Proposal Rehab TK

(1)

Nomor :

Lampiran

Lampiran : : 1 1 (satu) (satu) berkasberkas Perihal

Perihal : : Permohonan Permohonan Bantuan Bantuan Rehabilitasi Rehabilitasi TKTK

Yth.

Yth. Direktorat Direktorat Pembinaan Pembinaan PAUDPAUD Gedung E Lantai 7 Gedung E Lantai 7 Jl. Jendral Sudirman Jl. Jendral Sudirman Senayan-Jakarta Senayan-Jakarta

Sehubungan dengan adanya program Bantuan Rehabilitasi TK Melalui dana APBN Tahun Anggaran Sehubungan dengan adanya program Bantuan Rehabilitasi TK Melalui dana APBN Tahun Anggaran 2012, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana bantuan tersebut 2012, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana bantuan tersebut untuk Rehabilitasi TK di sekolah kami. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : untuk Rehabilitasi TK di sekolah kami. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1.

1. Profil sekolahProfil sekolah 2.

2. Surat pernyataan belum pernah melaksanakan rehabilitasi TK;Surat pernyataan belum pernah melaksanakan rehabilitasi TK; 3.

3. Rencana Pembangunan Rehabilitasi TK;Rencana Pembangunan Rehabilitasi TK; 4.

4. Surat Pernyataan kesanggupan meneyelesaikan pekerjaan Surat Pernyataan kesanggupan meneyelesaikan pekerjaan sesuai proposal;sesuai proposal; 5.

5. Photo Copy Rekening Bank Pemerintah atas nama sekolah dan Photo Copy Rekening Bank Pemerintah atas nama sekolah dan bukan atas nama pribadi;bukan atas nama pribadi; 6.

6. Rencana Anggaran Bangunan (RAB);Rencana Anggaran Bangunan (RAB); 7.

7. Rencana Jadwal pelaksanaan;Rencana Jadwal pelaksanaan; 8.

8. Denah danDenah danlay out lay out Rehabilitasi TK;Rehabilitasi TK; 9.

9. Foto-foto kondisi bangunan TK yang asli;Foto-foto kondisi bangunan TK yang asli;

Atas perhatian dan pertimbangannya kami ucapkan terima kasih. Atas perhatian dan pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui : Mengetahui :

Penilik Pendidikan Luar Sekolah Penilik Pendidikan Luar Sekolah

Kecamatan Kecamatan ... ... ... NIP. ... NIP. ... Kepala Sekolah Kepala Sekolah ... ... NIP. ... NIP. ... Mengetahui : Mengetahui : Kepala Dinas Pendidikan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pandeglang Kabupaten Pandeglang ... ... NIP. ... NIP. ...

(2)

PROPOSAL PROPOSAL 1.

1. Nama Nama SekolaSekolah h : : ... 2. 2. Alamat Alamat : : ... a. a. Jalan Jalan : : ... b. b. Kelurahan/Desa Kelurahan/Desa : : ... c. c. Kecamatan Kecamatan : : ... d. d. Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota : : ... e. e. PropinPropinsi si : : ... f.

f. Kode Kode Pos Pos : : ... g.

g. No. No. Telepon/HP Telepon/HP : ...: ... 3.

3. Jenis Jenis Usulan Usulan Kegiatan Kegiatan : : Rehabilitasi Rehabilitasi TKTK 4.

4. Biaya PelaksanaanBiaya Pelaksanaan a.

a. Rehabilitasi Rehabilitasi Ruang Ruang Kelas Kelas : : Rp. Rp. ... b.

b. Rehabilitasi Rehabilitasi Ruang Ruang Guru Guru : : Rp. Rp. ... c.

c. Rehabilitasi Rehabilitasi KM/WC KM/WC : : Rp. Rp. ... d.

d. Rehabilitasi Rehabilitasi Meubelair Meubelair : : Rp. Rp. ... Terbilang : ... Terbilang : ... Rincian Biaya terlampir

Rincian Biaya terlampir

Rencana Jadwal Pelaksanaan, maksimum 90 hari kalender (terlampir) Rencana Jadwal Pelaksanaan, maksimum 90 hari kalender (terlampir) Data Profil Sekolah (terlampir)

Data Profil Sekolah (terlampir)

Kecamatan Kecamatan ... ... ... NIP. ... NIP. ... Kepala Sekolah Kepala Sekolah ... ... NIP. ... NIP. ...

(3)

PROFIL SEKOLAH TAMAN KANAK-KANAK PROFIL SEKOLAH TAMAN KANAK-KANAK 1.

1. Nama Nama SekolaSekolah h : : ... 2. 2. Alamat Alamat : : ... a. a. Jalan Jalan : : ... b. b. Kelurahan/Desa Kelurahan/Desa : : ... c. c. Kecamatan Kecamatan : : ... d. d. Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota : : ... e.

e. No. No. Telepon/HP Telepon/HP : ...: ... 3.

3. Tahun Tahun beroperasi beroperasi : : ... 4.

4. Status Status tanah tanah :Milik :Milik sendiri/hibah/hak sendiri/hibah/hak guna guna bangunanbangunan 5.

5. Luas Luas tanah tanah : : ... 6.

6. Jumlah Siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir :Jumlah Siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir :

Kelas

Kelas Jumlah SiswaJumlah Siswa

2007/2008 2008/2009 2009/2010

A

A ... . Siswa Siswa ... . Siswa Siswa ... ... SiswaSiswa B

B ... . Siswa Siswa ... . Siswa Siswa ... ... SiswaSiswa

7.

7. Jumlah AnakJumlah Anak Kelas

Kelas A A : : ... ... AnakAnak Kelas

Kelas B B : ...: ... ... AnakAnak 8.

8. Data Ruang Kelas :Data Ruang Kelas : Kelas

Kelas A A : : ... ... ruang ruang dengan dengan kondisi kondisi : : baik/rusak baik/rusak ringan/rusak ringan/rusak sedang/sedang/ rusak berat

rusak berat Kelas

Kelas B B : ...: ... ... ruang ruang dengan dengan kondisi kondisi : : baik/rusak baik/rusak ringan/rusak ringan/rusak sedang/sedang/ rusak berat

rusak berat ...

... .... : : ... ... ruang ruang dengan dengan kondisi kondisi : : baik/rusak baik/rusak ringan/rusak ringan/rusak sedang/sedang/ rusak berat

rusak berat 9.

9. Data Banguna/ruang lainnya/Alat Permainan Edukatif Data Banguna/ruang lainnya/Alat Permainan Edukatif 1.

1. ... ... dengan dengan kondisi kondisi : : baik/rusak baik/rusak ringan/rusak ringan/rusak sedang/sedang/ Rusak berat

Rusak berat 2.

Rusak berat 3.

Rusak berat 4.

Rusak berat 10.

10. Data GuruData Guru No

No Status Status GuruGuru TingkatTingkat

SLTA

SLTA D1 D1 D2 D2 D3 D3 S1 S1 S2 S2 S3S3

11.

11. Data BukuData Buku

No Nama

No Nama Buku Buku Jumlah Jumlah Tahun Tahun KondisiKondisi Pengadaan

Pengadaan Baik Baik RusakRusak

12.

12. Data Alat Bantu BelajarData Alat Bantu Belajar

No Nama

No Nama Buku Buku Jumlah Jumlah Tahun Tahun KondisiKondisi Pengadaan

(4)

13.

13. Bukti Bukti Kepemilikan Kepemilikan Tanah Tanah : : ada/tidak ada/tidak ada***)ada***)

Kecamatan Kecamatan ... ... ... NIP. ... NIP. ... Kepala Sekolah Kepala Sekolah ... ... NIP. ... NIP. ...

(5)

SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MELAKSANAKAN PROGRAM BANTUAN BELUM PERNAH MELAKSANAKAN PROGRAM BANTUAN

REHABILITASI TK REHABILITASI TK

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama : : ... Jabatan Jabatan : : ... Alamat Alamat : : ...

Dengan ini menyatakan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dengan sebenarnya bahwa TK ...TK ... belum pernah... belum pernah melaksanakan program bantuan rehabilitasi TK.

melaksanakan program bantuan rehabilitasi TK.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggungjawab. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggungjawab.

Kecamatan Kecamatan ... ... ... NIP. ... NIP. ... Pandeglang, Pandeglang, ... 2012... 2012 Kepala Sekolah Kepala Sekolah ... ... NIP. ... NIP. ...

(6)

RENCANA RENCANA REHABILITAS TK REHABILITAS TK A.

A. ALASAN DIADAKAN REHABILITASI TKALASAN DIADAKAN REHABILITASI TK

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... B. B. IDENTITAS TKIDENTITAS TK 1.

1. Nama Nama TK TK : : AL-FALAHAL-FALAH 2.

2. Alamat Alamat : : Kp. Kp. Cikaung Cikaung RT. RT. 01/05 01/05 Kelurahan Kelurahan KabayanKabayan Kecamatan Pandeglang

Kecamatan Pandeglang 3.

3. Telepon Telepon : : 081399144765/085217269757081399144765/085217269757 C.

C. PRASARANA DAN SARANA YANG PRASARANA DAN SARANA YANG DIREHABILITASIDIREHABILITASI No.

No. Prasarana dan Sarana Yag direhabPrasarana dan Sarana Yag direhab MetodeMetode pemenuhan pemenuhan Nama

Nama Ukuran Ukuran JUmlahJUmlah

1

1 Ruang Ruang Kelas Kelas 8X8 8X8 m2 m2 1 1 Lokal Lokal Pemerintah Pemerintah PusatPusat 2

2 Ruang Ruang Guru Guru 4X6 4X6 m2 m2 1 1 LokalLokal 3

3 KM/WC KM/WC 2X2 2X2 m2 m2 2 2 LokalLokal

Kecamatan Kecamatan ... ... ... NIP. ... NIP. ... Pandeglang, Pandeglang, ... 2012... 2012 Kepala Sekolah Kepala Sekolah ... ... NIP. ... NIP. ...

(7)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN SES

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN SESUAIUAI

PROPOSAL, MENYUSUN DAN

PROPOSAL, MENYUSUN DAN MENGIRIM LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAMENGIRIM LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN\ N\ Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

Nama : : _____________________________________________ _____________________________________________ Jabatan

Jabatan : : Kepala Kepala TK.____________________________________ TK.____________________________________ Alamat TK : Alamat TK : Jalan Jalan : : ____________________________ ____________________________ Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan : : ____________________________ ____________________________ Kecamatan Kecamatan : : ____________________________ ____________________________ Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota : : ____________________________ ____________________________ Provinsi Provinsi : : ____________________________ ____________________________ Kode

Kode Pos Pos : : ____________________________ ____________________________ Telepon/HP

Telepon/HP : : ____________________________ ____________________________ (yang dapat dihubungi)

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan pekerjaan bantuan rehabilitasi TK Tahun Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan pekerjaan bantuan rehabilitasi TK Tahun 2012 sejumlah Rp. ... (...Juta Rupiah) sesuai dengan proposal, 2012 sejumlah Rp. ... (...Juta Rupiah) sesuai dengan proposal, menyusun dan mengirim laporan pelaksanaan penggunaan bantuan kepada Direktorat menyusun dan mengirim laporan pelaksanaan penggunaan bantuan kepada Direktorat Pembinaan PAUD.

Pembinaan PAUD.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang,

Pandeglang, Maret Maret 20122012 Komite

Komite TK TK Kepala Kepala TK,TK,

Meterai Meterai Rp. 6.000,00 Rp. 6.000,00 _______ ________________________ ___ ______________________________ ____ NIP. NIP.

(8)

KEPUTUSAN KEPALA TK

Nomor.

Nomor. ...

...

TENTANG

PENETAPAN TIM PELAKSANA

BANTUAN REHABILITASI GEDUNG PAUD

TAHUN 2012

Menimbang :

a. Bahwa dalam rangka meningkatkan akses dan mutu TK dipandang perlu

dilakukan Rehabilitasi Gedung TK;

b. Bahwa Pelaksanaan Bantuan Rehabilitasi Gedung TK dilaksanakan secara

swakelola oleh Panitia Pelaksana Rehabilitasi Gedung TK Tahun 2012;

c.

c. Guna

Guna mendukung pelaksanaan

mendukung pelaksanaan Rehabilitasi Gedung TK

Rehabilitasi Gedung TK makadipandang perlu

makadipandang perlu

dibentuk Tim Pelaksana Bantuan RehabilitasiGedung TK.

Mengingat :

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentangSistem

Pendidikan Nasional;

b.

b. Peraturan Menteri Pendidikan

Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 58

Nasional Nomor 58 Tahun 2009 tentang

Tahun 2009 tentang standar

standar

Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD);

c.

c. Petunjuk Teknis

Petunjuk Teknis Penyaluran Dana

Penyaluran Dana Bantuan Rehabilitasi GedungPAUD

Bantuan Rehabilitasi GedungPAUD Tahun

Tahun

2012

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama

:

: Mengangkat

Mengangkat yang

yang namanya

namanya tercantum

tercantum dalam

dalam kolom

kolom dua

dua dengan

dengan unsur

unsur

dalam kolom tiga dan jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini

sebagai Panitia Pelaksana Bantuan Rehabilitasi Gedung TK Tahun 2012;

Kedua

:

: Tugas

Tugas Panitia

Panitia Pelaksana

Pelaksana Bantuan

Bantuan Rehabilitasi

Rehabilitasi Gedung

Gedung TK

TK Tahun2012

Tahun2012

adalah memilih dan menetapkan, memberi pengarahankepada pelaksana

Rehabilitasi TK/perencana/pengawas,menggalang dana dan partisipasi

masyarakat serta membuatlaporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan.

Ketua adalah yangmenandatangani surat perjanjian pemberian bantuan;

Ketiga

:

: Keputusan

Keputusan ini

ini mulai

mulai berlaku

berlaku sejak

sejak tanggal

tanggal ditetapkan

ditetapkan dan

dan berakhirsetelah

berakhirsetelah

seluruh kegiatan pelaksanaan Rehabilitasi Gedung TK selesai;

Keempat

:

: Apabila

Apabila dikemudian

dikemudian hari

hari terdapat

terdapat kekeliruan

kekeliruan dalam

dalam keputusan

keputusan inimaka

inimaka

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pandeglang

Pada

Pada tanggal

tanggal :

:

Maret

Maret 2012

2012

Ketua Lembaga PAUD,

OCAH CHOPSAH

(9)

RENCANA DAFTAR NAMA PANITIA PELAKSANA REHABILITASI

TK

TK ...

...

No,

NAMA

ALAMAT

JABATAN

UNSUR DARI

Ketua

Kepala Sekolah

Wakil Ketua

Wakil Ketua Komite Sekolah

Komite Sekolah

Bendahara

Guru/Staf Sekolah

Wakil

Bendahara

... ...

Anggota

...

Ditetapkan di : Pandeglang

Pada

Pada tanggal

tanggal :

:

Maret

Maret 2012

2012

Ketua Lembaga PAUD,

OCAH CHOPSAH

(10)

Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Sejenis dan Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Sejenis dan

Bantuan Lain yang Bersumber dari APBN dan APBD Bantuan Lain yang Bersumber dari APBN dan APBD Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :_____________________________

Jabatan

Jabatan : : Kepala Kepala TK TK ______________________________________ Alamat

Alamat TK TK : : Jalan Jalan : : ______________________________________________ Desa/Kelurahan

Desa/Kelurahan : : ________________________________________________________ Kecamatan

Kecamatan : : ____________________________________________________ Kode

Kode Pos Pos : : ________________________________________________ Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota : : __________________________________________________ Provinsi Provinsi : : ________________________________________________________ Telepon/Hp Telepon/Hp : : __________________________________________________________ (yang dapat dihubungi)

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak sedang menerima bantuan sejenis danbantuan lain Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak sedang menerima bantuan sejenis danbantuan lain yang bersumber dari APBN danAPBD.

yang bersumber dari APBN danAPBD.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Pandeglang,

Pandeglang, Maret Maret 20122012 Kepala TK,

Kepala TK,

_________________ _________________

(11)

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Pekerjaan

:

: Bantuan

Bantuan Rehabilitasi

Rehabilitasi TK

TK Tahun

Tahun 2011

2011

Kecamatan

: : ………

Kabupaten/Kota

: : ………

No.

Item

Item Pekerjaan

Pekerjaan

Vol

Set

Harga

Harga Satuan

Satuan

(Rp)

Jumlah Harga

(Rp)

1

2

3

5

6

6 3x5

3x5

I I

BANGUNAN

BANGUNAN UTAMA

UTAMA

PEKERJAAN PERSIAPAN

11

22 IIII

PEKERJAAN GALIAN DANPEKERJAAN GALIAN DAN URUGAN TANAH

URUGAN TANAH

11

22 III

III

PONDASI PONDASI DANPONDASI PONDASI DAN BETON

BETON

11

Pasangan Pondasi BatuPasangan Pondasi Batu Kosong

Kosong

22

Pasangan Pondasi Batu KallPasangan Pondasi Batu Kall Camp. 1: 5

Camp. 1: 5

IV

PEKERJAAN DINDINGPEKERJAAN DINDING

11

Pas. Batu Bata tebal 112Pas. Batu Bata tebal 112 Bata 1PC:3Kp:10Ps Bata 1PC:3Kp:10Ps

22 Jumlah

Jumlah

Pandeglang,

Pandeglang, Maret Maret 20122012 Mengetahui,

Mengetahui, Komite

Komite TK TK Kepala Kepala TKTK

_______