeriksaan Am: alert and concious Tanda Vital:8/8/2014
Penilaian kesakitan: 2
Suhu Badan: 36.8 Kadar Pernafasan: 21 Tekanan Darah: 139/79mmHg Kadar Nadi:66 Berat Badan: 60 :
Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:
(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher) TELINGA: I- tiada discaj, bersih
Tiada keabnormalan MULUT: I- tiada keabnormalan
-lidah tidak kering
TEKAK: P- kedudukan trakea normal I- tiada tonsiliti
LEHER: I- tiada bengkak
P-tiroid normal, tidak tender HIDUNG: I- tiada discaj
-tiada sinusitis -tiada nasal polyps TANGAN- tiada clubbing finger
Bahagian Dada: Jantung:
Inspeksi: -pernafasan normal tiada sianosis -tiada parut
Palpasi: -puncak jantung normal pada interkostal ke 5 -tiada gegaran (thrills) dikesan
Perkusi: -tiada dullness -tiada resonance Auskultasi: -tiada murmur
-tiada bunyi ketiga Paru-paru:
Inspeksi: -pergerakan normal Palpasi:
-Perkusi: - tiada hiper resonans / dullness Auskultasi: -tiada krepitasi
-tiada ronki -tiada stridor
-kemasukan udara normal
Abdomen:
Inspeksi: -tiada distensi abdomen -tiada perubahan warna -tiada parut
Palpasi: -ginjal normal
-hepar normal lembut tidak tender - sakit pada kawasan epigastric
Perkusi: -tiada shifting dullness Auskultasi: -bowel sound normal Sistem Saraf:
GCS - 15/15
-tiada keabnormalan pada postur -tendon refleks positif
-plantar refleks positif -refleks bicep, tricep positif -sensasi normal
Anggota Atas dan Bawah:
Anggota Atas: -tiada keabnormalan -tiada kebengkakan
-boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction dan rotation dengan normal
Anggota Bawah: -tiada keabnormalan -tiada kebengkakan
-boleh melakukan fleksi,ekstensi,sirkulasi, abduction,adduction dan rotation dengan normal
Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya) -tiada fissure
-tiada malena stool
BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN
BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara: chronic pancreatitis Diagnosis Perbezaan:
BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN
BUSE( Blood urea serum electrolite) mengesan kadar elektrolit yang terdapat pada badan pesakit
Plain abdominal x ray
Abdominal ultrasound adalah untuk mengesan sebarang keabnormalan pada duct páncreas
Full blood count (FBC) untuk mengesan tahap hemoglobin, sel darah putih dan juga platlet
Berdasarkan laporan dari makmal
HB =13.1 normal bagi lelaki 13-18g/dl wanita 11.5-16g/dL White blood cell = 4.1x 10^9/L normal 4-11x 10^9/L
Platelets = 128x10^9/L normal 150-400 x 10^9
BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
1. Monitor vital sign pesakit
2. Pasangkan condom catheter untuk mengawal dan mengira output kencing pesakit
3. Pemantauan pada input/ output chart, untuk memastikan pesakit dapat memperolehi cukup elektrolit yang diperlukan oleh badan
4. Pemberian ubat contoh ubat tahan sakit seperti tramadol 100mg secara intravenous
5. Pemberian ubat omeperazol 20 mg BD untuk mengurangkan penghasilan asid dlm perut
6. Pemberian ubat multivitamin seperti
-. Vitamin C, B, folic acid, ferrous fumeratte 7. berikan ubat psikiatrik kepada pesakit
- tab haloperidol 0.75mg
8. pemantauan kepada carta scoring of alcohol withdrawl sign 9. nasihatkan pesakit tentang pengambilan ubat mengikut waktu BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA
1. Amalkan gaya hidup sihat
2. Berhentikan merokok dan pengambilan arak 3. Makan ubat mengikut waktu
4. Banyakan bersenam
5. Banyakan makanan yang berprotin dan berkarbohidrat tinggi, kurang kan lemak dalam makanan
LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes: Baik
Memuaskan Lemah
Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:
Dalam saya berada di wad medikal lelaki 7ª, saya mempelajari tentang banyak perkara seperti penjagan pesakit jantung, hipertensi, penjagaan pesakit yang mengalami penyakit psikiatrik. Selain itu saya juga dapat mempelajari cara untuk mengendalikan kes stable angina dengan cara yang betul mengikut tunjuk ajar Jururawat Terlatih dan Doktor yang bertugas dari aduan utama hingga pesakit dapat di diagnos. Disamping itu,saya dapat mempelajari mengenai ujian-ujian
makmal yang perlu dilakukan ke atas pesakit. Di Wad Perubatan saya juga dapat mempelajari cara rawatan yang perlu diberi dengan segera untuk pesakit bagi mengurangkan kesakitan yang dialami oleh pesakit. Saya juga dapat menambahkan keyakinan saya untuk berkomunikasi dengan pesakit ketika memberi nasihat tentang penyakit ini kepada pesakit.
KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING
Nama Pelatih: RINO BASAT ANAK ABENG No. Matrik: BPP2013-18123 Tahun: …2 Semester: …II Kawasan Penempatan: WAD MEDIKAL 7A
Bil. Perkara Wajaran Skor Catatan
1 Keterangan Peribadi Pesakit 5 2 Riwayat Pesakit:
2.1 Aduan Utama
2.2 Sejarah Penyakit Kini 2.3 Sejarah Penyakit Lalu 2.4 Sejarah Keluarga 2.5 Sejarah Sosial (Lain2 yang berkenaan)
25
3 Pemeriksaan Fizikal: 3.1 Pemeriksaan Am 3.2 Tanda-tanda Vital 3.3 Kepala & E/ENT 3.4 Dada (Jantung) 3.5 Dada (Paru-paru) 3.6 Abdomen
3.7 Sistem Saraf
3.8 Anggota Atas & Bawah
3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll) (Mana2 yang berkenaan)
25
4 Ringkasan Penemuan Klinikal 5 5 Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara
5.2 Diagnosis Perbezaan 5 6 Penyiasatan Yang Penting & Relevan 5 7 Pengurusan: 7.1 Pengendalian awal 7.2 Ubat-ubatan 7.3 Penjagaan kejururawatan 20 8 Pendidikan Kesihatan 5 9 Laporan reflektif 5 JUMLAH 100 Tandatangan Pemeriksa : ……….……… Nama : ……….……… Tarikh : ………
KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION
Nama Pelatih: RINO BASAT ANAK ABENG No. Matrik: BPP2013-18123 Tahun: …2 Semester: …II Kawasan Penempatan: WAD MEDIKAL 7A
Bil. Perkara Wajaran
PELAKSANAAN Skor Catatan Baik Memua skan Lema h 1 Pembentangan keterangan peribadi pesakit yang tepat
1
2 Pembentangan riwayat pesakit yang lengkap
2
3
Melakukan pemeriksaan fizikal yang lengkap dan relevan dengan betul
3
4
Pembentangan
diagnosis & diagnosis perbezaan yang tepat
1
5 Cadangan penyiasatan yang penting & relevan 1
6
Pembentangan
pengurusan pesakit yang tepat dan lengkap
2 JUMLAH 10 Skor: ……...… x 100% = ...% 10 Tandatangan Pemeriksa : ……….……… Nama : ……….……… Tarikh : ………
