BAB 9 – PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
No PARAMETERPENILAIAN SKOR 10STANDAR PENGUKURAN SKOR 5 SKOR 0 DOKUMENTELUSUR 1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 2 Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 5 SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 6 SK dan SPO penanganan KTD, KPC, KNC. Ada,tertulis Ada, Tidak dapat Tidak ada
dibuktikan dengan dokumen tertulis 7 Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD, KPC, KNC Ada,tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 8 SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada
9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan
risiko Ada, tertulis
Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 10 Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 11 SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada Dokumen Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis
pasien dalam pelayanan klinis di puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya tertulis dibuktikan dengan dokumen tertulis ada
13 SK dan SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 14 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 15 Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 16 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada
17 SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada
18 Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 19 Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 20 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 21 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada
22 Bukti evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 23 SK tentang standar dan SPO layanan klinis, bukti monitoring
pelaksanaan standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 24 SK tentang penyusunan standar dan SPO klinis mengacu pada acuan
Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan Tidak ada Dokumen acuan yang digunakan untuk
dokumen tertulis standar dan SPO layanan klinis 25 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada Dokumen acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SPO layanan klinis
26 SPO tentang prosedur penyusunan layanan
klinis Ada,tertulis
Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 27 Dokumen SPO layanan klinis di
puskesmas Ada,tertulis
Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 28 SK tentang indikator
mutu layanan klinis Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 29 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
pasien Ada,tertulis
Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 30 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak
Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnositik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman
lanjut pengukuran
mutu layanan klinis pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP 31 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada
32 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 33 Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 34 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 35 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 36 Bukti dokumentasi pengumpulan data
layanan klinis Ada,tertulis
Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada
penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Ada, tertulis dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada
38 SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 39 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada
40 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada
41 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 42 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 43 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan Tidak ada
keselamatan pasien dokumen tertulis 44 Rencana program
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 45 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 46 Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 47 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 48 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 49 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 50 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu Ada, tertulis Ada, Tidak Tidak ada
keselamatan pasien
dibuktikan dengan dokumen tertulis 51 Bukti tindak lanjut,
buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 52 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 53 SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 54 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada
55 Hasil evaluasi dan
tindak lanjut Ada, tertulis Ada, Tidak dapat dibuktikan dengan dokumen tertulis Tidak ada 56 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Ada, tertulis Ada, Tidak dapat Tidak ada
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dibuktikan dengan dokumen tertulis
