BAB.1 PENYELENGGARAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)
Puskesmas :Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 5 10 EP 2 10 10 EP 3 5 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 Ep 6 10 10 Jumlah 50 60 83.33%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 5 10 Jumlah 40 50 80.00%
Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 EP 2 10 10 EP 3 5 10 EP 4 0 10 Jumlah 20 40 50.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
Jumlah 10 20 50.00%
Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
Jumlah 5 20 25.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 Ep 5 10 10 Ep 6 0 10 Jumlah 50 60 83.33%
Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 5 10 EP 7 0 10 EP 8 0 10 EP 9 0 10 EP 10 0 10 EP 11 10 10 Jumlah 15 110 13.64%
Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 10 50 20.00%
Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 20 50 40.00% Total Skor 265 Total EP 590
BAB.1 PENYELENGGARAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)
REKOMENDASI
Agar disusun KA Surevey, lengkapi dg Instr survey dll
Monitoring msh fargmented agar dilakukan analisis terhadap keseluruhan gasil monitoring.
sdh ad formulir2
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 50 50 100.00% KRITERIA 2.1.5. ddddddddddddddddddddddddddddffffffffffffffffffffffffffffffffffjjjjffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffhffffffffffffffffffffffffffffffffffffffggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggglggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 5 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 35 70 50.00%
KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 5 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 5 10 Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 0 10 Jumlah 50 60 83.33%
KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 5 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 5 10 Jumlah 5 50 10.00%
KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 Jumlah 40 60 66.67%
KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 5 50 10.00%
KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30
KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 5 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 5 10 EP 7 10 10 EP 8 10 10 EP 9 0 10 EP 10 10 10 Jumlah 60 100 60.00% Total Skor 605 Total EP 1210 CAPAIAN 67.22%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 10 10 Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 30 70 42.86% Total Skor 125 Total EP 320 CAPAIAN 39.06%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 5 10 EP 3 5 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 0 10 EP 7 10 10 Jumlah 40 70 57.14%
KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 5 10 EP 3 0 10 EP 4 5 10 EP 5 10 10 Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 5 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 5 10 Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 5 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 Jumlah 45 50 90.00%
KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 5 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 Jumlah 45 50 90.00%
KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 5 10 EP 5 5 10 EP 6 0 10 Jumlah 40 60 66.67%
KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 5 10 Jumlah 5 50 10.00%
KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 EP 2 5 10 EP 3 5 10 EP 4 5 10 EP 5 0 10 Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 5 10 EP 3 5 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 10 50 20.00% Total Skor 265 Total EP 530 CAPAIAN 50.00%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas : Kab./Kota : Tanggal : Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 EP 2 5 10 EP 3 10 10 EP 4 5 10 EP 5 10 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 35 70 50.00%
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 5 10 EP 5 10 10 Jumlah 45 50 90.00%
KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 EP 2 5 10 EP 3 5 10 EP 4 5 10 EP 5 5 10 EP 6 5 10 EP 7 0 10 Jumlah 30 70 42.86%
KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 EP 2 5 10 EP 3 5 10 EP 4 5 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 20 70 28.57%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 5 10 EP 5 10 10 Jumlah 45 50 90.00%
KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 5 10 EP 3 5 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 Jumlah 20 40 50.00% Total Skor 415 Total EP 1010 CAPAIAN 40.69%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 10 10 Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 EP 2 5 10 EP 3 5 10 EP 4 5 10 EP 5 5 10 Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 5 10 EP 3 5 10 EP 4 0 10 Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 EP 2 5 10 EP 3 5 10 EP 4 0 10 EP 5 5 10 EP 6 5 10 Jumlah 25 60 41.67%
KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 EP 8 0 10 EP 9 0 10 Jumlah 0 90 0.00%
KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 5 10 EP 3 0 10 EP 4 5 10 EP 5 5 10 Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 10 10 Jumlah 60 60 100.00% Total Skor 240 Total EP 550 CAPAIAN 43.64%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :Kab./Kota : Tanggal : Surveior :
KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI
EP 1 10 10 SPO Pendaftaran ada
EP 2 10 10 Bagan Alur Pendaftaran ada
EP 3 10 10 SPO Pendaftaran ada
EP 4 10 10 Alur Pendaftaran ada
EP 5 0 10 SPO Penilaian Kepuasan Pelanggan belum ada
EP 6 0 10 belum ada hasil survei dan tindak lanjut survei
EP 7 0 10 SPO Identifikasi pasien belum ada
Jumlah 40 70 57.14%
KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Belum ada CS
EP 2 0 10 Belum dibuat hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran EP 3 0 10 SPO Penyampaian informasi tidak ada dan SK juga
EP 4 0 10 Belum ada CS
EP 5 5 10 MOU Rujukan dibuat dinas EP 6 5 10 MOU Rujukan dibuat dinas
Jumlah 10 60 16.67%
KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Belum ada Hak dan Informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien
EP 2 5 10 Belum ada brosur informasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga EP 3 0 10 Belum ada SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien dan keluarga
EP 4 10 10 sudah ada tenaga RM
EP 5 10 10 Sudah ada tenaga RM di pendaftaran
EP 6 10 10 SPO Pendaftaran ada
EP 7 0 10 SPO Koordinasi dan komunikasi antar unit lain belum ada
EP 8 0 10 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien(baik kepada pasien dan karyawan) belum ada
KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SPO alur pelayanan belum ada "(bagan alur pelayanan ada)" EP 2 0 10 SPO alur pelayanan belum ada "(bagan alur pelayanan ada)" EP 3 10 10 Papan Pengumuman ttg jenis dan jadwal pelayanan ada
EP 4 0 10 MOU dengan sarana kesehatan utk rujukan klinis,diagnostik dan rujukan konsultatif(DINKES)
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas&SPO ttg kewajiban mengidentifikasi hambatan blm ada EP 2 0 10 Bukti adanya tindak lanjut utk mengatasi hambatan blm ada
EP 3 0 10 blm ada pelaksanaan
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SPO Pengkajian awal klinis blm ada
EP 2 10 10 pola ketenagaan dokter,perawat,dalam memberikan pelayanan klinis sudah ada EP 3 5 10 SPO Pelayanan Medis ada,SPO Asuhan Keperawatan tdk ada
EP 4 10 10 SPO Pelayanan Medis ada
Jumlah 25 40 62.50%
KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SPO Kajian Awal tdk ada
EP 2 0 10 sda
EP 3 10 10 ada koordinasi&komunikasi dgn unit/petugas yanis
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SPO Triase blm ada
EP 2 10 10 tenaga yg mendapatkan pelatihan triase ada
EP 3 10 10 adanya proses pelaksanaan triase&pemilihan pasien di UGD EP 4 0 10 SPO rujukan pasien emergensi
KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 belum ada surat pengajuan pembuatan STR EP 2 0 10 SPO pembentukan Tim interprofesi blm ada EP 3 0 10 SPO Pendeligasian wewenang blm ada
EP 4 0 10 bukti mengikuti pelatihan pendeligasian wewenang blm ada
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 daftar inventaris peralatan klinis ada,daftar persyaratan peralatan klinis blm ada EP 2 5 10 SPO Pemeliharaan peralatan&sterilisasi peralatan blm print out
EP 3 0 10 SPO Pemeliharaan sarana dan jadwal sterilisasi blm ada
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SPO&Kebijiakan penyusunan rencana layanan medis blm ada
EP 2 0 10 pemahaman kebijakan&prosedur penyusunan rencana layanan medis& terpadu blm dilaksanakan EP 3 0 10 SPO Audit klinis(SPO evaluasi kesesuaian yanis dgn rencanan terapi blm ada
EP 4 0 10 hasil evaluasi&bukti tindak lanjut blm ada
EP 5 0 10 bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut blm ada
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SK Kepala PKM Belum ada
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10 SK Kepala PKM Belum ada
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SPO Layanan terpadu blm ada
EP 2 0 10 sda
EP 3 0 10 sda
EP 4 0 10 SPO Penyusunan layaanan terpadu blm ada
EP 5 0 10 SPO Pemberian informasi efek samping resiko pengobatan EP 6 0 10 Pendukumentasian,pencatatan resiko Alergi obat belum ada EP 7 0 10 SPO Penyuluhan Pasien belum ada
KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SPO INFORMED CONSENT ada
EP 2 10 10 sda
EP 3 10 10 sda
EP 4 10 10 dokumen bukti pelaksanaan IC pada RM ada EP 5 0 10 SPO Evaluasi IC blm ada
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SPO Rujukan ada
EP 2 10 10 sda
EP 3 0 10 SPO Persiapan Pasien utk dirujuk blm ada
EP 4 10 10 SPO Rujukan ada
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SPO Rujukan ada
EP 2 10 10 sda
EP 3 0 10 MOU rujukan dgn fasilitas kesehatan lain Belum ada(DINKES)
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SPO Rujukan ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SPO Rujukan ada
EP 2 5 10 persyaratan kompetensi petugas dlm monitoring&bukti pelaksanaanya blm ada
KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 SPO Pelayanan Klinis
EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 RM Pasien ada EP 6 10 10 sda EP 7 10 10 sda EP 8 10 10 sda Jumlah 80 80 100.00%
KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Daftar Kasus-kasus gawat darurat/resiko tinggi blm ada EP 2 0 10 Kebijakan&SPO Kegawat daruratan pasien blm ada
EP 3 0 10 kebijakan&SPO penanganan pasien beresiko tinggi blm ada EP 4 0 10 MOU Kerjasama blm ada(DINKES)
EP 5 0 10 Panduan/SPO Kewaspadaan Universal
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SK&SPO Pengunaan dan pemberian prodak darah
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 daftar indikator klinis yg digunakan blm ada
EP 2 0 10
EP 3 0 10 data hasil monitor blm ada
EP 4 0 10 data analisis hasil monitoring blm ada EP 5 0 10 data tindak lanjut blm ada
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SK&SPO belum ada
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SK&SPO Hak pasien menolak blm ada
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SK ttg sedasi yg dpt dilakukan di Puskesma
EP 2 0 10 SK Tenaga kes yg berwenang dlm pemberian sedasi EP 3 0 10 SPO Pemberian anastesi lokal dan sedasi di Puskesmas
EP 4 0 10 SK&SPO Monitoring status fisiologi pasien dlm pemberian anastesi lokal dan sedasi blm ada
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SK&SPO ttg pembedahan gigi dipuskesmas blm ada
EP 2 0 10 SPO blm ada EP 3 0 10 sda EP 4 0 10 sda EP 5 0 10 sda EP 6 0 10 sda EP 7 0 10 sda Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 2 0 10 panduan penyuluhan blm ada EP 3 0 10 panduan penyuluhan blm ada
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SPO Pemberian nutrisi pasien Ranap
EP 2 0 10 sda
EP 3 0 10 sda
EP 4 0 10 sda
EP 5 0 10 sda
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SPO Penyiapan makanan blm ada EP 2 0 10 SPO Penyimpanan makanan blm ada
EP 3 0 10 SPO Distribusi makanan
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SPO Asuhan Gizi belum ada
EP 2 0 10 sda
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SPO Pemulangan pasien Belum ada EP 2 0 10 SK penanggungjawab pemulangan pasien EP 3 0 10 kriteria pemulangan pasien
EP 4 10 10 bukti rujuk balik/umpan balik ada EP 5 0 10 SPO Alternatif penanganan rujukan
Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 2 10 10
EP 3 0 10 SPO Evaluasi penyampaian informasi
KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 SPO tranportasi blm ada
EP 2 10 10 SPO Rujukan ada
EP 3 10 10 sda EP 4 10 10 sda Jumlah 30 40 75.00% Total Skor 445 Total EP 1510 CAPAIAN 29.47%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :Kab./Kota : Tanggal : Surveior :
KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 EP 8 0 10 EP 9 5 10 EP 10 10 10 EP 11 0 10 Jumlah 35 110 31.82%
KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 5 10 EP 6 5 10 EP 7 5 10 Jumlah 15 70 21.43%
KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 10 10 EP 7 10 10 EP 8 10 10 Jumlah 80 80 100.00%
KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 10 10 EP 7 10 10 EP 8 5 10 EP 9 10 10 Jumlah 75 90 83.33%
KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 10 10 EP 7 10 10 EP 8 10 10 Jumlah 80 80 100.00%
KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 10 10 EP 7 10 10 Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 10 10
KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 10 10 Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 4 0 10
KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%
KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 10 40 25.00% Total Skor 955 Total EP 1720 CAPAIAN 55.52%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI brosur&blanco ada pembuatan SK Jenis pemeriksaan Lab
spo ada sda
Kapus dan Karu Yanis sda
SPO Pelayanan diluar jam kerja
sudah dikerjakan SPO pengolahan limbah blm ada SPO Pengolahan reagen ada
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 5 10 EP 7 0 10 EP 8 0 10 EP 9 0 10 EP 10 0 10 Jumlah 10 100 10.00%
KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 10 Jumlah 10 70 14.29%
KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 EP 2 5 10 EP 3 0 10 EP 4 5 10 EP 5 10 10 Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%
KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 EP 8 0 10 Jumlah 0 80 0.00%
KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 0.00% Total Skor 70 Total EP 580 CAPAIAN 12.07%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI SK blm di Print out
SPO ada,SK blm ada
SK blm ada SK blm ada
SK&SPO belum ada
rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien blm ada bukti dokumen
Penggalangan komitmen ada
SK & SPO ada, bukti monitoring blm ada sda
SPO ada belum di Print out SPO Yanis ada
SK ada sda
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR CAPAIAN
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 265 590 44.92% 2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 605 1210 67.22%
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 125 320 39.06%
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 265 530 50.00% 5 KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 415 1010 40.69%
6 Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 240 550 43.64%
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 445 1510 29.47% 8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 955 1720 55.52% 9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 70 580 12.07%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3385 8020
CAPAIAN Puskesmas 42.21% Puskesmas . Kab./ Kota : Tanggal: Surveio : 1 2 3 4 5 SKOR MAKSIMUM E.P
6 7