LAPORAN KASUS
PROGRAM DOKTER INTERNSHIP
INDONESIA
RSUD SLEMAN YOGYAKARTA 2016
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap
: Ny. E
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kali Pucung, Sunan
Kulon, Blitar
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Masuk RS tanggal
: 12 Januari 2016
Jam : 03.20 WIB
Diagnosis masuk IGD : Susp.
SUBYEKTIF
KELUHAN UTAMA : Tidak bisa BAB
KELUHAN TAMBAHAN : Tidak bisa kentut, perut kembung dan membesar.
Riwayat Penyakit Sekarang
7 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Pasien mengeluh tidak bisa BAB dan kentut, perut terasa kembung dan membesar.
4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Pasien mengeluh perut semakin bertambah besar, mual(+), muntah(-), sebah(+),BAB(-), BAK normal, flatus (-). Pasien dirawat inap di RSU Aminah Blitar.
2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Perut dirasakan masih tetap besar tapi bisa flatus dan BAB sedikit. Telah dilakukan foto abdomen 3 posisi dengan kesan ileus obstruktif, tidak ada tanda-tanda peritonitis perforasi. Foto Thorax dengan kesan Pulmo dan besar Cor dalam batas normal
Hari Masuk Rumah Sakit
Hari MRS perut dirasakan tidak mengecil dan perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut Colon in loop atau CT Scan. Karena keterbatasan fasilitas dan atas permintaan keluarga, pasien lalu dirujuk ke RSUD SLEMAN dengan diagnosa Ileus Obstruktif parsial.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi sebelumnya (-)
Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat penyakit DM disangkal
Riwayat demam sebelumnya (-)
Riwayat kelemahan anggota gerak sebelumnya disangkal Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat penyakit Demam Tifoid (-) Riwayat penyakit asma (-)
Riwayat Susah BAB sebelumnya disangkal
Riwayat BAB kecil-kecil seperti kotoran kambing disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat alergi obat disangkal
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
ANAMNESIS SISTEM
Neurologi : Panas (-), pusing (-), kelumpuhan
anggota gerak (-), kesadaran menurun (-)
Respirasi : Batuk (-), pilek (-), sesak napas (-)
Kardiovaskular : Pucat (-), debar-debar (-),
Gastrointestina : Muntah(-), nyeri perut(-), BAB(+)
sedikit- sedikit, perut kembung(+) dan
membesar(+), sakit pada anus(-),flatus(+)
Urogenital : BAK lancar, nyeri BAK (-)
Muskuloskeletal : Lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi
(-)
Integumentum : Gatal (-), nyeri tekan
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum :
Tampak lemah, bibir
kering dan perut terlihat membesar.
Kesadaran
:
Kompos mentis
Tanda Utama
Nadi / HR : 120 x/menit
Isi dan tegangan : kuat dan teratur
Suhu badan : 36,6ºC
Pernafasan : 20 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kulit : teraba hangat, tidak kering, turgor kulit kembali < 2 detik, petekie (-).
Kelenjar limfe : pembesaran (-)
Kepala : Simetris, mesochepal, distribusi rambut merata Muka : Simetris, tidak ada jejas
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikhterik (-/-), pupil isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+)
Hidung : Deviasi sputum (-), discharge (-)
Mulut/Gigi : Bibir kering (+), lidah tidak kotor, carries (-) Telinga : Simetris, serumen (-/-)
Leher : pembesaran kelejar tiroid dan kelenjar limfe(-) Otot : tonus normal.
Tulang : deformitas (-).
Sendi : gerakan bebas, anggota gerak lemas (+), nyeri gerak(-).
PEMERIKSAAN FISIK
THORAKS - JANTUNG
Thoraks :
Inspeksi : Simetris, gerakan respirasi dalam batas
normal, massa (-), retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta (-), hematom (-), deformitas (-).
Jantung :
Palpasi : iktus kordis tak kuat angkat Perkusi
Batas-batas Jantung
Batas kanan atas : SIC II, LPS dextra ;
Batas kiri atas : SIC II, LMC sinistra
Batas kanan bawah : SIC IV, LPS dextra ;
Batas kiri bawah : SIC IV, LMC sinistra
PEMERIKSAAN FISIK
THORAKS - PARU
Paru – paru
Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan
kiri ketinggalan gerak (-)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikular, Ronkhi
kering
PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
Inspeksi : simetris, distended (+), sikatrik
(-), darm countur (-), darm steifung(-)
Auskultasi : peristaltik (+) (menurun &
lemah)
Palpasi : tegang (+), defans muskular (+),
massa (-), nyeri tekan (-),Psoas sign (-).
Obturator sign (-), turgor kulit kembali cepat < 2 detik (normal)
PEMERIKSAAN FISIK
EKSTRIMITAS
• Akral hangat, perfusi jaringan baik, kapilari refil
< 2 detik, sianosis (-), deformitas (-), edem (-), tonus cukup.
HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Tanggal 12 Januari 2016 WBC = 22,55 103/mm3 HGB = 10.9 g/dl HMT = 30,4 % PLT = 502 103/mm3 Gol Darah = A PT = 11,4 detik APTT = 36,5 detik SGOT = 30 U/L SGPT = 23 U/L Ureum = 60 mg/dl Creatinin = 0.66 mg/dl HbsAg = negatif RO Thoraks (Tanggal 12/01/2016)
Pulmo: Perselubungan semiopak inhomogen di paracardial dextra, diafragma dextra samar dan sinistra licin, pleural space dextra menebal dan sinus contour dextra tak
tampak.
Cor: CTR = 0,50
RO Abdomen 3 posisi (Tanggal 12/01/2016)
Preperitonial Fatline ka/ki tegas dan simetris, distribusi
udara usus prominen, Tampak distensi sistema usus halus dan sebagian usus besar, Tampak gambaran coil spring dan gambaran air fluid level multiple pendek-pendek dan panjang,
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS IGD
Suspek Ileus Obstruktif
Konsul bedah
RENCANA TERAPI
Infus RL:D5:Aminofluid 20tpm Injeksi Ceftriaxon 2 x 1gr Injeksi Metronidazole 3 x 500mg Puasakan Pasang NGT Plan Colon in Loop
Rectal Toucher > Apakah ada massa/tumor atau
tidak? Hasil RT: ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, tonus sfingter ani (+), tidak teraba massa, sarung tangan lendir darah(-).
FOLLOW UP
Tgl Masalah/Diagnosa Rencana pengobatan Ket.
16/3/13 Post op cito laparatomi apendictomi Instruksi post op: -Awasi KU & VS
-IVFD RL : KaEnMg3 20tpm -Ceftriaxon 2x1gr
-Metronidazole 2x500mg -Pantozol 2x1amp
-Fentanyl 1amp + Teramal 2amp drip D5%
-Ketorolac 3x1amp 17/3/13 S: perut terasa kembung, flatus (+), nyeri (+) saat
ditekan, demam(-). O: TD 100/75 mmHg St lokalis reg abdomen
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kemerahan. Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit
Pe: timpani diseluruh kuadran Pa: NT (+) pada sekitar luka op
Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi H1 Tx : -Awasi KU & VS -Balnce cairan -IVFD RL : D5 20tpm -Ceftriaxon 2x1gr -Metronidazole 2x500mg -Pantozol 2x1amp
-Fentanyl 1amp + Teramal 2amp drip D5%
-Ketorolac 3x1amp -Cek DL + albumin
18/3/13 S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri (+) saat ditekan (+) , demam(-), luka masih rembes, batuk (+) dahak(+)
O: TD 105/75 mmHg St lokalis reg abdomen
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kemerahan berkurang.
Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit Pe: timpani diseluruh kuadran
Pa: NT (+) pada sekitar luka op dan perut bagian kanan Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi H2 Tx : -Awasi KU & VS -Balnce cairan -IVFD RL : D5 20tpm -Ceftriaxon 2x1gr -Metronidazole 2x500mg -Pantozol 2x1amp
-Fentanyl 1amp + Teramal 2amp drip D5% -Ketorolac 3x1amp -Ambroxol 3x1tab Hb : 13,7 Al : 28.9 HMT: 40,4 AT : 483 Albumin: 2,85
19/3/13 S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri (+) saat ditekan (-) , demam(-), luka rembes (+), batuk (+) dahak(+) O: TD 105/75 mmHg
St lokalis reg abdomen
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kekuningan 80cc. Au: Peristaltik (+) 4-5x permenit
Pe: timpani diseluruh kuadran
Pa: NT (-) pada sekitar luka op dan perut bagian kanan (+) turun Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi H3 Tx : -Awasi KU & VS -Balnce cairan -IVFD RL : D5 20tpm -Ceftriaxon 2x1gr -Metronidazole 2x500mg -Pantozol 2x1amp -Impepsa syr 3x1cth -Ketorolac 3x1amp -Ambroxol 3x1tab
20/3/13 S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri (+) saat ditekan (+) , demam(-), luka masih rembes, batuk (+) dahak(+) O: TD 100/70 mmHg
St lokalis reg abdomen
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain kekuningan berkurang. Au: Peristaltik (+) 4-5x permenit
Pe: timpani diseluruh kuadran
Pa: NT pada sekitar luka op dan perut bagian kanan berkurang Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi H4
Tx : -Awasi KU & VS -Balance cairan -Mobilisasi bertahap -IVFD RL : D5 20tpm -Ceftriaxon 2x1gr -Metronidazole 2x500mg -Pantozol 2x1amp -Impepsa syr 3x1cth -Ketorolac 3x1amp -Ambroxol 3x1tab 21/3/13 S: perut terasa kembung berkurang, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri (+)
saat ditekan (+) , demam(-), luka masih rembes, batuk (+) dahak(+) O: TD 105/75 mmHg
St lokalis reg abdomen
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain jernih. Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit
Pe: timpani diseluruh kuadran
Pa: NT (-) pada sekitar luka op dan perut bagian kanan
Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi H5
Tx : -Awasi KU & VS -Balance cairan -Mobilisasi -IVFD RL : D5 20tpm -Ceftriaxon 2x1gr -Metronidazole 2x500mg -Pantozol 2x1amp -Impepsa syr 3x1cth -Ketorolac 3x1amp -Ambroxol 3x1tab
22/3/13 S: perut terasa kembung, flatus (+), BAB (-), BAK (+), nyeri (+) saat ditekan (+) ,
demam(-), luka masih rembes, batuk (+) dahak(+)
O: TD 105/75 mmHg St lokalis reg abdomen
I: luka tertutup kasa,rembes(+), drain aff Au: Peristaltik (+) 3-5x permenit
Pe: timpani diseluruh kuadran
Pa: NT (-) pada sekitar luka op dan perut bagian kanan
Ass: Peritonitis e.c app perforasi post op laparatomi apendictomi H6
Ileus Obstruktif
Definisi :
Gangguan pasase isi usus yang disebabkan oleh adanya gangguan mekanis berupa
sumbatan/obstruksi mekanik.
Etiologi :
- Ektrinsik : adhesi, hernia
- Intrinsik : diverticulum, carcinoma, enteritis
- Penyempitan lumen : obstruksi batu empedu, intususepsi, volvulus
Klasifikasi
Berdasarkan letak sumbatan : - Obstruksi letak tinggi
Jika letak obstruksi di usus halus - Obstruksi letak rendah
Patofisiologi
Obstruksi usus ↓
Peningkatan tekanan intraluminal ↓
Peningkatan tekanan pada dinding usus ↓
Obstruksi vena dan lymph→ edema → translokasi bakteri
↓
Ileus obstruksi dapat dibagi menjadi beberapa stadium, yaitu :
Parsial
Sumbatan belum total sehingga makanan masih bisa berjalan ke anus walaupun sedikit. Penderita masih bisa flatus dan defekasi sedikit.
Simple
Usus sudah tersumbat total tapi dindingnya belum mengalami gangguan vaskularisasi.
Strangulasi
Usus sudah tersumbat total dan sudah mengalami gangguan vaskularisasi.
Gejala dan Tanda
Obstruksi usus halus
-
Nyeri pada daerah
periumbilikal
-
Muntah
-
sulit flatus dan
buang air besar
-
Distensi abdomen,
bising usus
hiperaktif.
Obstruksi kolon
-
Nyeri kolik pada
daerah suprapubis
-
Muntah
-
konstipasi,
obstipasi, dan sulit
flatus
-
distensi abdomen
dan penurunan
bising usus.
Diagnosis
Anamnesis
Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus
biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena
pernah di operasi sebelumnya atau terdapat henia. Pada ileus obstruksi usus halus nyeri
dirasakan di sekitar umbilikus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar nyeri dirasakan di
sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijauan dan pada ileus obstruksi usus besar onset muntah lama.
Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi : Tanda generalisata dehidrasi, distensi
abdomen, hernia, massa abdomen, darm contour, darm steifung.
2. Palpasi : Defans muskular, pembengkakan,
massa yang abnormal dan nyeri tekan.
3. Perkusi : bunyi perut timpani
4. Auskultasi : Bising usus +/-, metalic sound +/-,
borborygmus (bunyi usus mengaum).
5. Rectal toucher : massa +/-, feses +/-, terdapat
Pemeriksaan Penunjang
1. Foto polos abdomen 3 posisi
Untuk melihat ada sumbatan atau tidak pada usus, dilatasi dan kolaps pada usus, penebalan dinding usus (herring bone apperance), air fluid level panjang-panjang atau pendek-pendek (step ladder apperance).
2. USG abdomen
Untuk melihat ada distensi usus atau tidak, gerak peristaltik usus +/-.
Pemeriksaan laboratorium 1. Darah rutin 2. Kimia darah 3. Elektrolit 4. Gula darah 5. HbsAg
Penatalaksanaan Resusitasi
Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda-tanda vital, dehidrasi, dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruktif mengalami dehidrasi dan gangguan kesimbangan elektrolit, sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti RL. Respon terhadap terapi dapat dilihat dari tanda-tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain itu diperlukan juga pemasangan nasogastric tube (NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen.
Farmakologis
Pemberian obat antibiotik broad spektrum sebagai profilaksis dan anti emetik untuk mengurangi gejala mual muntah.
Operatif
Operasi dilakukan jika setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi.
Prognosis
Daftar Pustaka
1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Apendiks
Vermiformis. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi.Jakarta: EGC. 2003. Hal 623.
2. Guyton & Hall, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.
EGC. Jakarta.1997
3. Mukherjee S. Ileus. [Online]. 2008 January 29
[cited 2012 March 26];[7 screens]. Available from:
URL:http://www.emedicine.com/med/topic1154. htm
